趙 政

(遼寧省沈陽(yáng)市中醫(yī)院門(mén)診部，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

偏頭痛是常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，除典型的發(fā)作性頭痛外，有的只發(fā)生先兆，或伴見(jiàn)短暫性、反復(fù)發(fā)作的偏癱、眩暈、耳鳴、視覺(jué)癥狀及嗜睡等，這些癥狀的存在使偏頭痛的辨證論治復(fù)雜化。一般偏頭痛辨證多“治從肝膽”[1]，間雜經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證，這些辨證多基于偏頭痛發(fā)作期的特點(diǎn)，常用川芎、白芷等活血止痛藥，但偏頭痛辨證需結(jié)合先兆期、發(fā)作期和緩解期綜合辨證，正如《扁鵲心書(shū)》中說(shuō)“頭風(fēng)之病，證候多端，治得其法者殊少，致為終身痼疾”。臨床實(shí)踐觀察認(rèn)為，脾胃與偏頭痛息息相關(guān)，故從脾胃角度防治偏頭痛探討如下。

1 偏頭痛的反復(fù)發(fā)作特性、飲食誘發(fā)因素及惡心、嘔吐癥狀與脾胃的關(guān)系

1.1 偏頭痛的反復(fù)發(fā)作特性 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求偏頭痛反復(fù)發(fā)作5次以上[2]，說(shuō)明偏頭痛的反復(fù)發(fā)作性，多以頭風(fēng)論治，但這種反復(fù)發(fā)作的特性與痰飲、伏邪發(fā)作相關(guān)，而兩者均與脾胃有關(guān)。首先，痰飲致病有反復(fù)發(fā)作特性?！吨T病源候論·痰候》指出“痰者，由水飲停積在胸膈所成。人皆有痰，少者不能為害，多則成患。但胸膈飲漬于五臟，則變令眼痛，亦令目眩頭痛也”。說(shuō)明痰飲是頭痛的病因，而反復(fù)發(fā)作、癥狀多變是痰飲致病特點(diǎn)，盡管還有肺、腎、肝等臟腑與痰飲生成有關(guān)，但痰飲的產(chǎn)生與脾運(yùn)化水濕功能失調(diào)尤為相關(guān)?！兜は畏ㄐ囊ゎ^風(fēng)》指出“(頭風(fēng))有痰……諸家止言偏頭風(fēng)，而不知所屬，故治之多不效”“(頭痛)多主于痰”，《萬(wàn)病回春》指出“肥人頭痛者，多是氣虛痰濕也……瘦人頭痛者，多是血虛痰火也”。治療上《醫(yī)學(xué)正傳》有“凡治頭風(fēng)，必以二陳湯加川芎、白芷為主”的觀點(diǎn)，主要以二陳湯燥濕化痰，理氣和中，通過(guò)調(diào)理中焦脾胃治療反復(fù)發(fā)作的頭痛。此外《太平惠民和劑局方》中治療頭痛多從“痰”論治及以調(diào)理脾胃為主，以半夏、茯苓為主要用藥?！妒?jì)總錄》中記載治療頭痛以辛溫藥物為主，辛溫之品多用于解表或理氣，頭痛多以內(nèi)傷為主，故辛溫之品多為理氣，雖未明說(shuō)針對(duì)偏頭痛，但這些都體現(xiàn)了脾胃在偏頭痛辨治中的重要性。其次，偏頭痛的反復(fù)發(fā)作還與伏邪致病相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為偏頭痛反復(fù)發(fā)作的重要病機(jī)是邪伏三陰[3]，將伏邪托出三陰才能治愈偏頭痛。脾為太陰濕土，《靈樞·賊風(fēng)》謂“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉而不通……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉”，這種“因加而發(fā)”與濕氣有關(guān)。脾胃處于中焦，運(yùn)化水濕，當(dāng)脾胃虛弱時(shí)，體內(nèi)水濕運(yùn)行不暢，加之諸多誘因而形成頭痛?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂“淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也；深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”?？梢?jiàn)，偏頭痛反復(fù)發(fā)作特性與痰飲、伏邪均相關(guān)，痰飲、伏邪與脾胃有直接關(guān)系，脾胃運(yùn)化水濕不利，多生痰飲、濕邪，為痰飲致病、伏邪致病奠定了病理基礎(chǔ)。

