李燕，王小英*，彭彩麗

(1.甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省肛腸疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，甘肅 蘭州 730000)

1 加速康復(fù)外科的發(fā)展背景

加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種基于循證的多模式圍手術(shù)期方案，側(cè)重于減壓和促進(jìn)功能的恢復(fù)[1]。ERAS已被證明可以降低術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)效益[2,3]。它從根本上將外科病房的傳統(tǒng)患者護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谧C據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式。受丹麥外科教授Henrik Kehlet啟發(fā)，ERAS方案對(duì)傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理提出了質(zhì)疑，主要包括：延長(zhǎng)禁食時(shí)間、限制早期活動(dòng)、機(jī)械腸道準(zhǔn)備、常規(guī)引流管使用、術(shù)后緩慢恢復(fù)正常進(jìn)食等方面[4]。Kehlet的理論是，避免圍手術(shù)期通過(guò)減少代謝應(yīng)激、體液負(fù)荷和身體血腦屏障上的胰島素抵抗來(lái)縮短住院時(shí)間。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明ERAS在結(jié)直腸、胃、胰、食道等學(xué)科以及非胃腸道專(zhuān)業(yè)都是有益的[5-8]。該護(hù)理的重點(diǎn)是術(shù)前咨詢(xún)、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)、規(guī)范無(wú)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛、最大限度地減少電解質(zhì)和液體不平衡、采用最微創(chuàng)的方法、促進(jìn)早期下床和飲食等方面[9]。

2 加速康復(fù)外科在結(jié)直腸外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

ERAS在結(jié)腸直腸手術(shù)中的應(yīng)用最為廣泛。一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究比較了四組接受開(kāi)放/腹腔鏡手術(shù)，其中有/沒(méi)有實(shí)施ERAS的患者[10]。研究表明，ERAS和腹腔鏡聯(lián)合使用可以顯著的改善患者術(shù)后恢復(fù)。接下來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和隨后的幾項(xiàng)薈萃分析明確顯示，ERAS的引入使結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率降低了40-50%。此外，已有研究表明，ERAS與腹腔鏡相結(jié)合有助于消除一些公認(rèn)的導(dǎo)致長(zhǎng)期腸梗阻和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[11-12]。2015年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，ERAS治療與術(shù)后住院時(shí)間短，住院支出少，患者痛苦少和生活質(zhì)量提高有明顯相關(guān)性[13]。隨后2018年的一項(xiàng)薈萃分析同樣顯示ERAS縮短了首次排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后生活質(zhì)量水平和住院費(fèi)用[14]。因此，ERAS方案在結(jié)直腸手術(shù)中的地位已經(jīng)被確定為最好的護(hù)理，未來(lái)的試驗(yàn)不太可能改變這一點(diǎn)。加速康復(fù)外科在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用主要集中在以下幾個(gè)方面。

2.1 術(shù)前病人教育

ERAS途徑成功的關(guān)鍵在于對(duì)患者進(jìn)行多層次積極的教育。外科醫(yī)生在患者首次就診時(shí)就應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行討論，重點(diǎn)是手術(shù)以及術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)。該討論設(shè)定了對(duì)患者護(hù)理的期望，并希望實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)和出院的共同目標(biāo)。所有患者在首次就診時(shí)均接受?chē)中g(shù)期護(hù)理指導(dǎo)，詳細(xì)介紹術(shù)前和術(shù)后護(hù)理的所有組成部分，以及術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵目標(biāo)，包括營(yíng)養(yǎng)支持、腸道準(zhǔn)備和感染控制等。完成住院手續(xù)后，為患者提供專(zhuān)門(mén)的教育護(hù)士，教育護(hù)士的作用是在圍手術(shù)期為病人提供咨詢(xún)，回答所有問(wèn)題并減輕焦慮[15-16]。

