孫霽雯，袁思瑤，沈南平，陸 紅，何夢雪

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海200127

標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語（standard nursing terminologies，SNT）具有精準(zhǔn)的概念和代碼，且其基本框架結(jié)構(gòu)可使原始信息數(shù)據(jù)保持一致，是解決語義互操作性、知識表達一致性以及信息交換的有效手段[1]，亦是構(gòu)建護理決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)[2]。采用標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語記錄臨床護理過程是實現(xiàn)護理價值數(shù)據(jù)化的過程。隨著標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語不斷更迭，新術(shù)語不斷涌現(xiàn)，并用于描述新現(xiàn)象。新術(shù)語被提出后必須經(jīng)過內(nèi)容效度驗證[3]以提升其在臨床應(yīng)用的可用性。在測量學(xué)中，內(nèi)容效度被定義為測試項目對所要測試內(nèi)容范圍的代表性程度[4]。由于最早的標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語，如北美的護理診斷協(xié)會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）的護理診斷名稱和定義特征（癥狀或體征）[5]是基于文獻、書籍等提出的，其內(nèi)容有效性并沒有足夠證據(jù)（包括源于專家或臨床的證據(jù)）予以證實，故Fehring 提出了Fehring 法用于驗證標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語的內(nèi)容效度[6]。如今，F(xiàn)ehring 法已成為標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語中被廣泛應(yīng)用的內(nèi)容效度驗證方法[7]。標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語中護理診斷的內(nèi)容效度是指某特定護理診斷的定義特征是否確實發(fā)生，并能充分代表臨床實踐中所經(jīng)歷的這種情況[8]。其后標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語內(nèi)容效度驗證又進 一 步 被 推 廣 至 護 理 措 施[9‐10]、護 理 結(jié) 局[11‐12]。本 研 究從方法學(xué)角度對Fehring 法的實施步驟及應(yīng)用情況進行描述，以期規(guī)范研究方法，并指導(dǎo)后續(xù)研究的開展。

1 Fehring 法的適用范圍

Fehring 法僅在NANDA、護理措施分類（nursing interventions classification，NIC）、護理結(jié)局分類（nursing outcomes classification，NOC）的NNN 術(shù)語體系中被廣泛應(yīng)用，且其主要作用為：①驗證某標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語中所包含的元素；②驗證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語。一方面，可能是由于NNN 術(shù)語體系本身均有二級條目，即護理診斷的下級元素為定義特征，護理措施的下級元素為護理活動，護理結(jié)局的下級元素為指標(biāo)。而其他術(shù)語無更具體的下級元素。另一方面，NNN 術(shù)語體系內(nèi)部存在鏈接，即某一護理診斷會對應(yīng)若干護理措施和若干護理結(jié)局。研究者在篩選特定?？祁I(lǐng)域或特定研究問題時，只需從已有鏈接中挑選若干護理診斷，并將其各鏈接作為條目池進一步驗證即可，操作較為方便。而其他術(shù)語在提出時并未建立相應(yīng)鏈接作為參考，故在驗證時需要在原始條目池中篩選，前期準(zhǔn)備工作耗費時間較多。Fehring 法分為專家驗證和臨床驗證2 種方法，專家驗證可融入Delphi 法以增加共識的一致性，但其可能花費大量時間并降低響應(yīng)速度。無論采用哪種方法，核心均有2 個層次，即確定所屬元素個數(shù)；確定各元素的主要和次要排序，以便更好地輔佐臨床護理決策。例如，在護理診斷中的定義特征即癥狀和體征，其中，主要的定義特征是一定存在的單個或多個癥狀和體征；次要定義特征是可能存在的癥狀和體征[13]。正是由于護理診斷多為一系列癥狀和體征所形成的特定聚類，這些聚類會形成獨特性線索（cue），因此才能更好地區(qū)分各診斷[8]。研究發(fā)現(xiàn)，與護理新手相比，護理專家能使用更少的線索得到正確的護理診斷[14]，即使用主要的定義特征判斷護理診斷。在NNN 的術(shù)語體系中，2 種適用范圍均采用主要的和次要的排序。而其他術(shù)語，如臨床照顧分類系統(tǒng)（clinical care classification system，CCC）[15]、國 際 護 理 實 踐 分 類（international classification for nursing practice，ICNP）[16]、圍術(shù)期護理數(shù)據(jù)集（perioperative nursing data set，PNDS）[17]等僅采用Delphi 法專家咨詢，其可確定所屬元素個數(shù)，但并未給定優(yōu)先順序排序，故在臨床護理決策輔助時不能很好地展現(xiàn)護理決策中存在優(yōu)先順序的特性。建議其他術(shù)語在驗證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語時考慮采用Fehring 法以得到更多信息量。