1.2 偏頭痛的飲食誘發(fā)因素 富含亞硝酸鹽的肉類、味精、巧克力、飲食不規(guī)律等飲食因素是偏頭痛的致病特點(diǎn)之一[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肥甘厚味”或飲食不節(jié)均可傷及脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失司，從而引起偏頭痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，攝入一定量的色氨酸和蔗糖可減少偏頭痛的發(fā)生[5]，小米的色氨酸含量較高，小米色黃，脾色主黃，小米粥可養(yǎng)護(hù)脾胃；脾在味為甘，甘味攝入后先入脾，故長(zhǎng)期服用5 g蔗糖或2.5 g葡萄糖對(duì)成人偏頭痛可能有預(yù)防性治療作用。值得注意的是，低劑量的糖才對(duì)偏頭痛有預(yù)防作用，過(guò)量攝入則會(huì)脾氣不濡，胃氣乃厚，從而影響脾胃氣機(jī)升降導(dǎo)致偏頭痛。

1.3 偏頭痛的惡心、嘔吐癥狀 有研究顯示，偏頭痛患者中60%～70%出現(xiàn)惡心，40%～50%出現(xiàn)嘔吐[6]，經(jīng)常惡心的偏頭痛患者進(jìn)展為慢性偏頭痛的幾率是無(wú)惡心或惡心頻率低患者的2倍[7]。惡心、嘔吐均與脾胃有直接關(guān)系，胃氣上逆是惡心、嘔吐的主要病機(jī)。

2 偏頭痛的非頭痛癥狀與脾胃的關(guān)系

偏頭痛的非頭痛癥狀普遍存在，與預(yù)后息息相關(guān)，類似中醫(yī)“證”中的“或然證”，但最易被忽視。有研究顯示，81%偏頭痛患者存在至少一種非頭痛癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響[8-9]。偏頭痛的非頭痛癥狀散見(jiàn)于眩暈、郁病、不寐、多寐等證，與脾陽(yáng)(氣)不足、氣血不足、脾虛生痰密切相關(guān)。

2.1 脾陽(yáng)(氣)不足 《素問(wèn)·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，陽(yáng)氣不足，神失所養(yǎng)，出現(xiàn)神疲、乏力、嗜臥等癥狀，特別是脾陽(yáng)不足可見(jiàn)多寐、打呵欠、疲勞、注意力渙散等非頭痛癥狀，打呵欠可出現(xiàn)在前驅(qū)期及緩解期[10]?！秱摗吩弧靶l(wèi)氣虛者，則惡寒?dāng)?shù)欠”，偏頭痛患者在緩解期常出現(xiàn)嗜睡[11]、疲勞[12]等癥，與注意力渙散、情緒低落、但欲寐等可歸結(jié)為陽(yáng)氣不足。有研究顯示，與晚起患者相比，早起患者偏頭痛發(fā)作頻率低，順應(yīng)四時(shí)變化，起居有節(jié)會(huì)使陽(yáng)氣更加充裕[13]。30%～50%偏頭痛患者在發(fā)作期出現(xiàn)頭暈、目眩、平衡障礙等，有先兆或無(wú)先兆的偏頭痛出現(xiàn)前庭癥狀比例達(dá)70%～85%[14-15]，均以脾腎陽(yáng)虛水泛致眩為主要原因。

脾陽(yáng)不足還與惡心、嘔吐關(guān)系密切，《傷寒論》中提及的下焦陽(yáng)氣衰微、寒邪犯胃上逆所致的少陰病表現(xiàn)為“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，厥陰病之肝寒犯胃、胃陽(yáng)不足表現(xiàn)的“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，《金匱要略》中中陽(yáng)不足、虛寒上逆表現(xiàn)的“干嘔，吐逆，吐涎沫”，這類虛寒上逆均可出現(xiàn)惡心、嘔吐。可見(jiàn)，偏頭痛患者本虛標(biāo)實(shí)，本虛基于脾陽(yáng)不足，惡心、嘔吐、乏力、多寐等為標(biāo)實(shí)表現(xiàn)。

