付子珊 楊宇峰 石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

肺癆屬于中醫(yī)病名，認(rèn)為是由癆蟲(chóng)感染所引起具有傳染性的慢性消耗性疾病，臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要表現(xiàn)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肺結(jié)核[1]。結(jié)核病為嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2017年全世界新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬(wàn)，因結(jié)核死亡人數(shù)達(dá)到149.1萬(wàn)，全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家新發(fā)病例中我國(guó)約占9%，高居第2位，結(jié)核病依舊是我國(guó)面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。肺是結(jié)核病的主要發(fā)病部位，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肺結(jié)核的治療手段主要包括抗結(jié)核藥物治療、免疫治療、呼吸內(nèi)鏡介入治療、外科治療等，但隨著耐藥性肺結(jié)核的出現(xiàn),其在治療方面仍有不盡如意之處[3-4]。多項(xiàng)現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥輔助西藥治療肺結(jié)核具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、改善影像學(xué)指標(biāo)、緩解抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)、改善肺結(jié)核中毒癥狀、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等方面均有確切療效[5-6]。中醫(yī)學(xué)自古就對(duì)肺結(jié)核有著詳細(xì)的研究和記載，在長(zhǎng)期抗?fàn)幹衅洳∶搽S著醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷提升而略有不同，但大體可分為2類，一類是以癆瘵為代表，以其虛損癥狀特點(diǎn)而命名，如骨蒸勞、伏連、殗殜、無(wú)辜、勞嗽、急勞等，一類是以傳尸為代表，以其具有傳染性而命名，如傳尸、傳尸癆、尸疰、蟲(chóng)疰、鬼疰、勞疰、毒疰、熱疰、冷疰、食疰等，但因病損部位主要在肺，故后世一般多稱為肺癆[7-8]。我們通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)中有關(guān)肺癆病因病機(jī)的內(nèi)容進(jìn)行研究整理，擬構(gòu)建相應(yīng)的理論框架，結(jié)果如下。

1 病因

1.1 外因 感染癆蟲(chóng)是肺癆發(fā)病的唯一外因，亦是本病發(fā)生發(fā)展必不可少的環(huán)節(jié)。早在漢·華佗《中藏經(jīng)·傳尸》中就已認(rèn)識(shí)到肺癆可通過(guò)與患者接觸而感染，認(rèn)為：“鐘此病死之氣，染而為疾,故曰傳尸也。”迨近唐代，在前人認(rèn)識(shí)到肺癆具有傳染特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，考慮到“蟲(chóng)”為本病的關(guān)鍵致病因素，復(fù)創(chuàng)癆蟲(chóng)、瘵蟲(chóng)之說(shuō)。唐·王燾《外臺(tái)秘要·卷十六》中提出：“肺勞熱，損肺生蟲(chóng)，形如蠶，在肺為病，令人咳逆氣喘?！泵鳌ば齑焊Α豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·癆瘵門(mén)》亦云：“尸注者，挾外鬼邪之氣，流注身體……每節(jié)氣更變，輒至大惡，積月累年，必至于死。死后復(fù)注旁人，乃至滅門(mén)，故為尸疰。”說(shuō)明肺癆具有極強(qiáng)的傳染性，且難以治愈，預(yù)后較差。清·陳士鐸《辨證錄·癆瘵門(mén)》云：“骨髓之中遂生癆蟲(chóng)，因循至死，深可傷也?！薄叭擞懈腥臼x(chóng)，遂至釀成癆病，其癥與所感之病患無(wú)異，世為傳尸癆者”。我國(guó)古代醫(yī)者明確提出了肺癆病原為“癆蟲(chóng)”，說(shuō)明已初步考慮到其生物性病原的問(wèn)題，這與德國(guó)細(xì)菌學(xué)專家羅伯特·郭霍在1882年發(fā)現(xiàn)引起肺結(jié)核的病原菌為結(jié)核桿菌不謀而合[9]。

