對(duì)臨床專業(yè)研究生開展敘事醫(yī)學(xué)教育的思考

穆小偉，雷建靈

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010030)

0 引言

2001年敘事醫(yī)學(xué)(Narrative medicine)的概念被美國哥倫比亞大學(xué)的內(nèi)科醫(yī)生、文學(xué)學(xué)者麗塔·卡倫(R.Charon)在《敘事醫(yī)學(xué)：形式、功能和倫理》一文中首次提出。此后敘事醫(yī)學(xué)便加入到了西方國家的醫(yī)學(xué)教育中，并形成了完整的敘事醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和學(xué)科體系。在2009年，最具代表性的哥倫比亞大學(xué)最先擁有敘事醫(yī)學(xué)科學(xué)碩士學(xué)位。而經(jīng)過近20年的實(shí)踐研究，敘事醫(yī)學(xué)在西方國家被廣泛接受，并由于其獨(dú)特的作用，逐漸加入到醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中來，并證明了敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的有效性。而我國對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)概念的引進(jìn)雖然也有十余年，但對(duì)于將敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)用到教學(xué)中，尤其是臨床專業(yè)研究生的培養(yǎng)中加入敘事醫(yī)學(xué)還很少，所以為了提升臨床研究生醫(yī)患溝通的能力，敘事醫(yī)學(xué)逐漸引起醫(yī)學(xué)界的重視[1]。

1 敘事醫(yī)學(xué)教育的國內(nèi)外現(xiàn)狀

1.1 國外敘事醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

當(dāng)敘事醫(yī)學(xué)概念被提出后，2009年敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目及課程在哥倫比亞大學(xué)被開展，同時(shí)也開始招收敘事醫(yī)學(xué)理學(xué)碩士。后續(xù)倫敦國王學(xué)院也開始建立敘事醫(yī)學(xué)的碩士學(xué)位。并且，2011年加拿大西部大學(xué)還將敘事醫(yī)學(xué)納入了本科生、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中[2]，敘事醫(yī)學(xué)漸漸地融入到醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)中。

2009年美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)調(diào)查了總計(jì)125 所醫(yī)學(xué)院校，其中有 106所開設(shè)了人文醫(yī)學(xué)課程，并且有59所學(xué)校將敘事醫(yī)學(xué)作為必修課?？梢姡瑪⑹箩t(yī)學(xué)在國外醫(yī)學(xué)教育中已經(jīng)被廣泛推廣?，F(xiàn)如今，全世界已有非常多的醫(yī)學(xué)院校將敘事醫(yī)學(xué)正式列入教學(xué)大綱，如美國梅奧醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)教育加入到解剖課程中，讓學(xué)生將課堂體驗(yàn)通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演[3]。同時(shí)也有很多研究者已經(jīng)證明，敘事醫(yī)學(xué)的使用對(duì)學(xué)生的自我反思性思維、醫(yī)患溝通、移情能力和敘事醫(yī)學(xué)寫作技能都有積極的影響[4]。所以，敘事醫(yī)學(xué)的理論不僅在國外得到很好地發(fā)展，其臨床實(shí)踐也在國外有很好的應(yīng)用，并且有很好地成效。

1.2 國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

我國的敘事醫(yī)學(xué)概念引入雖然已有數(shù)十年，但仍處于探索階段。何立蕓等[5]對(duì)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部160名學(xué)生的調(diào)查中，完全沒聽過敘事醫(yī)學(xué)的占73.8%，聽說過但不了解具體內(nèi)容的占20.0% ；而鄭邦進(jìn)等[6]2016年在對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的調(diào)查顯示，90%的學(xué)生表示從未接觸過敘事醫(yī)學(xué)。最重要的是，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)課程大多以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)課程等為主，而敘事醫(yī)學(xué)類課程并沒有得到重視。相比美國和德國的醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)人文類課程占總學(xué)時(shí)的20%-25%[7]，在我國醫(yī)學(xué)院校的人文社會(huì)科學(xué)課程僅占總學(xué)時(shí)的8%左右。

雖然我國醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的敘事醫(yī)學(xué)課程很少，但一些院校已經(jīng)開展了相關(guān)課程，并取得了良好的效果。特別是在護(hù)生和護(hù)士的繼續(xù)教育中，此外，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)已被應(yīng)用到低年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生的早期臨床實(shí)踐課程中，結(jié)果表明學(xué)生的移情和溝通能力得到了有效提高[8]。然而，很少有關(guān)于臨床醫(yī)生的實(shí)證研究。研究人員發(fā)現(xiàn)，在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兩個(gè)月的敘事醫(yī)學(xué)教育后，他們的移情水平被顯著提高，且這種影響并沒有性別差異，而且此效果可以維持一年半[9]。因此，盡管敘事醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)教育和臨床應(yīng)用中的作用已經(jīng)得到了相關(guān)實(shí)證研究的初步證實(shí)，但在醫(yī)學(xué)院校中將其作為一門獨(dú)立的課程開設(shè)還是非常少見的。