1.1 用于驗證某標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語中所包含的元素

Fehring 法可用于驗證某標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語所包含的各項元素，如驗證某護理診斷中的各項定義特征（defining characteristics）、某護理措施中的各項護理活動（activities）、某護理結(jié)局中的各項指標(biāo)（indicators）。其中，在驗證某護理診斷中的各項定義特征方面，Rueda Diaz 等[18]驗證了“照顧者角色壓力”護理診斷的35 條定義特征，包括主要特征22 條和次要特征13 條；在驗證某護理措施中的各項護理活動方面，Lopes Jde等[11]針對“體液過多”護理診斷病人驗證了“體液管理”“體液監(jiān)測”“高血容量管理”等護理措施中的80 條護理活動，包括主要護理活動50 條和次要護理活動30條；在驗證某護理結(jié)局中的各項指標(biāo)方面，De Fátima等[19]驗證了“急性疼痛”護理診斷的7 個對應(yīng)護理結(jié)局（“疼痛水平”“生命體征”“疼痛控制”“舒適水平”“癥狀水平”“焦慮水平”“壓力水平”）中的103 條指標(biāo)，包括主要指標(biāo)27 條和次要指標(biāo)76 條。

1.2 用于驗證某專科領(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語 Fehring 法可用于驗證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語，包括護理診斷、護理措施、護理結(jié)局。如秦苗苗[20]在踝關(guān)節(jié)疼痛護理中確立了4 條護理診斷、6 條護理措施、6 條護理結(jié)局；De Souza Teixeira 等[9]在糖尿病病人中驗證了針對“皮膚完整性受損”護理診斷的11 條護理措施（8 條主要的護理措施、3 條次要的護理措施）、針對“知識缺乏”的12 條護理措施（9 條主要的護理措施、3 條次要的護理措施）、針對“治療方案管理無效”的20 條護理措施（17 條主要的護理措施、3 條次要的護理措施）；Seganfredo 等[21]針對外科和重癥病人中最常見的“有感染的風(fēng)險”護理診斷驗證了19 條護理結(jié)局（8 條主要的結(jié)局、11 條次要的結(jié)局），針對“沐浴/衛(wèi)生自理缺陷”護理診斷驗證了27 條護理結(jié)局（5 條主要的結(jié)局、22 條次要的結(jié)局）。

2 Fehring 法的類型

Fehring 法包括專家驗證和臨床驗證，專家驗證即診斷內(nèi)容驗證（diagnostic content validation，DCV），臨床驗證即臨床診斷驗證（clinical diagnostic validation，CDV）[7]。DCV 是獲取專家意見作為證據(jù)，而CDV 是獲取臨床效果作為證據(jù)，即采納基于真實世界的研究，是從臨床中獲取足夠證據(jù)用于證明現(xiàn)存的某特定護理診斷[7]。二者通常有一定的先后順序，一般先進行DCV，后采用CDV 以提高證據(jù)層級[6]。原始CDV 采用臨床觀察方法，由2 名臨床專家對具有某護理診斷的同一病人進行觀察并評分。最初專家是由醫(yī)師擔(dān)任，后來發(fā)展為通過專業(yè)培訓(xùn)的護士也可以擔(dān)任此工作。考慮到并非所有護理診斷都偏向行為或生理類，對于部分偏向認(rèn)知或情感反應(yīng)類的護理診斷，需傾聽病人的聲音，以便更好地進行驗證。故Fehring 對CDV 進行改良，可從病人主觀評價中直接獲得所需臨床信息，以適用認(rèn)知或情感類的護理診斷驗證。驗證者可以基于所需驗證的護理診斷的本質(zhì)屬性，確定選用CDV 或改良CDV。

2.1 DCV

2.1.1 DCV 條目池的確定 驗證某標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語中所包含的元素時，確定其條目池常采用文獻分析、內(nèi)容分析（content analysis）、概念分析（concept analysis）[6]、整合性文獻綜述（integrative literature review）等。Brukwitzki 等[22]在形成“清理呼吸道無效”護理診斷的各條定義特征時使用了文獻綜述。Shelley‐Rae 等[23]在形成“渴望”護理診斷的各條定義特征時采用了概念分析。