2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及腸道準(zhǔn)備

指導(dǎo)患者在術(shù)前2天進(jìn)食富含碳水化合物的膳食，以確?；颊哌M(jìn)入最佳合成代謝狀態(tài)的圍手術(shù)期，這對(duì)于傷口愈合和恢復(fù)術(shù)前功能狀態(tài)而言是有益的。此外，為患者提供適用于結(jié)直腸手術(shù)機(jī)械腸道準(zhǔn)備和口服抗生素制品的說(shuō)明，并鼓勵(lì)患者在進(jìn)行術(shù)前機(jī)械灌腸和抗生素清腸準(zhǔn)備時(shí)保持充足的水分。有研究表明與接受常規(guī)術(shù)前禁食方案的患者相比，接受結(jié)直腸手術(shù)的患者術(shù)前碳水化合物飲食可顯著減少術(shù)后住院時(shí)間。另外，術(shù)前富含碳水化合物的飲食已被證明可以減少術(shù)前的口渴、饑餓和焦慮，以及術(shù)后的胰島素抵抗[17]。

2.3 液體管理

在加速康復(fù)外科護(hù)理模式中，應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期液體進(jìn)行明智的管理，因?yàn)橐炎C明大量使用液體會(huì)延遲正常胃腸功能的恢復(fù)，并可能增加術(shù)后并發(fā)癥[18]。研究表明，目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和高?；颊咝g(shù)后病死率、減少高危患者心血管并發(fā)癥和心律失常的發(fā)生率[19-20]。但不同研究所采用的標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，目前也沒(méi)有公認(rèn)的最好標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中仍需個(gè)體化處理。

2.4 疼痛管理

疼痛控制是結(jié)直腸外科手術(shù)后增強(qiáng)恢復(fù)的重要組成部分。盡管阿片類(lèi)藥物仍然是術(shù)后疼痛的主要療法，但阿片類(lèi)藥物具有不良反應(yīng)，包括延遲術(shù)后通氣時(shí)間，呼吸抑制和術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥。多種非阿片類(lèi)藥物的全身藥物療法以及區(qū)域性和神經(jīng)阻滯技術(shù)已被證明在減少阿片類(lèi)藥物使用的同時(shí)改善疼痛控制。作為加速康復(fù)外科護(hù)理的一部分，多模式和先發(fā)性鎮(zhèn)痛可促進(jìn)早期活動(dòng)和腸功能的早期恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21]。

2.5 引流管管理

在加速康復(fù)外科護(hù)理模式中，應(yīng)避免常規(guī)使用腹腔內(nèi)引流管和鼻胃管。隨機(jī)試驗(yàn)表明，在術(shù)后不接受鼻胃管的患者，其惡心、嘔吐、胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間與常規(guī)護(hù)理患者住院時(shí)間沒(méi)有差異[22]。同樣，有證據(jù)表明，腹腔內(nèi)引流不會(huì)改善術(shù)后結(jié)果，并與引流相關(guān)的并發(fā)癥有關(guān)，因此應(yīng)盡量避免；如果在手術(shù)中使用導(dǎo)尿管，應(yīng)在術(shù)后排尿功能恢復(fù)后盡早拔除[23]。

2.6 早期活動(dòng)

在ERAS護(hù)理模式中，應(yīng)大力鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，指導(dǎo)所有接受腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)的患者盡早在病床和椅子間走動(dòng)。對(duì)于進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)切除的患者，術(shù)后第二天可允許患者坐在柔軟的枕頭或護(hù)墊上。功能恢復(fù)良好后，鼓勵(lì)患者每天至少在走廊上走動(dòng)3次。早期活動(dòng)的好處是多方面的增強(qiáng)肌肉力量，減少肺部感染并發(fā)癥和更早恢復(fù)腸道功能[24]。

2.7 早期恢復(fù)飲食

患者一旦清醒并且能夠安全飲水，允許在術(shù)后麻醉恢復(fù)后飲用少量液體。如果患者的臨床狀況正在改善，則在飲用液體的基礎(chǔ)上可進(jìn)行流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至正常飲食。如果出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹等不適癥狀，則暫停流質(zhì)飲食，嚴(yán)重者使用藥物控制直至癥狀消失。研究表明，早期飲食可以改善胃腸功能，并能縮短通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間，而不會(huì)增加鼻胃管的置入或吻合口瘺等相關(guān)并發(fā)癥[25]。

2.8 出院標(biāo)準(zhǔn)

