危 蕾 李 莉 張善芳 申燕華 杭 宇 張秀蓮 王眾福 劉芳英 馬 偉 繆志靜 錢(qián)葉長(zhǎng)

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201999)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)因其高發(fā)病率和高死亡率日益受到關(guān)注。如何緩解患者癥狀，降低急性加重頻率，進(jìn)一步降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，阻止疾病進(jìn)程，從而降低死亡率是COPD穩(wěn)定期的治療目標(biāo)。既往研究顯示，穴位敷貼及穴位注射治療COPD穩(wěn)定期療效顯著[1-2]，證明穴位療法對(duì)COPD有其獨(dú)到之處。本研究采用對(duì)穴位刺激更加強(qiáng)烈和持久的穴位埋線療法治療COPD穩(wěn)定期36例，并與穴位假埋線干預(yù)36例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-04—2019-03上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診的COPD穩(wěn)定期患者72例，所有患者均不吸煙或者戒煙1年以上，入組前均接受沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250 μg吸入治療1年以上，按照完全隨機(jī)分組原則分為2組。治療組36例，男28例，女8例；年齡49～77歲，病程12～29年。對(duì)照組36例，男27例，女9例；年齡47～79歲，病程11～32年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)，符合COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且綜合評(píng)估為D組[3]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為肺脾兩虛兼腎陽(yáng)虛證。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核、真菌感染所致慢性咳嗽者；伴有急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、頻繁發(fā)作的心絞痛或心功能不全者；妊娠期和哺乳期患者；未經(jīng)有效治療，不能按規(guī)定用藥的精神病患者；腫瘤患者；對(duì)本研究使用的藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 2組患者均按照《指南》給予西醫(yī)常規(guī)治療，予沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo Wellcome Production，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150323)50/250 μg 每日2次吸入。治療組予穴位埋線治療，對(duì)照組患者予穴位假埋線。器械：使用一次性埋線針及可吸收手術(shù)縫線，埋線針及縫線均購(gòu)自上海雅泰醫(yī)療器械有限公司。操作前治療組的埋線針內(nèi)預(yù)先置入長(zhǎng)度為1 cm的可吸收手術(shù)縫線，而對(duì)照組的埋線針內(nèi)則無(wú)手術(shù)縫線。準(zhǔn)備埋線器械的醫(yī)生和操作醫(yī)生分別由2名醫(yī)生各自獨(dú)立完成，遵循雙盲原則。取穴：雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆。體位：取俯臥位行背部穴位埋線，仰臥位行下肢穴位埋線。操作方法：充分暴露上述穴位，常規(guī)消毒3次，背部穴位將一次性埋線針以所選穴位外側(cè)約5 mm為進(jìn)針點(diǎn)、與皮膚成45°角，朝脊柱方向斜向快速刺入，再緩慢進(jìn)針，至患者出現(xiàn)得氣感，深度約5 mm；下肢穴位將一次性埋線針垂直皮膚快速刺入，再緩慢進(jìn)針，至患者出現(xiàn)得氣感，深度約10 mm。得氣后治療組邊推針芯，邊退針管，將手術(shù)縫線置入穴位皮下后拔出針管，對(duì)照組進(jìn)行相同操作而無(wú)手術(shù)縫線置入。再次消毒穿刺穴位，無(wú)菌敷料覆蓋固定。2組均2周1次，連續(xù)治療3個(gè)月，共計(jì)6次，治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 比較2組治療前及隨訪6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分變化情況。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中相關(guān)證候的研究標(biāo)準(zhǔn)，按照癥狀輕重，將咳嗽、咯痰、喘息、納呆、自汗、氣短、腰膝痠軟、畏寒肢冷、精神萎靡、下肢水腫分為4級(jí)，分別記為0、2、4、6分，各癥狀評(píng)分相加得出證候總積分。

1.4.2 急性加重次數(shù) 隨訪6個(gè)月結(jié)束后，詢(xún)問(wèn)患者隨訪期間急性加重次數(shù)，并與前一年同期進(jìn)行比較。急性加重判定標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰、氣喘等呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍，需改變?cè)兴幬镏委煼桨傅呐R床事件[3]。

1.4.3 COPD患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分[3]CAT包括生理、心理、活動(dòng)能力、睡眠、社會(huì)影響、情緒等8個(gè)方面的問(wèn)題，滿分為40分，≥10分表明癥狀較重。治療前及隨訪6個(gè)月結(jié)束后各測(cè)評(píng)1次，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4.4 T淋巴細(xì)胞亞群水平 使用美國(guó)BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀及配套試劑盒(美國(guó)Becton, Dickinson and Company)檢測(cè)2組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化。