1.2 內(nèi)因

1.2.1 七情所傷 七情所傷而致肺癆其因主要有二，一者怒，一者思。宋·楊士瀛《仁齋直指方論·癆瘵》中提到：“勞者，虛勞也。是因體虛之人，房勞過(guò)損，酒怒多端，氣虛血耗，諸疾蜂生，致使陰陽(yáng)失序，寒熱自生?！敝钙淙似剿伢w虛，又因酒后怒氣傷身，氣血虧虛，百病叢生，以致機(jī)體臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，終致肺癆，雖其根本原因?yàn)轶w虛，但不可否認(rèn)怒亦為重要病因。對(duì)于憂思致癆，則在明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·癆瘵門(mén)》有記載：“惟過(guò)于思者，寢成癆瘵。今之癆瘵而多起于脾腎之勞，憂思之過(guò)者也。先哲所謂五勞、六極、七傷，蓋因證而言也?！敝赋龇伟A乃由憂思太過(guò)勞傷脾腎所致。

1.2.2 飲食所傷 飲食致癆，多指飲食不節(jié)，飲酒過(guò)度。漢·華佗《中藏經(jīng)·傳尸》中有言：“傳尸者，非一門(mén)相染而成也。人之氣血衰弱，臟腑羸弱，中于鬼氣……或因酒食而遇，或因風(fēng)雨而來(lái)，或問(wèn)病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾，故曰傳尸也。”明·武之望《濟(jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·傳尸勞》亦云：“傳尸勞瘵者，蓋由酒色過(guò)度，飲食不節(jié)，其心不正，憂思郁然，業(yè)緣所致?！鼻濉さげㄔ獔?jiān)《雜病廣要·骨蒸》中記載：“夫癆者勞也，以勞傷精氣血液，遂致陽(yáng)盛陰虧，火炎痰聚……有膏粱逸士，洶酒恣欲，勞傷脾腎而致者?！笨傊?，飲食不節(jié)，嗜食膏粱，飲酒過(guò)度，脾胃耗傷，則氣血生化乏源，正不存內(nèi)，邪氣外擾，以致肺癆。

1.2.3 勞倦損傷 勞倦致癆，可分為房勞過(guò)度與體勞過(guò)度。宋·楊士瀛在《仁齋直指方論·癆瘵》中提到：“所因少壯之時(shí)，醉飽迷房，勞傷心腎。蓋心主血，腎主精，精竭血衰，失于調(diào)護(hù)，而無(wú)滋化之源，致生融融之熱，咳咳之痰?！泵鳌?fù)①t《壽世保元·卷四·勞瘵》亦云：“一論因房欲過(guò)度，而成陰虛火動(dòng)勞瘵之癥，發(fā)熱咳嗽，吐痰喘急。”均認(rèn)為房欲過(guò)度易勞傷心腎，損耗陰津，精血內(nèi)耗，邪氣外乘，則發(fā)為肺癆。明·徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·癆瘵門(mén)》中指出：“患勞證者，有病機(jī)之不同，有形狀之不一，肌膚羸瘦，骨熱如蒸，服藥無(wú)效，針灸無(wú)功何也？曰：勞為虛勞，是體氣虛弱，房勞過(guò)傷，氣血虛耗，諸病蜂生，致使陰陽(yáng)失序，寒熱自生，陽(yáng)虛生寒，陰虛生熱。”“今也癆瘵嗜欲不節(jié)，起居無(wú)時(shí)，七情六欲之火時(shí)動(dòng)乎中，飲食勞倦之過(guò)屢傷乎體，漸而至于真水枯竭，陰火上炎，發(fā)為蒸蒸燥熱，或寒熱進(jìn)退，似瘧非瘧，古方名曰蒸病是也”。徐春甫除認(rèn)同勞倦房欲之過(guò)，可致肺癆外，亦認(rèn)為起居無(wú)常，勞倦太過(guò)，日久腎陰枯竭，虛火上炎，陰陽(yáng)失序，亦致肺癆。

1.3 其他

1.3.1 素體虛弱 《素問(wèn)·刺法論》中提到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而素體虛弱正是肺癆發(fā)病的關(guān)鍵因素。唐·王燾《外臺(tái)秘要·灸骨蒸法圖四首》提到：“無(wú)問(wèn)少長(zhǎng)，多染此疾，嬰孺之流，傳注更苦?！敝赋鱿忍旆A賦不足人群，如小兒、婦孺等正氣虧虛，外邪易乘虛而入，更易感染本病。明·孫一奎《赤水玄珠·癆瘵》亦言：“癆瘵之病，非止一端。其始也，未有不由素體虛弱，勞傷心腎?！笨偫ǚ伟A之始，皆為素體虛弱。明·皇甫中《明醫(yī)指掌·虛損勞瘵證七》提出：“小兒之勞，得于母胎?！闭J(rèn)為小兒發(fā)育未充，或先天稟賦不足，易致癆蟲(chóng)侵襲機(jī)體致病。