2.2 氣血不足 焦慮、抑郁是偏頭痛的非頭痛癥狀，屬中醫(yī)學(xué)郁病范疇。偏頭痛常伴抑郁、焦慮等情感障礙。研究顯示，焦慮、抑郁在偏頭痛患者中比非偏頭痛患者更常見(jiàn)[16]，其中焦慮與偏頭痛風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)系更密切[17]。說(shuō)明偏頭痛既有伴情志內(nèi)傷表現(xiàn)，同時(shí)情志內(nèi)傷又能增加偏頭痛的發(fā)生。氣血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾胃為氣血生化之源，氣血不足，心神失養(yǎng)，加之頭痛日久不愈情緒低落，久則多生郁病?！兜は畏ㄐ囊分^“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。另有研究表明，偏頭痛患者比普通人群更易合并干眼癥[18]。目受全身精氣濡養(yǎng)，《靈樞·大惑論》謂“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼”，氣血不足，精無(wú)以生，不能濡養(yǎng)目，而致干眼。

疲勞、眩暈、不寐也可從氣血不足論治。脾主四肢肌肉，氣血不足，脈道不通，筋骨肌肉無(wú)氣以生，故見(jiàn)疲勞?！鹅`樞·口問(wèn)》謂“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，氣血不足，髓海失養(yǎng)多見(jiàn)眩暈。心脾兩虛，氣血不足可表現(xiàn)為不寐。此外，《靈樞·經(jīng)脈》提及“胃足陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病……數(shù)欠”，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，氣血不足，腦神失養(yǎng)可見(jiàn)打呵欠。

綜上可見(jiàn)，脾胃為氣血生化之源，脾胃運(yùn)化水谷無(wú)力，氣血生化乏源，不能充養(yǎng)于目則眼干，不能充養(yǎng)于腦則頭暈，不能充養(yǎng)于四肢肌肉則疲勞，不能為神志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)則神疲，久則情志內(nèi)傷發(fā)生郁病，可見(jiàn)偏頭痛的這些癥狀與脾胃為氣血生化乏源密切相關(guān)。

2.3 脾虛生痰 《萬(wàn)病回春》指出“痰之為病難明，或頭暈?zāi)垦６Q……眉棱骨痛”，眉棱骨痛在癥狀上更接近偏頭痛。脾胃運(yùn)化水濕失常則生痰飲，而偏頭痛的很多非頭痛癥狀，可從痰論治。

睡眠障礙常見(jiàn)于慢性偏頭痛，包括嗜睡、失眠，偏頭痛睡眠障礙以睡眠質(zhì)量差和時(shí)間短為主，失眠和嗜睡多以不寐及多寐論治，兩者癥狀截然相反，不寐分型主要有肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛型，多寐分型主要有濕盛困脾、瘀血阻滯、脾氣虛弱、陽(yáng)氣衰微型[19]，從病機(jī)證型上看，痰、瘀為兩者的共性病因。

