吳鞠通對《臨證指南醫(yī)案》半夏瀉心湯及“苦辛開泄法”的發(fā)揮應用

李兆禎 王暴魁

半夏瀉心湯是一首治療腸胃寒熱錯雜病的名方，由三組藥物組成：半夏、干姜辛溫通陽開痞，黃連、黃芩苦寒降泄邪熱，人參、甘草、大棗甘溫扶中。三組藥物共同構成苦辛開泄的作用，治療心下“但滿而不痛”“嘔而腸鳴”的痞證。后世臨床應用多根據(jù)其“辛開苦泄”的特點予以加減變化，或稱之為“苦辛開泄法”[1]。

“苦辛開泄法”基于藥物氣味厚薄及陰陽升降理論，是指以苦味辛味藥物為主，通過藥物性味合化而達到調理氣機、燮理陰陽、平調寒熱等作用的中醫(yī)組方方法，其理論源流可追溯至《黃帝內經》中對氣味陰陽的探討[2]。

《傷寒論》以其“察證候不言病理，出方劑不言藥性”的特點，寓法于方，自問世以來，研究者甚眾[3]。名醫(yī)葉天士被認為是“善用經方之法者”[4]，與其遵從《內經》藥物性味理論相關。葉天士以高度概括的方式總結了經方在性味方面的結構，得出其中所寓之“法”，如烏梅丸之“酸苦甘辛法”，梔子豉湯之“輕苦微辛法”，半夏瀉心湯之“苦辛開泄復甘法” 均是典型代表[5]。

《溫病條辨》的作者吳鞠通對葉天士的臨床經驗以及學說推崇備至，對葉氏研究經方所寓之法的方法也心領神會。故而《溫病條辨》中有很多方劑直接總結摘取自《臨證指南醫(yī)案》，并且書中大多方劑后均注明了“方”所代表的“法”。而葉天士從半夏瀉心湯結構悟出的“苦辛開泄法”被吳鞠通收入《溫病條辨》，為外感濕溫與雜病濕熱的辨治開創(chuàng)了新的法門，書中有苦辛溫法、苦辛寒法、苦辛淡法、苦辛甘法、苦辛通降法等等。本文試就吳氏對《臨證指南醫(yī)案》半夏瀉心湯及“苦辛開泄法”的發(fā)揮應用做一探析[6-7]。

1 變通苦泄?jié)駸?，合方別出心裁

葉天士在《溫熱論》中指出，當濕熱之邪不解，“邪留三焦”，經過“分消上下之勢”不效，形成濕熱痞證，可見脘痞、嘔惡、便溏等癥狀，此時“當用苦泄”，“可與小陷胸湯或瀉心湯，隨證治之”?！翱嘈埂睗駸岱从纱颂岢鯷8]，即“辛開苦泄”或“苦辛開泄”，其代表方劑為小陷胸湯或者瀉心湯。濕熱、濕溫類疾病纏綿難治，少有成方，除三仁湯、甘露消毒丹等分消三焦?jié)駸岬姆椒ㄍ猓翱嘈灵_泄”的方法往往容易被忽視。

吳鞠通除在《溫病條辨》中總結葉案以闡釋其理論外，尚對其用藥進行變通與化裁，茲舉例如下。

1.1 枳實開幽，半夏強胃

葉天士因小陷胸湯中黃連苦寒泄熱，半夏辛溫燥濕，瓜蔞清熱滌痰，能夠增強黃連、半夏辛開苦泄的作用，故將其作為“苦泄”法的代表方，治療濕熱郁結中焦，以胃脘按之痛，或自痛，或痞脹，舌黃或濁為表現(xiàn)的濕熱痞。在此基礎上，吳鞠通變通葉氏應用小陷胸湯的手法，舍棄葉案中慣用的杏仁，易為苦泄辛散、破氣消痞之枳實，將其用于治療暑溫、伏暑。其自注云：“加枳實者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也”“半夏除水痰而強胃”，點明了小陷胸加枳實湯既可以治痞，更可以治痛的機制。枳實開幽、半夏強胃之說，均為吳氏創(chuàng)見，其《醫(yī)醫(yī)病書》“枳實枳殼論”曾提及“枳實，堅實下沉，專走幽門……逐渣滓痰飲，使由小腸而入大腸”。在治療水飲、咳嗽的醫(yī)案中，吳鞠通頻繁應用枳實，或合大小青龍湯、木防己湯以化飲，或合二陳湯以祛痰，或配苓桂劑以通陽宣痹。在其余加減半夏瀉心湯方后，亦有“枳實生姜宣胃”、芍藥“收脾陰”、川連、牡蠣“存陰瀉邪熱”等寶貴用藥經驗[9]。