1.3.2 痰與血瘀 部分醫(yī)家認(rèn)為，痰與血瘀也與肺癆發(fā)病有密切關(guān)系。元·朱丹溪《丹溪治法心要·勞瘵》提到：“此陰虛之極，痰與血病，多有蟲(chóng)者。”《丹溪手鏡·癆瘵》中亦云：“俗聲傳尸，雖多種不同，其病與前人相似，大略令人寒熱……咳血嗽痰，或腹下痢，羸瘦困乏不自勝持，雖不同證，其根多有蟲(chóng)嚙心肺一也。蓋因陰虛或痰與血病。”后人清·喻昌在《醫(yī)門(mén)法律·虛勞論》中解釋道：“夫男子平人，但知縱欲勞精，抑孰知陰精日損，飲食無(wú)味，轉(zhuǎn)勞轉(zhuǎn)虛……故血不化精，則血痹矣。血痹則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行。血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱，熱久則蒸其所瘀之血，化而為蟲(chóng)，遂成傳尸瘵證?！闭J(rèn)為瘀血致癆乃因瘀血化生為蟲(chóng)，蟲(chóng)嚙心肺，形成肺癆，并認(rèn)為血瘀是肺癆的病理特點(diǎn)，也為本病的治療提供了嶄新的思路[10-11]。

2 病機(jī)

2.1 陰陽(yáng)失調(diào)

2.1.1 陰虛之極 元·朱丹溪認(rèn)為肺癆乃陰虛所致，倡導(dǎo)滋陰之說(shuō)?！兜は畏ㄐ囊隈分刑岬剑骸按岁幪撝畼O，痰與血病，多有蟲(chóng)者。虛勞身瘦屬火，因火燒爍故也?！泵鳌従又幸苍凇短祷瘘c(diǎn)雪·痰火證論》中講述：“更有骨蒸尸疰，種類亦多，無(wú)乃陰虛之極，治法亦必益水清金，滋陰降火，越于是法，豈其然乎？”認(rèn)為陰津虧虛達(dá)到極致，不能發(fā)揮其滋潤(rùn)濡養(yǎng)之效，而肺為嬌臟，喜濕勿燥，陰津虛耗，易犯嬌臟，肺傷絡(luò)損，而致肺癆。清·姜天敘在繼承前輩醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上更提出“按虛癆之癥，陰虛者十常八九”(《風(fēng)勞臌膈四大證治》)。可見(jiàn)肺癆之疾多陰虛為本，在古代已基本形成共識(shí)，這也與現(xiàn)代臨床研究結(jié)果基本一致，陰虛致癆當(dāng)是治療本病的重要切入點(diǎn)[12-13]。

2.1.2 腎水枯竭，虛火上炎 腎水枯竭，真陰不足，必內(nèi)生虛熱，虛熱之火上炎熏蒸肺臟，以致肺癆。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·癆瘵門(mén)》曰：“今也癆瘵嗜欲不節(jié)，起居無(wú)時(shí)，七情六欲之火時(shí)動(dòng)乎中，飲食勞倦之過(guò)屢傷乎體，漸而至于真水枯竭，陰火上炎，發(fā)為蒸蒸燥熱，或寒熱進(jìn)退，似瘧非瘧，古方名曰蒸病是也?！鼻濉ゑT兆張《馮氏錦囊秘錄·方脈癆瘵合參》言：“五臟各一，惟腎有二，左藏真水，右為相火，少年之人，嗜欲無(wú)節(jié)，致傷真陰，相火尤旺，火寡于畏，自下沖上，自里達(dá)表，故名骨蒸癆瘵?！泵鳌?fù)①t《壽世保元·卷之四·勞瘵》中提到：“夫陰虛火動(dòng)，勞瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。”認(rèn)為腎水虧虛，陰虛火動(dòng)，相火乘金，肺受火邪所克，以致肺癆。此外，婦孺素體虧虛，易感此病，尤以婦人產(chǎn)后大耗氣血，諸臟多虛，本應(yīng)細(xì)細(xì)調(diào)理，以期早日恢復(fù)，而今婦人產(chǎn)后房事無(wú)所節(jié)制，起居無(wú)常，以致陰津損耗之極，虛火上炎灼肺，熱郁積久，亦可發(fā)為肺癆。清·鮑相《驗(yàn)方新編·產(chǎn)后熱蒸成勞瘵癥》記載：“產(chǎn)后勞瘵癥，皆由嗜欲無(wú)節(jié)，起居不時(shí)，以致真陰耗竭，虛火上炎。或蒸而熱，或往來(lái)寒熱、似瘧非瘧，或咳血咯血、自汗盜汗，或心神恍惚，夢(mèng)與鬼交，或經(jīng)水閉塞，日漸羸瘦，皆緣陰虛生熱所致，熱郁積久，變成虛怯?！?/p>