嗅覺(jué)敏感、視覺(jué)異常等非頭痛癥狀也可從“痰多怪病”辨證。有研究顯示，95.5%的偏頭痛患者存在嗅覺(jué)敏感，最常見(jiàn)的觸發(fā)因素是香水、清潔產(chǎn)品、香煙煙霧和汽車(chē)尾氣[20]。肺開(kāi)竅于鼻，《靈樞·脈度》說(shuō)“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，但嗅覺(jué)敏感還與脾胃相關(guān)。一方面是肺與胃的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，肺手太陰之脈起于中焦脾胃；另一方面是從宗氣功能看，宗氣來(lái)自肺的清氣和中焦水谷精微，其除了貫心脈而行呼吸外，還有產(chǎn)生嗅覺(jué)的功能，如《靈樞·邪氣臟府病形》說(shuō)“宗氣上出于鼻而為臭”。故肺和胃均與嗅覺(jué)有關(guān)。李東垣從中焦脾胃角度闡述肺與胃的聯(lián)系，在《內(nèi)外傷辨惑論》中說(shuō)“脾胃虛則肺最受邪”，在《脾胃論》中也說(shuō)“耳目口鼻為清氣所奉于天，而心勞胃損則受邪也”。結(jié)合上文，偏頭痛患者嗅覺(jué)敏感從病理上可以從兩方面理解，其一肺為貯痰之器，脾胃虛，水濕運(yùn)化失常，聚而成痰，勢(shì)必導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降及其開(kāi)竅于鼻等功能異常；其二某些氣味隨清氣入肺，隨經(jīng)絡(luò)入中焦脾胃，又可觸動(dòng)中焦痰飲伏邪，從而誘發(fā)偏頭痛。偏頭痛患者的視覺(jué)系統(tǒng)問(wèn)題[21]表現(xiàn)多樣化，如點(diǎn)狀或閃光、波浪形或鋸齒線、盲區(qū)、管狀視野等，且呈現(xiàn)持續(xù)性或重復(fù)性。視覺(jué)異常屬妄見(jiàn)，《審視瑤函》中說(shuō)：“(妄見(jiàn)之視物顛倒)此癥謂目視物，皆震動(dòng)而顛倒也……因其發(fā)時(shí)，別其因風(fēng)因虛因痰因火而治之?！碧禐椴±懋a(chǎn)物，風(fēng)、虛、火為病理狀態(tài)，痰可隨風(fēng)、虛、火而上擾清竅等而形成多種發(fā)作性視覺(jué)異常。

偏頭痛患者還可出現(xiàn)皮膚痛覺(jué)異常和纖維肌痛，皮膚痛覺(jué)異常表現(xiàn)為患者梳頭、淋浴、暴露于過(guò)冷過(guò)熱環(huán)境中時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛；纖維肌痛是偏頭痛常見(jiàn)合并癥，并可加重殘疾。痰源于津液血?dú)猓呻S氣血運(yùn)行，內(nèi)至臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，無(wú)處不到，痰滯經(jīng)絡(luò)，則氣機(jī)不暢，血行瘀滯，以致痰瘀互阻，不通則痛。

綜上可見(jiàn)，痰上蒙清竅可出現(xiàn)頭痛、眩暈、嗅覺(jué)視覺(jué)異常；痰滯于胃腸出現(xiàn)惡心、嘔吐、納少等癥狀；痰阻經(jīng)絡(luò)可見(jiàn)皮膚感覺(jué)異常；痰濁擾心則出現(xiàn)睡眠障礙、情志障礙等?！峨s病源流犀燭》云“頭風(fēng)之癥，索有痰飲，或櫛沐取涼，或久臥當(dāng)風(fēng)，以致賊風(fēng)入腦入項(xiàng)，自頸以上，耳目口鼻眉之間，有麻不仁之處，或頭重，或頭暈，或頭皮頑厚，不自覺(jué)知，或口舌不仁，不知食味，或耳聾，或目痛，或眉棱上下掣痛，或鼻聞香極香，聞臭極臭，或只呵欠而作眩冒之狀”，其中描述的頭風(fēng)癥狀與偏頭痛癥狀極為相似，不僅包含頭痛癥狀，還有非頭痛癥狀。痰為陰邪，溫藥治之，說(shuō)明痰飲在體內(nèi)過(guò)久會(huì)傷及陽(yáng)氣，故《明醫(yī)雜著》指出“若夫偏正頭風(fēng)，久而不愈，乃內(nèi)挾痰涎”，可見(jiàn)從痰論治的思路是可取的。而脾為生痰之源，用溫中健脾藥抑制病理性痰飲出現(xiàn)。

