心房顫動病人口服抗凝藥服藥依從性影響因素及干預研究進展

宋 婷 1，忻 笑 2，李賢華

1.上海交通大學護理學院，上海 200000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是一種室上性快速性心律失常，為最常見的一種心律失常[1]。2013年中國的流行病學調查結果顯示，我國35歲以上人群心房顫動的患病率達0.77%，心房顫動病人總人數已超過800萬例[2]。心房顫動病人由于心房有效收縮功能降低，輔助泵功能減弱，血流動力學紊亂，血流瘀滯，易形成血栓，而血栓脫落可導致腦卒中的發(fā)生風險明顯增加[3]。研究表明，抗凝治療對降低腦卒中風險有重要意義[4]，而服藥依從性低會直接影響抗凝治療效果和安全性，導致心房顫動病人腦卒中風險增加[5]。國內外多項研究顯示，心房顫動病人口服抗凝藥依從性欠佳[6?8]，因此，心房顫動病人的口服抗凝藥依從性值得醫(yī)護人員關注。本研究從心房顫動病人口服抗凝藥依從性的概念、影響因素、干預措施等方面進行綜述。

1 依從性的概念

Hayness等[9]于1979年將依從性定義為個人的行為與醫(yī)務人員的建議相一致的程度。該定義說明依從性并不只有依從或不依從兩種情況，而是應根據程度進行區(qū)分。2003年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將依從性定義為個體的行為（服用藥物、飲食和生活方式）與醫(yī)療保健人員的建議保持一致的程度[10]，其中服藥依從性為服藥的行為與醫(yī)療保健人員建議保持一致的程度。本研究中心房顫動病人口服抗凝藥依從性指病人服抗凝藥的行為與醫(yī)療保健人員建議保持一致的程度。

2 心房顫動病人口服抗凝藥依從性的影響因素

WHO將影響服藥依從性的因素分為5類：治療相關因素、病人相關因素、疾病相關因素、社會經濟相關因素和醫(yī)療團隊/系統(tǒng)相關因素[10]。

2.1 治療相關因素

2.1.1 既往用藥史 多項研究顯示，病人的既往用藥史會對服藥依從性產生影響。Miyazaki等[11]研究顯示，曾經服用過華法林的病人服藥依從性較未服用過的病人依從性好。Beenish等[12]研究也顯示，首次服用抗凝藥的病人服藥依從性較低。Rasmussen等[6]研究顯示，正規(guī)服用心血管藥物的病人較非正規(guī)服用心血管藥物的病人依從性好。

2.1.2 服藥頻率和服藥持續(xù)時間 服藥頻率影響病人的服藥依從性。Mark等[13]研究顯示，每日服藥2次的病人依從性較每日服藥1次的病人依從性低。Emren等[7]和Rossi等[14]的研究結果也顯示，每日服藥2次的病人依從性較低。Miyazaki等[11]研究顯示，服用新型口服抗凝藥時間越長的病人口服抗凝藥依從性越低。

2.1.3 藥物種類 病人所服藥物種類對口服抗凝藥依從性的影響存在爭議。Emren等[7?8]研究結果顯示，病人所服用的藥物種類越多依從性越差。而有研究結果顯示，同時服用他汀類和血管緊張素轉化酶抑制劑藥物的病人服藥依從性較高[6]。

2.1.4 藥物副作用 Emren等[7]研究結果顯示，藥物副作用越明顯病人服藥依從性越低。由于服用抗凝藥存在出血的風險，因此會限制病人進行劇烈運動，避免外傷導致病人出血。一項定性研究顯示，病人會對服藥抗凝藥引起的出血表現出焦慮，且擔心藥物與其他服用的藥物發(fā)生反應[15]。

2.2 病人相關因素

2.2.1 年齡 目前，國內外多項研究均顯示病人年齡與服藥依從性密切相關，但結論不統(tǒng)一。Beata等[16]對111例心房顫動病人進行調查，結果顯示，年齡越大的心房顫動病人服藥依從性越低。但也有研究結果顯示，年齡越大的心房顫動病人服藥依從性越好[6,11?12]。Zhao等[8]研究顯示，年齡越小的心房顫動病人依從性越低。

2.2.2 性別 多項研究顯示，女性病人的服藥依從性較男性好。Rayan等[17]針對美國心房顫動病人的一項研究結果顯示，女性心房顫動病人服藥依從性較男性好。Kehinde等[18]的研究結果也顯示，女性病人的服藥依從性較男性好。Rasmussen等[6]研究結果同樣顯示，女性病人的服藥依從性較男性好。

2.2.3 文化程度 研究顯示，文化程度與服藥依從性關系密切。土耳其一項針對心房顫動病人的調查顯示，學歷越高，其服藥依從性越好[7]。陳文文等[19]的一項調查結果也顯示，高中及以上學歷病人較小學及初中病人依從性好。