張華軍：大學(xué)教師常常作為專(zhuān)家去“觀課”，這時(shí)教師是被觀看、被評(píng)價(jià)的對(duì)象。當(dāng)他也把自己當(dāng)成被觀看、被評(píng)價(jià)的對(duì)象時(shí)，他就把自己客體化了，不再是一個(gè)真實(shí)的人。我們很少看到教師在公開(kāi)課時(shí)是自如、放松的，雖然在微笑，運(yùn)用全身的力量調(diào)動(dòng)課堂氣氛，很完美地呈現(xiàn)，但我們能看出教師很緊張。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的教師也是如此，因?yàn)樗麄儠?huì)自覺(jué)地把自己當(dāng)成被觀看、被評(píng)價(jià)的對(duì)象，從而把自己客體化。我們所觀的不應(yīng)該僅僅是教師的“教”，而應(yīng)是整個(gè)課堂，這個(gè)課堂不是教師一個(gè)人的，是教師和學(xué)生共同擁有的。教師和學(xué)生是一個(gè)整體，如果這樣理解，教師就不會(huì)有那么強(qiáng)的客體感。

1.5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》擬定[5]。臨床控制：證候積分改善率≥95%；顯效：70%≤證候積分改善率<95%；有效：30%≤證候積分改善率<70%；無(wú)效：證候積分改善率<30%。證候積分改善率=(治療前證候總積分-治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/每組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及隨訪6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前及隨訪6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，隨訪6個(gè)月2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總積分均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

由表3可見(jiàn)，2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組總有效率高于對(duì)照組。

2.3 2組治療前及隨訪6個(gè)月急性加重次數(shù)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前及隨訪6個(gè)月急性加重次數(shù)比較 例

表4組內(nèi)數(shù)據(jù)經(jīng)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)顯示，隨訪6個(gè)月治療組急性加重次數(shù)較本組治療前明顯減少(P<0.05)，而對(duì)照組無(wú)明顯變化(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)經(jīng)Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)顯示，隨訪6個(gè)月內(nèi)治療組急性加重次數(shù)少于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及隨訪6個(gè)月CAT評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前及隨訪6個(gè)月CAT評(píng)分比較 例

表5組內(nèi)數(shù)據(jù)經(jīng)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)顯示，隨訪6個(gè)月2組CAT評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)。組間數(shù)據(jù)經(jīng)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)顯示，隨訪6個(gè)月治療組CAT評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前及隨訪6個(gè)月外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較 見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，隨訪6個(gè)月，治療組外周血CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+水平較本組治療前下降(P<0.05)，且與對(duì)照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組隨訪6個(gè)月外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與本組治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 2組治療前及隨訪6個(gè)月外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

3 討論

The Lancet在2018年4月的一篇文章中公布，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為13.7%[6]，而我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中指出當(dāng)時(shí)COPD患病率為8.2%，反映了我國(guó)COPD患病率快速上升，并根據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”的預(yù)測(cè)，到2020年COPD將會(huì)成為全球第3位致死性疾病[3]。因此，探索COPD的預(yù)防策略和治療刻不容緩。由于COPD的危險(xiǎn)因素較多，病因不十分明確，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，因此尚不能根治，現(xiàn)在所有的治療目標(biāo)均著眼于減輕當(dāng)前癥狀，降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率)。COPD穩(wěn)定期管理的主要立足點(diǎn)是減輕患者癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[7],干預(yù)手段包括藥物治療和非藥物治療[8]。藥物治療主要以吸入皮質(zhì)激素、β受體激動(dòng)劑及抗膽堿能支氣管舒張劑為主。沙美特羅替卡松粉吸入劑為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅和吸入性糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松的復(fù)方制劑，具有較強(qiáng)的抗炎和緩解支氣管痙攣的作用，能有效改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能，減輕癥狀，但不能完全控制患者所有癥狀，且難以完全控制肺功能惡化進(jìn)展，長(zhǎng)期使用還可能導(dǎo)致心律失常、關(guān)節(jié)肌肉痛、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)[9]。相關(guān)研究指出，中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期有顯著的效果[10-11]。

COPD屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇。《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》有云“邪之所湊，其氣必虛”。COPD患者大多為年老體弱者，肺氣衛(wèi)外功能減弱，加之長(zhǎng)期患病及六淫邪氣不斷侵襲，導(dǎo)致肺氣虛，肺臟不能維持正常主氣衛(wèi)外功能，則咳嗽、自汗。另肺臟發(fā)揮主氣的功能與脾關(guān)系密切。《內(nèi)經(jīng)》云：“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅鬟\(yùn)化，生化、輸布精氣上養(yǎng)于肺，即五行學(xué)說(shuō)中的“土生金”，脾為肺之母臟，脾氣健則肺氣盛，肺氣衛(wèi)外；脾氣虛則肺氣受損，而肺病遷延日久又可“子盜母氣”，使脾失健運(yùn)，生化無(wú)源，水濕內(nèi)停，內(nèi)生痰飲，而見(jiàn)咯痰、納呆、精神萎靡。肺主氣、司呼吸，腎主水、主納氣，為氣之根，肺腎金水相生，肺虛日久，金不生水，肺腎兩虛，導(dǎo)致肺不主氣，腎失納氣而見(jiàn)喘息、氣短；腎(陽(yáng))氣虛損，虛寒內(nèi)盛，則腰膝痠軟、畏寒肢冷。由此可見(jiàn)，COPD穩(wěn)定期的病機(jī)特點(diǎn)為肺脾兩虛，腎陽(yáng)不足，兼有痰瘀等病理產(chǎn)物。

