陳坤，賀紅英

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西 柳州 545007)

0 引言

1969年，Wheeless使用一個通道完成了輸卵管絕育手術(shù)，開創(chuàng)了單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)的先河，但是由于技術(shù)和器械發(fā)展滯后的原因，該術(shù)式近十幾年里在婦科進展較慢[1]。近幾年，隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)不斷進步，患者群體對醫(yī)療品質(zhì)的要求也逐步提高，同時基于近年來興起的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念，即減少或隱藏手術(shù)瘢痕、減輕術(shù)后疼痛、促進術(shù)后康復(fù)[2]。LESS這項以“美容效果”為突出優(yōu)勢的微創(chuàng)技術(shù)得到了迅速發(fā)展，并迅速在全國各地推廣，包括縣屬基層醫(yī)院也都積極開展?，F(xiàn)對LESS近年來的發(fā)展做一簡述，并對這項新的微創(chuàng)技術(shù)通過醫(yī)聯(lián)體這一模式進行推廣的意義做一闡釋。

1 經(jīng)臍LESS在國內(nèi)外的發(fā)展及現(xiàn)狀

1981年，何萃華等[3]報道了經(jīng)臍LESS女性絕育手術(shù)74例。2008年，高樹生等[4]報道了國內(nèi)異位妊娠應(yīng)用經(jīng)臍LESS輸卵管切除術(shù)。2009年，Langebrekke等[5]報道了第1例完全LESS下的全子宮切除。2014年，張俊吉等[6]報道了完全LESS子宮全切除術(shù)23例。

其實在2016年以前，國內(nèi)婦科LESS發(fā)展尚處于啟蒙階段，在設(shè)備和技術(shù)難度的限制下，大部分婦科醫(yī)生都是淺嘗輒止。2016年4月，由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會組織全國婦科微創(chuàng)領(lǐng)域?qū)＜遥诶删昂驮菏康闹鞒窒?，共同討論制定了《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見(臨床指南)》[7]，從名稱標準化及定義、手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證、入路切口及手術(shù)的難點，到學(xué)習(xí)和培訓(xùn)等，作出明確規(guī)范的意見，指導(dǎo)該項技術(shù)科學(xué)有序的發(fā)展。2017年4月，關(guān)小明和劉娟在廣州舉辦了第一屆經(jīng)自然腔道大會和“西點將才”單孔培訓(xùn)班，此舉激發(fā)了國內(nèi)眾多中青年專家的熱情，開始在全國各地大力開展LESS，國內(nèi)LESS開始迅速升溫，數(shù)量和病種逐漸增多，并且在外科單孔腹腔鏡學(xué)者的影響下開展了一些有益的拓展和探索，如陳繼明等[8]報道的單孔三通道法入路、陳坤等[9]報道的單孔腹腔鏡下腹膜代陰道成型術(shù)、龔瑤等[10]報道的簡便實用的自制入路通道、方川川等[11]報道的懸吊無氣腹單孔腹腔鏡等。但目前主要集中在經(jīng)臍單孔婦科良性疾病治療中。

在婦科惡性腫瘤方面，國外學(xué)者Escobar等[12]于2009年首次報道了單孔腹腔鏡在婦科腫瘤中的應(yīng)用。2014年，Boruta等[13]報道了一項多中心的回顧性研究：6個中心22例早期子宮頸癌患者進行了單孔腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除。在國內(nèi)，早在2011年，劉木彪等[14]首次報道了LESS早期子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，并成功實施了LESS下淋巴結(jié)清掃術(shù)。2017年王延洲等[15]報道了27例單中心數(shù)量最大的單孔腹腔鏡下廣泛子宮切除盆腔淋巴結(jié)切除治療子宮頸癌的一項單中心的初步研究。但應(yīng)該看到，這些研究均為少量病例報道，且均表明手術(shù)難度明顯增大、手術(shù)中并發(fā)癥增加。結(jié)論也僅顯示近期治療效果和傳統(tǒng)腹腔鏡相當(dāng)，安全性及長期療效未得出結(jié)論，故在婦科惡性腫瘤中開展單孔腹腔鏡手術(shù)，仍需以臨床研究為出發(fā)點，在無可靠研究證據(jù)之前，應(yīng)避免在婦科惡性腫瘤中推廣單孔腹腔鏡技術(shù)[16]。

2009年，Escobar等[17]報道首例利用傳統(tǒng)機器人器械的單孔手術(shù)，開啟了機器人單孔腹腔鏡手術(shù)(R-LESS)的先河。國內(nèi)由于機器人腹腔鏡普及率不高，R-LESS開展的相對滯后。2018年顧成磊等[18]報道了應(yīng)用機器人腹腔鏡及單孔機器人專用器械進行11例婦科手術(shù)的病例資料。但由于機器人昂貴的成本，在國內(nèi)特別是基層醫(yī)院發(fā)展緩慢。