患者在出院前必須符合一套制定的標(biāo)準(zhǔn)。首先，病人必須能夠進(jìn)行滿足營(yíng)養(yǎng)需要的正常飲食。其次，術(shù)后疼痛必須在住院期間通過(guò)多模式止痛方案得到很好的控制。具體的出院標(biāo)準(zhǔn)往往是根據(jù)病人的個(gè)體特點(diǎn)和手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性來(lái)制定的。然而，所有患者都必須符合上述兩個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)[24]。

3 在結(jié)直腸外科中實(shí)施ERAS的困難

雖然大量的證據(jù)證明了ERAS方案的成功率，其顯示縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低了住院時(shí)間且提高了患者的滿意度。然而，ERAS對(duì)傳統(tǒng)外科學(xué)說(shuō)的挑戰(zhàn)導(dǎo)致了其實(shí)施的較為緩慢[26]。團(tuán)隊(duì)中的每個(gè)成員都必須克服阻力，并接受加速康復(fù)外科護(hù)理模式培訓(xùn)，遵守其標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的[27]。一項(xiàng)單中心研究證明，ERAS方案實(shí)施率增加50%～90%，并發(fā)癥發(fā)生率減少20%，住院時(shí)間減少4天。同樣，另一項(xiàng)單中心研究表明，減少住院時(shí)間至少需要80%的患者順應(yīng)率，而這個(gè)順應(yīng)率大約需要6個(gè)月，需治療30例患者才能成功達(dá)到[28]。2015年，ERAS依從性研究小組在一項(xiàng)針對(duì)1500名結(jié)直腸癌患者的大規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)，ERAS依從性的提高與并發(fā)癥的減少相關(guān)[29]。這一趨勢(shì)后來(lái)被兩項(xiàng)對(duì)接受腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)患者的觀察研究證實(shí)。第一項(xiàng)研究表明，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間的減少與ERAS的依從程度相關(guān)；與患者特定的共性或腫瘤的分期沒(méi)有相關(guān)性。第二項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了這一趨勢(shì)的有效性，該研究顯示，隨著順應(yīng)性的增加，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度也有所降低[30-31]。在一項(xiàng)研究中，對(duì)ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的所有成員(從護(hù)士到外科醫(yī)生)進(jìn)行了采訪，以更好地了解ERAS的障礙和推動(dòng)因素。當(dāng)被問(wèn)及成功實(shí)施ERAS的最大障礙是什么時(shí)，一些機(jī)構(gòu)回應(yīng)了障礙，例如缺少護(hù)理人員和財(cái)政資源支持等；另一個(gè)小組歸咎于團(tuán)隊(duì)內(nèi)部缺乏溝通和協(xié)作[26]。盡管如此，在圍手術(shù)期護(hù)理中使用ERAS機(jī)構(gòu)的報(bào)告仍然是樂(lè)觀的，達(dá)標(biāo)率通常為60%以上，并且部分可以高達(dá)90%以上[32-33]。即使在依從性較低(＜70%)的人群中，實(shí)施所有ERAS項(xiàng)目也是有益的，并可以改善短期結(jié)果[31]。它清楚地表明，改變外科教條很難想象，因此，需要新的實(shí)施策略以增加這種方法的普及和利用。

4 總結(jié)

越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)基于ERAS原則實(shí)施結(jié)直腸外科圍手術(shù)期護(hù)理途徑，這種方法安全、可行并且與改善結(jié)局相關(guān)。ERAS減少了腸梗阻等并發(fā)癥，在大多數(shù)外科學(xué)科中帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)利益。然而，長(zhǎng)期維持對(duì)ERAS的高度依從性以及將ERAS引入急診手術(shù)仍然存在挑戰(zhàn)。為接受結(jié)直腸切除術(shù)的患者制定增強(qiáng)的恢復(fù)方案需要手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全面投入和合作。重要的是，該方案應(yīng)遵循患者術(shù)前護(hù)理，圍手術(shù)期和術(shù)后階段的詳細(xì)路徑，并且護(hù)理的各個(gè)方面應(yīng)保持一致以?xún)?yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)、體液狀態(tài)、胃腸功能和疼痛控制等。其優(yōu)勢(shì)及推廣還需多中心、大樣本的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。