3 從脾胃治療及預(yù)防偏頭痛

脾升胃降，調(diào)整氣機(jī)，氣機(jī)升降失常導(dǎo)致偏頭痛?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》謂“上部之氣，不能右降，則頭痛”，六腑之一陽(yáng)明胃，以降為和，陽(yáng)明降則氣機(jī)降。臨床常用芒針針刺中脘治療急性偏頭痛，腑會(huì)中脘，腑以降為和，針刺中脘調(diào)整氣機(jī)，氣機(jī)和則病愈。說(shuō)明治療偏頭痛不是一味補(bǔ)益脾胃，補(bǔ)益氣血，還有降陽(yáng)明，因勢(shì)利導(dǎo)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂“中滿者，瀉之于內(nèi)”，通降腑氣也是治療偏頭痛的方法。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道微生物與偏頭痛的發(fā)生關(guān)系密切，如應(yīng)激和促炎癥細(xì)胞因子引起的腸道失調(diào)，偏頭痛中樞性改變是皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制，主要是谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性增加，通過(guò)N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體NR2B亞型介導(dǎo)所致，而丁氨酸水平上升或褪黑素水平下降都可導(dǎo)致谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性增加，從而導(dǎo)致偏頭痛[22]。還有研究顯示，頻繁的胃腸刺激釋放胃腸道黏膜下層的組胺，使偏頭痛更易發(fā)作[23]?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》謂“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。一項(xiàng)收集頭痛中心1148名患者的橫斷面研究顯示，偏頭痛患者最常見(jiàn)的高水平多巴胺樣癥狀是打呵欠，其次是嗜睡、惡心、嘔吐、疲勞、情緒變化和小便清長(zhǎng)，而且高水平多巴胺樣癥狀的偏頭痛患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，嗅覺(jué)障礙更頻繁，痛覺(jué)超敏和單側(cè)顱自主神經(jīng)癥狀，這些癥狀與脾胃關(guān)系密切，間接說(shuō)明脾胃調(diào)治可為偏頭痛預(yù)防性治療帶來(lái)較大益處[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，199名女性偏頭痛患者舌象以淡白舌、胖大舌、白膩苔多見(jiàn)，因并非全部偏頭痛發(fā)作期的舌苔，同時(shí)可能會(huì)因觀察對(duì)象存在長(zhǎng)期口服止痛藥的情況，從而影響舌苔變化，但其仍可作為臨床證據(jù)[25]。

石青教授基于“一氣周流”理論，治療偏頭痛涉及氣機(jī)升降，特別是中焦脾胃氣機(jī)[26]，蘇鳳哲教授治療偏頭痛尤為重視中焦脾胃調(diào)理，以濕論治，運(yùn)用祛濕化痰治療偏頭痛[27]，均從調(diào)整脾胃治療和預(yù)防偏頭痛，應(yīng)進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)語(yǔ)

從偏頭痛發(fā)作特點(diǎn)和非頭痛的癥狀辨證來(lái)看，“脾胃”是關(guān)鍵因素，陽(yáng)氣不足特別是脾陽(yáng)不足可出現(xiàn)多寐、打呵欠、疲勞、注意力渙散、惡心嘔吐；氣血不足與郁證、眩暈、不寐、疲勞相關(guān)；脾虛生痰又與眩暈、睡眠障礙、嗅覺(jué)敏感、視覺(jué)異常等相關(guān)，都可基于脾胃論治?！毒霸廊珪?shū)》謂“蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元?dú)狻保⑽笧楹筇熘?，調(diào)理脾胃，固護(hù)元?dú)忸A(yù)防偏頭痛頗有意義。辨治偏頭痛應(yīng)以“治從肝膽，防從脾胃”為側(cè)重點(diǎn)，特別是不要拘泥于少陽(yáng)、獨(dú)取肝膽，降低偏頭痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間的預(yù)防性治療才是根本，才更符合中醫(yī)“治未病”觀念，而調(diào)整脾胃運(yùn)化是重點(diǎn)，同時(shí)需結(jié)合飲食習(xí)慣、情志調(diào)節(jié)等。