2.2 寒熱失調(diào) 除了虛熱致癆外，寒熱失調(diào)，實(shí)熱之邪，熏蒸氣血，附于骨髓，亦可患病。宋·太醫(yī)院《圣濟(jì)總錄·虛勞五蒸》有言：“論曰虛勞骨蒸者，本熱勞之氣，染著氣血，深連骨髓，侵傷五臟，久不已，各隨其臟氣之虛熏蒸而成疾也?！彼巍り愖悦鳌秼D人大全良方·婦人骨蒸方論第二》亦言：“夫骨蒸勞者，由熱毒氣附骨，故謂之骨蒸也。亦曰傳尸，亦謂殗殜，亦稱復(fù)連，亦名無(wú)辜?！泵鳌の渲凇稘?jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·傳尸勞》中描述到：“傳尸蟲(chóng)乃血?dú)馓撊酰K腑羸瘦，以致飲食痰血之類，停滯不能運(yùn)化，兼之熱氣熏蒸，因而變生諸蟲(chóng)。如腐草為螢，積水生蛙，何嘗有種類相傳也。至于既病之后，因而傳染他人，理亦有之?！闭J(rèn)為氣血虧虛之人，臟腑羸瘦，脾虛則飲食不化，聚而成痰，氣虛則血流運(yùn)行不暢，形成瘀血，痰瘀之邪，久而化熱，兼受熏蒸變生癆蟲(chóng)，以致肺癆。

2.3 氣血失調(diào) 或因先天稟賦不足，或因病輕之時(shí)誤用汗下，又或久病之人，皆可致氣血失調(diào)，氣血虧虛，以致正虛難于抗邪，癆蟲(chóng)乘虛而入，導(dǎo)致肺癆。漢·華佗《中藏經(jīng)·傳尸論第二十》記載：“傳尸者非一門(mén)相染而成也，人之血?dú)馑ト?，臟腑虛羸，中于鬼氣，因感其邪，遂成其疾也。”宋·楊士瀛《仁齋直指方論·癆瘵》言：“勞者，虛勞也。是因體虛之人，房勞過(guò)損，酒怒多端，氣虛血耗，諸疾蜂生，致使陰陽(yáng)失序，寒熱自生?！泵鳌ぶ鞓镀諠?jì)方·勞瘵門(mén)》言：“近世以來(lái)，童男室女，丈夫婦人，月水不調(diào)，臍腹冷痛，五心煩熱，醫(yī)者一見(jiàn)，便作骨蒸勞證治之，病者聞之，莫不驚駭，殊不知人本無(wú)勞證，皆原稟受怯弱，血?dú)獠蛔悖沃坏闷浞?，用藥不善，遂成此疾?！泵鳌ば齑焊Α豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·諸蟲(chóng)門(mén)》言：“夫勞而生蟲(chóng)者，由人久患，血?dú)饩闾?，惟其虛火郁蒸不退，漸成骨蒸勞熱?！?/p>

2.4 臟腑失調(diào)

2.4.1 臟腑羸瘦 臟腑虛羸，正氣不足，易感癆蟲(chóng)以致病。明·武之望《濟(jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·傳尸勞》中提到：“傳尸蟲(chóng)乃血?dú)馓撊?，臟腑羸瘦，以致飲食痰血之類，停滯不能運(yùn)化，兼之熱氣熏蒸，因而變生諸蟲(chóng)?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭·虛損癆瘵源流》中也曾記載：“虛損癆瘵，真元病也。虛者，氣血之虛。損者，臟腑之損。虛久致?lián)p，五臟皆有?！?/p>