綜合來看，之所以近年來國內(nèi)婦科LESS發(fā)展迅猛，主要原因如下：①國內(nèi)廣大醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，多孔腹腔鏡的基礎(chǔ)已經(jīng)逐漸夯實，許多年輕醫(yī)生的腹腔鏡技巧已經(jīng)十分熟練；②以孫大為、關(guān)小明、劉娟為代表的一批國內(nèi)外LESS的開創(chuàng)者們通過各種渠道不遺余力地教授、推廣如何使用常規(guī)腹腔鏡器械進行LESS手術(shù)的技巧；③國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)積極響應(yīng)并提供了各種學(xué)術(shù)交流平臺供國內(nèi)一些優(yōu)秀的婦科專家展示各自的體會和創(chuàng)新，同時得益于信息時代媒體的發(fā)達，新的理念和技術(shù)得以快速傳播；④醫(yī)療工業(yè)的進步，能夠快速研發(fā)更適合于LESS開展的設(shè)備，諸如多通道入路平臺、加長器械等。另外，值得關(guān)注的是，目前國內(nèi)尚未見大宗關(guān)于LESS并發(fā)癥的報道，可能與單孔腹腔鏡技術(shù)開展時間不長有關(guān)，但由于其特殊的入路以及操作難度，我們應(yīng)重視其并發(fā)癥的可能性，比如臍部感染、臍疝、操作損傷等，開展之初應(yīng)嚴格遵循專家共識，并參考學(xué)習(xí)曲線逐步擴大適應(yīng)證，保證安全性[19]。

2 經(jīng)臍LESS在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推廣的意義

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱醫(yī)聯(lián)體)是指同一區(qū)域內(nèi)由不同層級、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)通過縱向或者橫向資源整合所形成的利益共和體和責(zé)任共同體。國家衛(wèi)健委在《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行版)》中指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合，逐步實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理[20]。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是新一輪醫(yī)改的重要手段，對促進資源共享，構(gòu)建有序就診秩序具有重要作用。但在實際醫(yī)聯(lián)體的運行過程中也還存在一些問題，主要集中在幾個方面：①醫(yī)保政策制度不匹配，起付線及報銷比例不同，基層病患上轉(zhuǎn)會承擔(dān)更多的醫(yī)療費用；②上級醫(yī)院醫(yī)師下基層，醫(yī)療服務(wù)水平的落差可能對基層患者造成“虹吸”現(xiàn)象，加劇基層病患的流失；③資源利用效率不高，三級醫(yī)院醫(yī)師在本單位工作十分繁重，長時間、經(jīng)常性外出幫扶基層十分困難，即使下到基層，也常出現(xiàn)醫(yī)師苦等患者和消磨時間的情況[21]。因此，僅靠雙向轉(zhuǎn)診無法完全解決醫(yī)療資源不均衡的問題。還需要通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的帶動，運用同質(zhì)化管理的方式，全面提升醫(yī)聯(lián)體基層單位的整體診療服務(wù)能力，只有“強基層”才能將患者留在基層，解決老百姓“看病難”的問題。

縣域衛(wèi)生工作歷來是我國衛(wèi)生工作的重點，我國農(nóng)村人口眾多，農(nóng)村人口的醫(yī)療健康問題是重中之重。而且隨著經(jīng)濟發(fā)展，縣域人口已不僅僅滿足于基本醫(yī)療保障，對于醫(yī)療新技術(shù)、微無創(chuàng)技術(shù)同樣有著更高的要求，這也促使基層醫(yī)院需要不斷引進、發(fā)展新技術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)作為一項新的微創(chuàng)技術(shù)，十分適合通過醫(yī)聯(lián)體體系進行推廣應(yīng)用：①學(xué)習(xí)開展LESS技術(shù)不增加設(shè)備成本，也不增加醫(yī)療支出；②基層單位手術(shù)者已開展普通腹腔鏡多年，已經(jīng)具備一定的技術(shù)基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)周期會大大縮短；③基層百姓有對高品質(zhì)醫(yī)療的需求，基層醫(yī)療機構(gòu)也有不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平的要求；④醫(yī)聯(lián)體體系給了新技術(shù)推廣傳播的渠道，上下聯(lián)動更有利于“傳幫帶”。

相信隨著醫(yī)療改革的逐步推進，醫(yī)聯(lián)體體系的逐漸成熟，基層醫(yī)療單位技術(shù)的不斷提升。基層百姓都能在家門口享受到國家醫(yī)改和醫(yī)療技術(shù)進步帶來的成果。