2.2.4 經濟狀況 多項研究顯示，病人的經濟狀況影響華法林服藥依從性。華法林和新型口服抗凝藥治療對病人造成的經濟負擔取決于個人的醫(yī)療保險以及國家對這些藥物補貼程度等因素。研究顯示，就服用華法林而言，病人較少因與治療相關的額外費用（前往診所的費用等）而產生經濟負擔[20]。而對于新型口服抗凝藥，多數病人表示經濟負擔重是病人服藥的關鍵障礙。美國的一項關于保險索賠的回顧性隊列研究發(fā)現，新型口服抗凝藥（如利伐沙班）價格高與停藥相關[21]。我國針對機械瓣膜置換術后病人的一項橫斷面調查研究結果顯示，病人個人月收入越高，病人的口服抗凝藥依從性越高[21]。

2.2.5 職業(yè) 一項在美國兩家專門的抗凝診所開展的前瞻性隊列研究顯示，在職病人的華法林服藥依從性比失業(yè)病人低[22]。Suzuki等[23]對心房顫動病人的調查結果顯示，在職病人的依從性較退休或失業(yè)病人依從性低。

2.2.6 藥物相關知識 多項研究顯示，抗凝藥知識缺乏是口服抗凝藥依從性低的危險因素。Rolls等[24]的研究結果顯示，抗凝藥相關知識掌握越好的病人口服抗凝藥依從性越好。Zhao等[8]的研究結果與Rolls等[24]的結果一致，Emren等[7]和Lily等[25]研究同樣顯示抗凝藥相關知識掌握越好，其口服抗凝藥依從性越高。

2.2.7 服藥信念 服藥信念是指病人對服用藥物維持健康必要性的認知和對藥物潛在不良反應的擔心，病人是否服藥是病人進行成本效益分析的結果。研究顯示，服藥信念強烈是口服抗凝藥依從性的重要促進因素，心房顫動病人服藥信念與服藥依從性呈正相關，病人必要性信念越強，口服抗凝藥依從性越高；顧慮信念越強，口服抗凝藥依從性越低[8,26]。

2.2.8 社會支持 方曙靜[27]對心房顫動病人華法林服藥依從性的調查研究顯示，社會支持與服藥依從性呈正相關關系。此外，我國一項針對心房顫動病人家庭關懷和服藥依從性的研究顯示，家庭關懷度與老年心房顫動病人華法林服藥依從性呈正相關，家庭關懷度對老年心房顫動病人華法林服藥依從性有正向預測作用[28]。

2.2.9 自我效能 自我效能是個體在特定情境中對自己是否有能力完成特定任務或實現既定目標的一種主觀推測和判斷[29]。方曙靜等[30]對心房顫動病人服藥依從性的調查研究顯示，病人的自我效能水平與服藥依從性顯著相關，病人的自我效能水平越高，其口服抗凝藥依從性也越高。

2.3 疾病相關因素 Beenish等[12]的研究結果顯示，合并癥數量越多服藥依從性越差。Rayan等[17]研究結果顯示，合并高血壓、糖尿病、腦卒中的病人依從性較好。Rasmussen等[6]研究結果顯示，有缺血性腦卒中病史的病人服藥依從性較好。

2.4 社會經濟相關因素 該因素主要體現為經濟水平越高的地區(qū)，病人的服藥依從性越好。Valeria等[31]對意大利全國范圍內心房顫動病人的口服抗凝藥依從性進行調查，結果顯示，北部經濟發(fā)達地區(qū)病人依從性較中部地區(qū)、南部地區(qū)經濟欠發(fā)達地區(qū)病人依從性好。有學者對美國心房顫動病人服藥依從性的調查顯示，南部欠發(fā)達地區(qū)較中西部發(fā)達地區(qū)口服抗凝藥依從性差[5]。

2.5 醫(yī)療團隊/系統(tǒng)相關因素 醫(yī)患關系會影響病人的服藥依從性。一項日本老年人服藥依從性的研究顯示，醫(yī)患關系不佳是服藥依從性差的獨立危險因素[32]。美國一項研究顯示，服藥依從性低的病人對醫(yī)生滿意度更低[33]。

綜上所述，既往對心房顫動病人服藥依從性的影響因素研究較多，但既往研究多探討治療相關因素和疾病相關因素對心房顫動病人服藥依從性的影響，對病人的知識、服藥信念、社會支持、自我效能等可干預性因素的研究較少。