1.2 陷胸合方，瀉心加減

對陽明暑溫之輕者，吳鞠通以小陷胸加枳實湯治療；針對暑濕、濕熱類溫病里結陽明之重癥，“三焦俱急，大熱大渴”“舌色金黃，痰涎壅甚”，吳氏將小承氣湯與小陷胸湯合方，既彌補了葉天士應用小陷胸湯沒有加大黃的手法這一缺憾，同時也發(fā)展了承氣類方變化的種類。另一方面，吳鞠通在《溫病條辨》中總結葉天士經驗擬定條文方劑的同時，也融入了自己的經驗和理解。如人參瀉心湯補入“濕熱上焦未清”“舌滑脈緩”，加減人參瀉心湯補入“瘧傷胃陽，氣逆不降”，半苓湯補入“不饑不食”，加減瀉心湯方中補入楂炭，均屬吳氏臨證心得體會[10]。

2 辛苦寒溫合方，當為厥陰定例

后世往往重視吳鞠通在繼承葉天士臨床經驗、總結發(fā)揮溫病學理論方面做出的巨大貢獻，但對其深研仲景、變化經方的方面卻容易忽視。吳鞠通在葉氏經驗的基礎上，對“半夏瀉心湯法”有自己獨特的認識。在《溫病條辨》加減人參瀉心湯方后，吳氏云：“按大辛大溫，與大苦大寒合方，乃厥陰經之定例……肝宜溫，膽宜涼，仲景烏梅丸、瀉心湯，立萬世法程矣；于小柴胡，先露其端?！笨梢娖湔J為半夏瀉心湯當與烏梅丸歸屬于同一類，當為厥陰病的主方，二者均符合厥陰病治方配伍的基本規(guī)律，甚至認為小柴胡湯也符合該原則，“于小柴胡，先露其端”。小柴胡湯作為少陽病的主方，可以同治肝膽，“肝宜溫，膽宜涼”，其組方也包含了辛溫與寒涼的配伍。若從更深的層次來理解，即揭示了與少陽病互為表里的厥陰病，需要以“大辛大溫，與大苦大寒合方”為原則。吳氏的這一發(fā)揮，將經方中大辛大溫與大苦大寒配伍的方劑作為厥陰病主方，則有可能解決了厥陰篇這一“千古疑難”缺少方證的問題，為厥陰病的臨床辨治提供新思路[7]。

筆者認為除加減人參瀉心湯外，這一觀點或可從《溫病條辨·中焦篇》第90條中得到印證：“滯下濕熱內蘊，中焦痞結，神識昏亂，瀉心湯主之?！痹摋l是依據(jù)《臨證指南醫(yī)案·痢》陸案訂立，案中患者上見“神識昏亂”，當為邪熱內迫，心包受邪，擾及神明；下有“濕注自利不爽”，符合厥陰熱利的特點，同時原案中還有“將變柔痙”之慮，屬厥陰風動之象。以上均可歸屬于厥陰病的范疇，葉氏雖出方卻未言其機要。吳鞠通發(fā)揮出“瀉心湯”為厥陰主方的認識，不但拓展了瀉心湯的應用，也有助于加深對厥陰病的理解。

需要注意的是，吳氏在《溫病條辨》烏梅丸方后指出“蓋瀉心治胸膈間病，猶非純在厥陰也，不過肝脈絡胸耳”，因為相較于烏梅丸，半夏瀉心湯沒有烏梅，也沒有白芍、木瓜之類，缺少酸藥收斂柔肝之用，因此主要用于“胸膈間病”或心下痞滿之證，故而吳氏稱其“猶非純在厥陰”[11]。吳鞠通是在葉氏醫(yī)案基礎上認識到這一點的，其認為“嘔吐噦痞”等疾患的根本原因在于肝氣沖逆犯胃，半夏瀉心湯有泄肝安胃之能，故用而治之[12]。

關于半夏瀉心湯的六經歸屬，當代經方家胡希恕基于六經八綱的認識，認為厥陰病屬于半表半里陰證，處方用藥特點為寒熱并用，半夏瀉心湯為其代表方劑，“適用于上熱下寒屬厥陰病證見嘔而腸鳴者”[13]。這一觀點較之葉吳從臟腑經絡出發(fā)的傳統(tǒng)認識，“苦寒泄厥陰以舒其用，辛熱合陽明以利其腑”，可謂有殊途同歸之妙。