2.4.2 勞傷心腎 心主神明，為君主之官，腎內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，為先天之本，勞倦損傷是肺癆發(fā)病的重要病因，思慮勞心日久，則耗傷陰血，陰虛陽(yáng)亢，又房事不節(jié)，日久腎精虧損，勞傷心腎，則正虛易感邪氣，而致肺癆。宋·楊士瀛《仁齋直指方論·癆瘵》直言肺癆是：“所因少壯之時(shí)，醉飽迷房，勞傷心腎?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方·食治骨蒸勞諸方》記載：“夫骨蒸之疾，而多異名，為療皆同一體。丈夫以勞損為宗，婦人以血?dú)鉃楸尽Ｆ鹩谀I虛所致，故三陰氣不足，陽(yáng)必湊之，血?dú)獠粯s，骨髓枯竭，腎主于骨，以其先從骨熱，故曰骨蒸?！泵鳌O一奎《赤水玄珠·虛怯虛損癆瘵門(mén)》提到：“癆瘵之病，非止一端。其始也，未有不由素體虛弱，勞傷心腎。又有外感風(fēng)寒暑濕之氣，或先為瘧疾，以致咳嗽，邪氣入里，失于調(diào)理，又不能保養(yǎng)，過(guò)于房勞，傷于飲食，而成癆瘵之候?！鼻濉び鞑夺t(yī)門(mén)法律·虛勞門(mén)》言：“若勞心好色，內(nèi)傷真陰，陰血既傷，則陽(yáng)氣偏盛，而變?yōu)榛鹨?，是謂陰虛火旺癆瘵之證?！?/p>

2.4.3 脾胃虧損 脾胃乃后天之本，氣血生化之源，故脾胃虧損，則氣血生化乏源，正虛感邪，而致肺癆[14]。明·薛己《校注婦人良方·婦人骨蒸勞方論第二》曰：“夫骨蒸勞，由積熱附于骨而名也，亦曰傳尸殗殜，復(fù)連無(wú)辜，其名不一。此病皆由脾胃虧損所致，其形羸瘦，腹脹泄瀉，肢體無(wú)力?！泵鳌の渲稘?jì)陰濟(jì)陽(yáng)綱目·卷之四·虛勞門(mén)·論瘵骨蒸熱》曰：“骨蒸勞者，由積熱附于骨而然也，此至脈之病也，夫腎主骨，骨至于蒸，真陰竭矣，陽(yáng)何以依。亦曰傳尸、殗殜、伏連、無(wú)辜，其名不一，此病皆由脾胃虧損所致?！?/p>

2.4.4 蟲(chóng)嚙心肺 心為君主之官，肺為相傅之官，兩者猶如其名，君相相互依存，相互影響。其人感受癆蟲(chóng)之邪，肺臟首當(dāng)其沖，君相互用，以致癆蟲(chóng)啃噬心肺，而致咳嗽、咯血。元·朱丹溪《丹溪手鏡·癆瘵》有言：“俗聲傳尸，雖多種不同，其病與前人相似，大略令人寒熱……咳血嗽痰，或腹下痢，贏瘦困乏不自勝持，雖不同證，其根多有蟲(chóng)嚙心肺一也?！泵鳌ぶ鞓镀諠?jì)方·勞瘵門(mén)》中提到：“又有所謂五尸者，其名狀雖不同，轉(zhuǎn)變雖不一，其所謂傷不過(guò)五臟，諸方載，皆云有蟲(chóng)嚙心肺間，治法當(dāng)先去蟲(chóng)，然后調(diào)養(yǎng)五臟。”

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)對(duì)肺癆研究由來(lái)已久，從先秦兩漢時(shí)期的初步認(rèn)識(shí)，到魏晉唐宋時(shí)期的逐漸豐滿，直至明清時(shí)期的日趨完善，在此期間歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不斷繼承創(chuàng)新[15]。我們通過(guò)對(duì)歷代醫(yī)家有關(guān)肺癆病因病機(jī)文獻(xiàn)記載進(jìn)行研究整理，構(gòu)建了基本的理論框架：在病因方面，主要分為外因、內(nèi)因、其他3個(gè)方面，其中感染癆蟲(chóng)是發(fā)病的唯一外因，也是必不可少的環(huán)節(jié)；在病機(jī)方面，則提煉出陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱失調(diào)、氣血失調(diào)、臟腑失調(diào)4個(gè)方面，其中不乏有交叉內(nèi)容。本理論框架，可為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥防治肺癆工作提供一定的借鑒指導(dǎo)作用。