張慧培

舌癌是口腔頜面頸部常見的惡性腫瘤之一[1]，手術(shù)是其主要治療手段[2]，但手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，術(shù)后可能會出現(xiàn)臉部畸形，同時，對患者的咀嚼、吞咽、語言等生理功能也會造成不同程度的影響[3-4]。目前，游離股前外側(cè)皮瓣對舌癌根治術(shù)后缺損區(qū)的修復(fù)與重建已被臨床廣泛應(yīng)用[5-6]，但術(shù)后皮瓣移植是否成活，除了手術(shù)技巧外， 圍術(shù)期的護(hù)理也至關(guān)重要，而積極有效的圍術(shù)期護(hù)理是提高皮瓣存活，促進(jìn)切口愈合的重要保證[7]?，F(xiàn)將我院于2018年4月—2019年6月收治的23例舌癌根治術(shù)后缺損行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例來源

本組患者23例，均在全身麻醉下行舌癌切除加游離股前外側(cè)皮瓣移植舌重建術(shù)，其中男14例，女9例。年齡25~72歲，平均48.52±12.41歲。病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。臨床分期：T2N0M0 9例,T2N1M0 5例,T3N0M0 4例,T2N2aM0 2例,T2N2bM0 2例,T3N1M 1例。術(shù)前患者BMI15.32~28.65,平均20.46±2.75,其中營養(yǎng)不良患者3例，合并糖尿病患者2例，肝功能不全患者2例，高血壓病史患者5例。平均住院時間為25.63±7.25 d。所有患者經(jīng)過精心周到的護(hù)理，移植股前外側(cè)皮瓣均成活，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，最終均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)患者對舌癌的相關(guān)知識認(rèn)識不足，對癌癥會產(chǎn)生恐懼，擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后疼痛及預(yù)后等 ，易導(dǎo)致沮喪、煩躁、焦慮、緊張等不良情緒。有研究表明[8]，術(shù)前給予有效的心理護(hù)理可明顯改善患者心理狀態(tài)。術(shù)前，責(zé)任護(hù)士耐心講解疾病相關(guān)知識，認(rèn)真解答患者提出的疑問，多講述手術(shù)成功的病例，給予鼓勵、支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，護(hù)理人員在工作中應(yīng)以良好的專業(yè)素養(yǎng)和精湛的護(hù)理技能取得患者及家屬的信任。此外，向患者介紹醫(yī)院先進(jìn)設(shè)備及主刀醫(yī)生的技術(shù)水平，可增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者配合醫(yī)生完善各項(xiàng)輔助檢查。評估患者基礎(chǔ)疾病， 術(shù)前指導(dǎo)糖尿病和高血壓患者用藥 ，使其血糖與血壓保持在正常水平；對于術(shù)前肝功能異常者給予護(hù)肝治療； 長期服用阿司匹林的患者需在術(shù)前1周停用或調(diào)整服用劑量；術(shù)前營養(yǎng)不良者應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，提高患者對手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果[9]。本研究中3例營養(yǎng)不良者在術(shù)前1周給予營養(yǎng)支持，每餐在基礎(chǔ)飲食上增加整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(全能素)50~60 g，每天5~6次，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后再行手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前預(yù)防感染 加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，術(shù)前1周使用口腔護(hù)理液漱口可有效降低患者術(shù)后口腔感染的發(fā)生率[10]。同時，告知患者餐后應(yīng)使用口腔護(hù)理液漱口，時刻保持口腔干凈清潔，指導(dǎo)患者每天刷牙2次，術(shù)前3 d潔牙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情監(jiān)測 患者返回病房后給予持續(xù)心電監(jiān)測及低流量吸氧；對于術(shù)中出血過多患者應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，按照補(bǔ)液治療原則中的先晶后膠，將晶體液與膠體液以2:1的比例對患者進(jìn)行快速補(bǔ)充，晶體液可選擇生理鹽水、乳酸林格液、5%葡萄糖、高滲氯化鈉等，膠體液選擇白蛋白、羥乙基淀粉、聚明膠肽、右旋糖酐等，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈輸血,以保證皮瓣有充足的血液供應(yīng)；低體溫患者應(yīng)注意保暖，可適當(dāng)提高室內(nèi)溫度、加蓋棉被或應(yīng)用熱水袋，以緩解患者術(shù)后寒戰(zhàn)，避免因體溫過低而引起血管痙攣,導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙。