3 制方搜尋葉案，臨證法活機圓

葉天士對半夏瀉心湯的應用加減變化繁雜，吳鞠通采輯其中部分，整理為《溫病條辨》的條文。如治療上焦未清，里虛內陷，神識如蒙，舌滑脈緩的人參瀉心湯，治療太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔，熱聚心胸的黃連白芍湯等，成為后世參考應用的典范，可見時人“若欲金針暗度，全憑葉案搜尋”之語不虛[14-15]。除此以外，《溫病條辨》中尚有加減人參瀉心湯、瀉心湯、半苓湯等條文，通過對該類方劑的分析，可以看出吳鞠通總結葉氏應用的核心藥物以黃連、生姜、半夏、枳實為主，其或加干姜、生姜以開痞，或加芩連以瀉熱，或加人參以通補胃陽，或用白芍以涌泄厥陰，或加杏仁開宣肺氣以利濕，或合分消三焦法以滲下，如此等等，不一而足。

然吳氏亦為臨床大家，《吳鞠通醫(yī)案》便為其醫(yī)學理論與臨床實踐相互結合的產物[16]。書中多有其應用半夏瀉心湯、苦辛開泄法的案例，試舉幾例如下：

卷一弈氏之伏暑案，患者身熱泄瀉，腹微脹痛，舌苔不甚黃，口不甚渴，煩躁不寐十余日，實屬難治。吳氏先以清化濕熱、開宣中上二焦為法，后“諸癥漸減，惟心下痞悶”，“與瀉心法”，加茯苓、薏苡仁以利濕、枳實生姜以宣胃除飲，待痞減后，再清陽明火熱以治伏暑。

卷一馬某之暑溫案，為暑熱傷陰后病尚未痊，又加飲食不調，故而腹痛便溏，欲作滯下。視吳氏處方，乃治痢祖方黃芩湯之變法，芩、連、枳、樸合入白芍、木香、楂炭等，頗有加減瀉心湯之意。

卷一王某之濕溫案，心下兩脅俱脹，舌白，渴不多飲，嘔惡噯氣。吳鞠通用生姜瀉心湯苦辛通降，藥后陰霾一退，濕已轉陽，后續(xù)視病情變化，依次予玉女煎合犀角地黃湯、小承氣湯法、增液法、甘寒合化法、復脈法。此案可謂吳氏對濕溫病逐層遞進治療的示法，有助于對《溫病條辨》諸法的理解。

除以上治案外，如卷三水氣之章案用半夏瀉心湯原方，卷二張某之滯下案用開太陽、闔陽明與瀉心法合方，卷三張氏之痰飲案用二陳苓桂與瀉心湯合方，均為吳氏于臨床靈活應用之手筆，有示人以法之妙。

4 小結

《清史稿》記載吳鞠通“學本于桂”，《溫病條辨》中吳鞠通對于瀉心湯的藥味加減應用有著明顯的葉天士思想的痕跡。吳鞠通對于葉天士思想的繼承不是局限于機械地模仿和簡單的藥味加減，而是結合自己的臨床經驗，將苦辛開泄法進一步拓展，并提煉出理論。

隨著時代的發(fā)展，現(xiàn)在中醫(yī)臨床上類似于明清時代具有傳染性的溫病也越來越少見。但隨著人們生活水平的提高，內生火熱、濕熱中阻的病證日益增多，這與外感溫病有著類同的病機。同時，因為溫病學方劑的結構嚴密性不如經方，變化靈活，初學者往往有無所適從之感。因此，重點關注溫病醫(yī)家“法”的研究思路，對指導繼承、發(fā)揚前人學術經驗有重要的意義。半夏瀉心湯及其衍化方在溫病外感濕溫、內生濕熱的運用，體現(xiàn)了吳鞠通對半夏瀉心法“苦辛開泄”“辛溫寒苦合方”的認識，同時也是吳鞠通全面總結葉天士學術經驗的證明。

半夏瀉心湯經張仲景提出，經過一代代醫(yī)家的臨床實踐，拓寬了其應用范圍。至清代吳鞠通吸收葉天士的臨床經驗，在方法學的高度提煉并發(fā)展了“苦辛開泄法”，博采眾長，兼收并蓄，創(chuàng)造出了新的方劑并將其納入三焦辨證體系，完善了溫病學的大廈。后人應當向先賢們學習，在繼承的基礎上創(chuàng)新，正像習近平總書記所言“傳承精華，守正創(chuàng)新”，將中醫(yī)事業(yè)發(fā)揚光大。