3 提高心房顫動病人抗凝藥服藥依從性的干預措施

3.1 加強心房顫動知識教育 心房顫動病人知識水平與服藥依從性顯著相關，加強心房顫動病人的知識教育對提高病人依從性有重要作用[34]。Emilio等[35]針對心房顫動病人編制了健康教育手冊，研究人員向干預組病人解釋手冊內容并分發(fā)給病人，手冊內容主要包括服藥依從性的重要性、不依從的危險以及出血時的處理等。此外，研究人員還給干預組病人發(fā)放日歷，要求病人每天服藥后在日歷上進行標記。對照組僅實施常規(guī)護理。結果顯示，干預12個月后干預組服藥依從性顯著高于對照組。Clarkesmith等[36]針對干預組心房顫動病人實施強化教育干預，干預內容包括組織病人參加小組會議，其中每組包括2～8例病人，會議持續(xù)1 h，會議內容主要為干預者通過視頻向病人介紹抗凝藥治療相關的風險和收益、與抗凝藥相互作用的食物和藥物等，并鼓勵病人提問，由心臟病學專家進行回答。此外，其還為干預組病人提供健康教育手冊。同時給予對照組病人一本手冊，手冊主要內容包括病人信息、簡短的飲食注意事項介紹等。6個月后的隨訪結果顯示，干預組病人服藥依從性顯著高于對照組。此外，在進行藥物知識教育時，可使用形象的圖片/簡短的文字等代替復雜的專業(yè)術語以幫助病人理解相關知識，研究顯示該方法有助于提高病人服藥依從性[37]。

3.2 采用移動健康技術 移動健康技術指通過移動電話、個人數字輔助設備（personal digital assistant，PDA）、病人監(jiān)測設備、可穿戴設備、應用軟件（application，APP）、短信（short message service，SMS）、互聯網平臺等提供衛(wèi)生服務和健康信息的醫(yī)療技術[38]。Lien等[39]應用遠程服藥依從性監(jiān)控系統(tǒng)以提高心房顫動病人的服藥依從性，其中帶有有監(jiān)測功能的藥盒瓶蓋，瓶蓋監(jiān)測到開關瓶蓋的次數后以無線方式自動傳輸到服務器，研究者可評估病人的服藥情況，如病人連續(xù)3次錯過服藥，研究者會通過電話提醒病人服藥，結果顯示，基于遠程監(jiān)測反饋系統(tǒng)的干預有利于提高病人的服藥依從性。此外，病人報告該系統(tǒng)還提高了他們對藥物依從性重要性的認識，并表示未來會正確地服用藥物。Guo等[40]采用APP（mAF APP）對心房顫動病人進行干預，APP主要包括病人教育模塊和病人參與自我照護模塊。病人可通過教育模塊學習心房顫動相關知識及如何進行自我照護，可通過參與自我照護模塊反饋個人的心率和血壓。結果顯示，干預組病人的服藥依從性和生活質量均顯著高于對照組。90%以上的使用者表示該APP方便使用，并表示對自我照護有幫助。一項系統(tǒng)評價顯示，病人居家服藥時在智能手機上使用服藥提醒APP、自我管理APP等有助于提高病人服藥依從性，且大多數病人對APP滿意度較高[41]。

3.3 以理論為基礎構建行為干預方案 既往研究顯示，服藥信念[8]、社會支持[42]、自我效能[30]等多方面因素均會影響心房顫動病人的服藥行為，因此，為提高其依從性需在理論的指導下全面評估影響因素并針對性采取干預措施。其中，能力、動機、機會模型（capability,opportunity and motivation?behaviour model,COM?B）能夠較好地解釋病人的服藥行為[43]。該模型認為個人能力、機會和動機之間的相互作用會影響行為，其中能力包括他們從事必要的思維過程的心理和身體狀況，包括對疾病的理解、認知功能（例如記憶能力）和執(zhí)行能力（例如計劃能力）。服用方法復雜的藥物（如華法林）可能超出了病人的能力。動機是激發(fā)并指導行為的大腦過程，包括疾病感知、自我效能等。機會指保障或促進個體行為發(fā)生的外部因素環(huán)境，包括獲取藥物、治療方案復雜性、社會支持以及與醫(yī)護人員的關系等。對于服用抗凝藥而言，這可能包括定期進行國際標準化比率（INR）測試以及維持生活方式所需的社會支持等。該模型提供了一種更精確的方法以進一步分析不依從性的原因，在開發(fā)針對服藥依從性差的病人群體的干預措施時可參考該模型并結合行為改變設計行為干預方案。此外，既往研究顯示，信息?動機?行為技巧模型（information,motivation,behavior skills，IMB）對服藥行為具有良好的解釋作用，且研究顯示基于信息?動機?行為技巧模型對病人的服藥行為進行干預，可有效提高病人的服藥依從性[44]。系統(tǒng)評價顯示，針對信息、動機、行為三方面進行干預較僅針對其中兩方面進行干預效果好，對提高病人服藥依從性的意義更大[45]。提示醫(yī)護工作者在設計依從性干預方案時，可參照相關理論設計方案以促進病人服藥依從性的提高。

4 小結

心房顫動病人服藥依從性較低，直接影響病人的抗凝治療效果和安全性，可導致病人腦卒中風險上升，進一步加重疾病經濟負擔。隨著人口老齡化的逐漸加深，我國心房顫動病人將逐漸增加，加強心房顫動病人的依從性管理對預防腦卒中、降低疾病負擔有重要意義，今后研究應進一步關注依從性較低的心房顫動病人，構建可行的干預方案，以提高心房顫動病人口服抗凝藥依從性，進而改善病人的治療效果，降低病人腦卒中發(fā)生風險。