2.2.2 引流管護(hù)理 術(shù)后應(yīng)注意保持引流管暢通，其是否通暢直接影響皮瓣成活，若引流不暢可能形成血腫,過多的積血導(dǎo)致局部組織腫脹壓迫血管蒂誘發(fā)皮瓣血管危象，因此需避免引流管受壓、扭曲或堵塞[11]。妥善固定引流管，防止患者在轉(zhuǎn)動頭部或變換體位時牽拉引流管而導(dǎo)致脫落；定期檢查和更換引流瓶。本研究1例因患者煩躁不安發(fā)生引流管脫落，醫(yī)生根據(jù)患者情況重新留置引流管，通過加強(qiáng)巡視及肢體約束，及時更換傷口敷料，未發(fā)生引流不暢所造成的頜面部腫脹。若發(fā)現(xiàn)引流量少、頜面部明顯腫脹時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予對癥處理。檢查引流瓶是否處于負(fù)壓狀態(tài)，若引流瓶鼓起，應(yīng)立即檢查引流管、引流瓶是否漏氣，排除以上原因后，則考慮切口處或皮膚引流管口處漏氣。本研究中發(fā)生了3例引流管漏氣，其中1例患者皮膚引流管口處漏氣，給予眼膏涂抹后，引流通暢；其余2例患者行多次處理后仍未見效，經(jīng)觀察仍有引流液流出，其頜面部也無明顯腫脹，予加強(qiáng)觀察，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

2.2.3 皮瓣觀察 術(shù)后24~72 h是皮瓣出現(xiàn)血管危象的高峰期,應(yīng)重點(diǎn)觀察。其中皮瓣血管危象可分為兩種(動脈危象和靜脈危象)。皮瓣顏色蒼白、灰暗，皮瓣皮溫較低、毛細(xì)血管反應(yīng)過慢考慮動脈危象。皮瓣淤紫、腫脹、無光澤、質(zhì)地變硬，針刺出血試驗(yàn)時沒有血液流出或血液顏色呈暗紅色則考慮靜脈危象[12]。觀察皮瓣時應(yīng)使用白色光源照射，其他顏色光源易造成誤判。因人體各部位膚色不同，在觀察皮瓣時應(yīng)與供皮區(qū)周圍膚色對比，同時還需與受皮區(qū)周圍膚色對比，其中供皮區(qū)膚色白嫩患者皮瓣顏色稍顯蒼白，需與動脈危象進(jìn)行辨別。針刺出血試驗(yàn)可通過出血反應(yīng)判斷皮瓣血運(yùn)情況，但針刺造成的皮瓣淤點(diǎn)與靜脈危象中的癥狀相似應(yīng)正確區(qū)分；同時，針刺出血試驗(yàn)也增加了皮瓣感染風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)盡量減少針刺次數(shù)?；颊咝g(shù)后2~3 d內(nèi)頭部制動，避免頭部出現(xiàn)頻繁與大幅度的轉(zhuǎn)動，影響血運(yùn) 。本研究中發(fā)生了4例靜脈危象，其中2例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)散在淤點(diǎn)，經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)淤點(diǎn)有顏色加深及擴(kuò)散的現(xiàn)象，未經(jīng)特殊處理均順利成活；另外2例患者皮瓣淤點(diǎn)顏色逐漸加深,淤點(diǎn)增多,立即行血管探查術(shù)，清除血管內(nèi)血栓后皮瓣成活。

2.2.4 供皮區(qū)護(hù)理 因股前外側(cè)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面切取面積較大，縫合后傷口處皮膚會較緊繃，應(yīng)按時將敷料揭開檢查縫線處皮膚有無血腫、淤紫、水泡等癥狀，做好標(biāo)記，觀察癥狀有無加重，并向醫(yī)生匯報(bào)。妥善固定引流管，保持引流管通暢，并嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀及量。本研究中曾發(fā)生2例供皮區(qū)起水泡，其中1例未特殊處理水泡緩慢自行消退，另外1例患者水泡逐漸變大，經(jīng)皮片移植行減壓治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.5 氣道護(hù)理 為防止術(shù)后因組織腫脹、移位、舌后墜、分泌物等堵塞呼吸道影響呼吸，需對患者進(jìn)行預(yù)防性氣管切開，此時氣道護(hù)理非常重要[13]。氣管切開外套管給予專用固定帶和保護(hù)罩防止異物掉入氣管內(nèi)，將調(diào)配好的濕化液置于微量泵中,以3~6 ml/h持續(xù)氣道濕化，以減少肺部感染的可能性。氣管切開處敷料需每日更換1次，并定期對氣管內(nèi)套管進(jìn)行清潔消毒。采用可吸痰式氣管切開套管行聲門下吸痰，能有效地清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低肺炎的發(fā)生率[14]。氣管套管拔管前需吸凈氣囊上方和套管內(nèi)的痰液，防止痰液進(jìn)入肺中。每班監(jiān)測1次套管氣囊壓力，確保氣囊壓力維持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。本研究中未出現(xiàn)氣道堵塞，氣管套管拔出未發(fā)現(xiàn)管套內(nèi)有大量痰痂或濃痰。