2.1.2 專家選擇

2.1.2.1 專家納入標(biāo)準(zhǔn) Fehring 提出的專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有碩士及以上學(xué)歷；②有護理實踐經(jīng)驗；③從事過相關(guān)研究；④發(fā)表過相關(guān)文章；⑤參加過相關(guān)會議，完成了相關(guān)課程[7]。Santos 等[24]采用賦值法優(yōu)化了專家納入標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)專家總分達5 分及以上：①護理學(xué)碩士（4 分）或護理學(xué)博士（6 分）；②有1 年以上臨床經(jīng)驗（1 分）或術(shù)語相關(guān)臨床經(jīng)驗（2 分）；③有相關(guān)的護理碩士學(xué)位論文（1 分）或博士論文（2 分）；④在期刊上發(fā)表過相關(guān)文章（2 分）。Gengo 等[10]進一步對Santos 等[24]的專家納入標(biāo)準(zhǔn)賦值標(biāo)準(zhǔn)進行改進，將臨床經(jīng)驗改為2 年，并將相關(guān)的專業(yè)進行了明確，提高了可操作性。采用專家納入標(biāo)準(zhǔn)賦值法計分進行專家篩選，可從權(quán)威程度、熟悉程度等方面確保專家質(zhì)量，以便得到更有效的結(jié)果。

2.1.2.2 專家來源和數(shù)量 專家的質(zhì)和量在一定程度上決定了驗證的效果及可推廣性。Fehring 建議從專業(yè)學(xué)術(shù)團體中的專家成員中篩選專家，通常需要25～50 人[7]，也有研究者指出當(dāng)專家人數(shù)在某領(lǐng)域達到200人時可獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果[25]。我國相關(guān)研究所納入的專家人數(shù)為14～30 人[3,20,26]，國外相關(guān)研究多在學(xué)術(shù)專家團體（如學(xué)會、協(xié)會或?qū)＜規(guī)欤┲泻Y選所需要的專家[9,27]，專家人數(shù)為15～202 人[18,28]，且很多研究的參與專家人數(shù)在50 人以上[27,29‐30]，其代表性較好，研究結(jié)果推廣性較強。我國可借鑒國外經(jīng)驗，從國內(nèi)學(xué)術(shù)專家團體中挑選專家，并擴大專家納入人數(shù)，保障專家質(zhì)和量，從而得到更具科學(xué)性的結(jié)果。

2.1.3 評分方法 專家對條目池中的各個條目進行評分，評分方法均采用Likert 5 級評分法。在護理診斷中，完全沒有特征或不能表示診斷計1 分，診斷的特征很少計2 分，有點特征計3 分，相當(dāng)大的特征計4 分，非常有特征計5 分[7]。在護理措施和護理結(jié)局中，不相關(guān)計1 分，幾乎不相關(guān)計2 分，相關(guān)計3 分，非常相關(guān)計4分，特別相關(guān)計5 分。

2.1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)評分計算每個元素（定義特征、護理活動、指標(biāo)等）的加權(quán)值。權(quán)重如下：1=0.00，2=0.25，3=0.50，4=0.75，5=1.00[7]?！爸饕摹痹貫榧訖?quán)值≥0.80,“次要的”元素為加權(quán)值＞0.50～＜0.80,刪除加權(quán)值≤0.50 的元素[7]。將各個元素的加權(quán)值總和除以元素總數(shù)，得出DCV 總分[7]。但實際研究中，部分學(xué)者為獲得更多的“主要的”元素，降低了“主要的”元素標(biāo)準(zhǔn)，如Zeleníková 等[31]將“主要的”元素改為加權(quán)值≥0.75；部分學(xué)者為獲得更少的元素，提高了“次要的”元素標(biāo)準(zhǔn)，如Fernández‐Donaire 等[32‐34]將“次要的”元素改為加權(quán)值＞0.60～＜0.80。為了研究結(jié)果間更具可比性，建議采用Fehring 法的原始判斷標(biāo)準(zhǔn)，若所獲得的元素數(shù)量過多，可適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 CDV

2.2.1 CDV 條目池的確定 CDV 條目源于已經(jīng)被驗證過的NNN 術(shù)語體系[7]，可適當(dāng)根據(jù)文獻增加相應(yīng)元素，但須經(jīng)過DCV 驗證。條目池各元素均需要有明確的操作性定義[7]，以方便后期實施。

2.2.2 被驗證對象的確定 被驗證對象（如病人是否有某護理診斷、需要采取某護理措施、可依據(jù)某護理結(jié)局評價）需要由研究者以外的專業(yè)護士進行預(yù)判斷[7]，確定需被驗證對象的正確性。最好采用針對性的測量工具進行驗證，如缺乏相應(yīng)測量工具，則需臨床護理專家（clinical nurse specialist）進行確認(rèn)[7]。Fadden 等[35]使用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表驗證了“焦慮”的護理診斷；Caldeira 等[36]使用Portu Guese 版本的精神健康問卷驗證了精神病病人的定義特征；Pehler[37]使用Qualtrics 研發(fā)的渴望量表驗證了“渴望”的護理診斷。隨著病人報告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcome,PRO)相關(guān)測量工具的不斷涌現(xiàn)，針對特殊人群的測量工具[如針對兒童普適性的兒童病人報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)(Pediatric PROMIS)[38]、針對某一類疾病的糖脂代謝病患者報告結(jié)局量表[39]]不斷成熟，為采用針對性的量表確認(rèn)被驗證對象提供了便捷。