2 敘事醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)方法

敘事醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)長期的過程，Milots等[10]總結(jié)了國外敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)綜述后認(rèn)為大多數(shù)運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育工具的項(xiàng)目都包含有以下環(huán)節(jié) ： 首先，細(xì)讀特定的文學(xué)或藝術(shù)作品；然后，通過平行病歷寫作等方式進(jìn)行個(gè)人反思；最后，與其他學(xué)員分享交流。而對(duì)于我國臨床研究生的培養(yǎng)中加入敘事醫(yī)學(xué)，主要可采取以下授課形勢(shì)：(1)以小組為單位，了解敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)概念，熟悉理論知識(shí)，為臨床醫(yī)患溝通打下基礎(chǔ)；(2)觀看經(jīng)典電影，閱讀敘事故事，組織學(xué)生討論，從中體會(huì)患者的病痛，建立關(guān)愛；(3)開展反思性寫作，通過平時(shí)臨床病例的書寫，問診等進(jìn)行反思性寫作，培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力；(4)平行病歷的書寫，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生采用非專業(yè)性語言描述患者的疾苦，并理解其苦難，從而有助于提升臨床研究生的共情能力，增強(qiáng)其職業(yè)精神；(5)鼓勵(lì)臨床研究生積極參與社會(huì)實(shí)踐，再扎實(shí)的理論如果沒有實(shí)踐也是紙上談兵，所以社會(huì)實(shí)踐對(duì)于成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生來說至關(guān)重重要[11]。

此外，我們還應(yīng)該重視對(duì)教師的培訓(xùn)。像滿強(qiáng)[12]這樣的學(xué)者調(diào)查了309名臨床導(dǎo)師。結(jié)果顯示，在調(diào)查前，只有24%的博士生導(dǎo)師和16%的碩士生導(dǎo)師聽過敘事醫(yī)學(xué)；84%的受訪者表示，他們從未教過學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)。因此，要將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床研究生溝通能力的培養(yǎng)，首先要重視臨床導(dǎo)師的建設(shè)和培養(yǎng)。臨床導(dǎo)師應(yīng)不斷提高疾病敘事閱讀能力，通過閱讀獲得敘事判斷和移情。

3 敘事醫(yī)學(xué)對(duì)臨床研究生培養(yǎng)的意義

敘事醫(yī)學(xué)是一種具有敘事能力的醫(yī)學(xué)，它改善了許多醫(yī)生和他們的患者的福祉，并加強(qiáng)了他們之間的聯(lián)系[13]。因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)利用文學(xué)的獨(dú)特能力來增強(qiáng)臨床能力，增強(qiáng)道德想象力和促進(jìn)人際理解[14]。研究表明，當(dāng)醫(yī)生記錄患者的痛苦，關(guān)注患者的情感變化時(shí)，患者的生理參數(shù)會(huì)發(fā)生很大變化(如哮喘患者的肺功能改善或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動(dòng)性下降)，反之如果沒有充分聽取患者的敘述，診斷和治療錯(cuò)誤的可能性可能會(huì)增加[15]，這表明，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于患者疾病恢復(fù)及臨床醫(yī)生的診療有很大的積極意義。

對(duì)于腫瘤病人，在剛確診時(shí)很難接受殘酷的事實(shí)，對(duì)于積極治療也很難配合，而作為臨床醫(yī)生，該如何向病人解釋，如何溝通，才能使其很好的配合治療，考驗(yàn)的正是醫(yī)生的敘事能力[16]。具備敘事能力的醫(yī)生也會(huì)使患者擺脫恐懼，積極面對(duì)疾病，接受治療。同時(shí)，醫(yī)生的醫(yī)療能力和溝通技巧對(duì)于避免診斷過程中的延誤、提供適當(dāng)?shù)淖稍円约芭c患者建立關(guān)懷關(guān)系都是至關(guān)重要的[17]。因此，敘事醫(yī)學(xué)不僅將人文與醫(yī)學(xué)完美結(jié)合，而且培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生從不同角度關(guān)心、傾聽和講述疾病的能力[11]，這種能力可以幫助臨床研究生真正進(jìn)入患者的世界，產(chǎn)生信任和關(guān)心等積極的情感，有利于雙方的交流。

有研究表明，在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，同理心會(huì)減少。然而，教育干預(yù)可能會(huì)提高醫(yī)學(xué)生的同理心[18]。對(duì)此，學(xué)者證明，經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)后，同理心的確得到改善[19-20]，所以敘事醫(yī)學(xué)也可以提升學(xué)生的同理心，繼而提高其醫(yī)患溝通能力。

總之，敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)患溝通的橋梁，可以很好地緩和醫(yī)患關(guān)系，并且提升醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力，將其運(yùn)用到臨床研究生的培養(yǎng)中，必定會(huì)帶來很好的成效。