2.2.6 術(shù)后感染控制 術(shù)后感染是手術(shù)最常見的并發(fā)癥，也是造成皮瓣壞死的原因之一，因此預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要[15]。術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物5~7 d，切口按時換藥并保持清潔。為防止誤吸及口腔內(nèi)食物殘?jiān)斐汕锌诟腥?，術(shù)后均予留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食。保持口腔清潔，每天對患者進(jìn)行口腔沖洗2~3次。當(dāng)患者可自主活動后鼓勵其使用漱口液漱口。本研究中未發(fā)生切口感染。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

患者術(shù)后需絕對臥床5~7 d，為防止其發(fā)生下肢靜脈血栓，術(shù)后責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行下肢運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)[16]，仔細(xì)講解每個動作要領(lǐng)并示范操作，鼓勵其術(shù)后多行下肢主動及被動運(yùn)動，每天 3次，每組30~50次。供皮區(qū)患肢可在護(hù)士指導(dǎo)下做股四頭肌靜力收縮、踝泵運(yùn)動等練習(xí)，并可通過護(hù)士或家屬的輔助進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動[17]；非供皮區(qū)下肢可做腳跟滑動、直腿抬高等動作，并可自由活動。叮囑患者在運(yùn)動的同時需做好引流管保護(hù)措施，以防意外脫出，若患者在病情允許的情況下，鼓勵其盡早下床活動。術(shù)后8~12 d，患者切口恢復(fù)良好，護(hù)士可指導(dǎo)其進(jìn)行舌部功能鍛煉，如利用剩余的舌體組織帶動皮瓣向前、后、左、右、上、下各方向做主動運(yùn)動，2次/d，每組20~30次。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，如“da、ba、po、ka”等，然后逐步到詞、句，指導(dǎo)患者在練習(xí)的同時可將發(fā)音錄下，通過錄音對發(fā)音不準(zhǔn)的詞句進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。

3.2 飲食指導(dǎo)

患者術(shù)后由于張口、咀嚼困難暫不能正常進(jìn)食，需給予鼻飼飲食，飲食應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食為主[18]。術(shù)后口腔切口恢復(fù)良好者，給予洼田飲水試驗(yàn)，試驗(yàn)分級1~2級時，即可拔除留置胃管；結(jié)果為3級或以上則仍需保留胃管，并指導(dǎo)患者自行吞咽訓(xùn)練，經(jīng)檢測結(jié)果正常者方可拔管。拔除胃管后進(jìn)食流質(zhì)飲食1~2 d，逐漸過渡為半流食、軟食、正常普通飲食。

總之，在舌癌根治術(shù)中移植皮瓣是否存活，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，而皮瓣存活與否，除了與主刀醫(yī)生的技術(shù)水平和設(shè)備有關(guān)外，手術(shù)前后有效的護(hù)理措施和觀察也至關(guān)重要。張偉球[19]研究結(jié)果表明，皮瓣移植術(shù)后的72 h內(nèi)為血管危象發(fā)生的高危時期，通過嚴(yán)密觀察及有效處理，可有效減少皮瓣壞死的發(fā)生率。此外，對患者口腔頜面部腫脹與出血的觀察也非常重要，但部分患者的腫脹與出血情況比較隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重時可危及生命，因此對護(hù)士觀察能力要求較高。充分做好術(shù)前術(shù)后的護(hù)理工作，密切觀察皮瓣術(shù)后的血運(yùn)與存活情況，以提高皮瓣成功率，促進(jìn)康復(fù)。