2.2.3 驗證者的要求 臨床觀察法需要2 名來自臨床的專家作為驗證者對一定數(shù)量的被驗證對象（如被預(yù)判斷的病人）進行觀察，確定每條需被驗證的元素（如護理診斷中的各個定義特征）是否存在[7]；病人為中心法由研究者確定所需納入的病人，通常是某醫(yī)院或某科室的所有病人或部分病人[7]。已檢索獲得的文獻中報道的病人納入標(biāo)準(zhǔn)為18 歲及以上；沒有任何的并發(fā)癥；住院多天內(nèi)出現(xiàn)相對應(yīng)護理診斷的定義特征；愿意完成問卷[30,36,40‐48]。尚未檢索獲得將兒童作為驗證者的文獻報道，但隨著患兒報告結(jié)局測量信息系統(tǒng)的推廣，未來可納入兒童數(shù)據(jù)以增加驗證廣度。目前，對于驗證者的數(shù)量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮實際情況，如可獲及的病人數(shù)量等。在臨床觀察法中，相關(guān)文獻納入的護士數(shù)量通常為條目池的1～20 倍[40,43‐44,47‐48],而在病人為中心法中，相關(guān)文獻納入的病人數(shù)量通常為條目池的0.6～50.0 倍[30,36‐37,41‐42,46]。驗證者的數(shù)量和廣度會影響驗證效果，因此，建議參考測量學(xué)中條目數(shù)的5倍以上[49]制定驗證者數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，以確保研究樣本量充足且具有一定代表性。此外，建議在多個特定人群中進行驗證，包括不同文化背景、不同臨床條件和環(huán)境[36]，如有研究者分別在70 例乳腺癌初期病人[30]和170 例癌癥化療期病人[36]中驗證了“精神困擾”護理診斷，有利于保證不同臨床條件人群中驗證結(jié)果的穩(wěn)定性。

2.2.4 評分方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.4.1 臨床觀察法 臨床觀察法通過Fehring 中的公式計算每個元素（如定義特征）的一致性權(quán)重值[7]，該評分方法與Kappa 法的一致性得分不同，其不僅考慮了判定一致性的程度，也考慮了該元素發(fā)生的頻率。有研究者比較了Kappa 法和Fehring 中公式計算結(jié)果的一致性，發(fā)現(xiàn)對于發(fā)生率為0 的元素，Kappa 值無法輸出結(jié)果，但使用Fehring 中的公式可獲得“0”這一計算結(jié)果；而對于小概率發(fā)生的元素，Kappa 法一致性可能相對較高，但其計算結(jié)果相對較低[40]。除Fehring 中的公式外，臨床觀察法其余計算步驟和判斷標(biāo)準(zhǔn)同DCV。

2.2.4.2 病人為中心法 病人為中心法中的條目池需轉(zhuǎn)化為Likert 5 級的等級量表，其中1 分代表完全不符合，2 分代表稍微符合，3 分代表一般符合，4 分代表大部分符合，5 分代表非常符合[7]。其余計算方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)同DCV。Bartek 等[46]為了精煉納入元素數(shù)量，將“次要的”元素判斷標(biāo)準(zhǔn)提高為0.7～＜0.8。

3 小結(jié)

Fehring 法適用于驗證某標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語中所包含的元素、驗證某專科領(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語。目前，其僅在NANDA、NIC、NOC 術(shù)語驗證中被廣泛應(yīng)用，建議其他術(shù)語在驗證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項標(biāo)準(zhǔn)化護理術(shù)語時，考慮采用Fehring 法獲得“主要的”元素和“次要的”元素優(yōu)先順序，以便更好地輔助臨床護理決策。其次，在進行DCV 專家選擇時，可從我國學(xué)術(shù)專家團體中挑選專家，并擴大專家納入人數(shù)，從而保障專家的質(zhì)和量。為保證研究結(jié)果間的可比性，建議DCV 和CDV 均采用Fehring 法的原始判斷標(biāo)準(zhǔn)，若所獲得的元素數(shù)量過多，可適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。此外，CDV中確認(rèn)驗證對象時，可借助病人報告結(jié)局指標(biāo)，并考慮納入兒童；建議制定CDV 驗證者數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，推薦其數(shù)量至少為條目數(shù)的5 倍，以保證樣本量具有代表性。