穴位埋線屬于中醫(yī)外治法，是現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)中醫(yī)針灸理論創(chuàng)制的一種穴位療法?！鹅`樞·終始》“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之”，為穴位埋線提供了理論基礎(chǔ)。穴位埋線的治療作用包括平衡臟腑陰陽(yáng)、瀉實(shí)補(bǔ)虛、疏經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣和血、祛邪扶正等，其治療機(jī)制是多方面的[12]。首先，穴位埋線既有針刺穴位的刺激作用，又有放血的作用，而且由于埋線針更粗，所以得氣感比針灸更加強(qiáng)烈。其次，埋線針刺入所造成的組織損傷和對(duì)穴位的刺激，可導(dǎo)致局部組織無(wú)菌性炎性反應(yīng)?？晌帐中g(shù)縫線在置入穴位后逐漸液化分解，并被機(jī)體吸收，這個(gè)過(guò)程中產(chǎn)生的異種蛋白抗原會(huì)刺激局部組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎性反應(yīng)，使局部組織溫度升高，血管擴(kuò)張，血流加快等，增強(qiáng)組織修復(fù)能力，同時(shí)臟腑與腧穴相關(guān)聯(lián)，穴位組織的修復(fù)也激發(fā)了相應(yīng)臟腑功能的恢復(fù)。雖然置入的縫線對(duì)穴位的刺激持續(xù)存在，但刺激的強(qiáng)度并不是一成不變的。早期階段刺激相對(duì)比較強(qiáng)烈，可以起到平抑臟腑陰陽(yáng)偏亢的作用；隨著時(shí)間推移，縫線的液化吸收，對(duì)穴位的刺激逐漸減弱，又可使臟腑陰陽(yáng)偏虛狀態(tài)得到改善[13]，從而使臟腑陰氣平順，陽(yáng)氣固守。

《素問(wèn)·咳論》中載“治臟者，治其俞”。本研究COPD穩(wěn)定期肺脾兩虛兼腎陽(yáng)虛證患者的病機(jī)涉及肺、脾、腎三臟，所以選取肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆進(jìn)行穴位埋線治療。肺俞補(bǔ)肺益氣，清熱化痰；脾俞有健脾理氣之效，與肺俞聯(lián)用，培土生金；腎臟精氣匯聚于腎俞，腎俞可溫陽(yáng)補(bǔ)腎，益氣平喘。足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，能補(bǔ)氣和血，健脾理氣，和胃降逆，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[14]。豐隆為祛痰要穴，也位于足陽(yáng)明胃經(jīng)，屬于胃經(jīng)絡(luò)穴，又聯(lián)絡(luò)脾經(jīng)，刺激豐隆可調(diào)理脾胃，化痰祛濕。有研究顯示，對(duì)哮喘患兒行肺俞穴艾灸可減輕氣道炎性反應(yīng)，改善肺功能[15]，該穴位于第3胸椎棘突下、正中線旁開(kāi)1.5寸，而支配肺和支氣管的交感神經(jīng)發(fā)出的交感核也正位于胸椎1～6脊髓灰質(zhì)側(cè)角外側(cè)，這可能是肺俞能宣肺理氣的原因。以上諸穴通過(guò)針刺及停留在穴中手術(shù)縫線的物理刺激，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)與經(jīng)穴相聯(lián)系的特定器官系統(tǒng)產(chǎn)生作用，達(dá)到健脾理氣、益肺補(bǔ)腎的功效[16]。

反復(fù)感染是導(dǎo)致COPD急性加重的最主要原因,與機(jī)體免疫功能低下密切相關(guān)，T淋巴細(xì)胞在COPD免疫應(yīng)答中有重要的作用。CD4+T淋巴細(xì)胞為輔助性T細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞為抑制性T細(xì)胞，二者維持正常的比例是機(jī)體免疫正常的關(guān)鍵。COPD穩(wěn)定期患者由于病情反復(fù)遷延，導(dǎo)致免疫力下降，表現(xiàn)為外周血CD4+下降，CD8+上升，CD4+/CD8+比值下降[17]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總積分低于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，隨訪6個(gè)月內(nèi)急性加重次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，CAT評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；外周血CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。提示穴位埋線能有效減輕COPD穩(wěn)定期肺脾兩虛兼腎陽(yáng)虛證患者臨床癥狀，減少急性加重次數(shù)，恢復(fù)機(jī)體免疫平衡。但受限于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)，本研究未能對(duì)穴位埋線治療的機(jī)制作進(jìn)一步探討，樣本量也偏小，希望在以后的研究中能擴(kuò)大樣本量，納入更多的觀察指標(biāo)，進(jìn)一步研究穴位埋線的治療機(jī)制。