王超群，趙林芳

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江310000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，研究顯示，慢性心力衰竭病人數(shù)量以每年55 萬例的速度增長，我國和美國分別有450 萬例和650 萬例心力衰竭病人[1-2]，其中30%～50%的病人存在呼吸肌無力現(xiàn)象[3-4]。呼吸肌無力是影響慢性心力衰竭病人全因死亡率獨(dú)立的預(yù)測因素之一。呼吸肌無力時(shí)呼吸肌無法產(chǎn)生維持肺泡通氣量所需要的胸腔壓力，容易影響慢性心力衰竭病人的肺通氣和換氣功能，造成氣道清除分泌物功能下降。有研究顯示，合并呼吸肌無力的慢性心力衰竭病人肺功能明顯降低，運(yùn)動(dòng)耐量和生存率也存在下降情況[5]，而呼吸肌肌力水平和慢性心力衰竭病人預(yù)后呈正相關(guān)[3]。研究顯示，通過吸氣肌訓(xùn)練可以提高病人運(yùn)動(dòng)耐力，降低靜息心率，改善生活質(zhì)量[6]。歐洲相關(guān)指南也建議對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以改善呼吸肌肌力[7]，呼吸訓(xùn)練效果可以通過主觀指標(biāo)及客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)。目前，我國對(duì)慢性心力衰竭病人呼吸訓(xùn)練的重視度不夠[8-9]，針對(duì)性的研究報(bào)道較少。

1 慢性心力衰竭病人呼吸訓(xùn)練的機(jī)制

慢性心力衰竭病人以呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有肺循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血。一方面，由于病人靜脈壓升高，造成氣道堵塞，肺順應(yīng)性下降，通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸做功增加，全身耗氧增加；另一方面，由于病人的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力的降低導(dǎo)致惡性循環(huán)。病人心輸出量減少時(shí)，不能同時(shí)滿足呼吸肌和運(yùn)動(dòng)肌群對(duì)氧氣和血流的需求，在機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)，呼吸肌血流量占心排血量的比例達(dá)16%，而正常人僅需2%。此時(shí)，疲勞的呼吸肌向大腦上傳信號(hào)，需要增加對(duì)呼吸肌血流的供應(yīng)，減少下肢血流供應(yīng)，下肢血液流速減慢，下肢疲勞加劇，導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)耐力降低[10-11]。病人運(yùn)動(dòng)耐量低下，運(yùn)動(dòng)量及膈肌的活動(dòng)減少，機(jī)體的呼吸運(yùn)動(dòng)大部分時(shí)間處在削弱狀態(tài)，使膈肌發(fā)生萎縮，從而導(dǎo)致呼吸困難，使運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致惡性循環(huán)。機(jī)體為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定會(huì)激活眾多神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，一旦交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，腎素血管緊張素系統(tǒng)被激活，合成異常的血管內(nèi)皮一氧化氮，引起血管舒張功能障礙，造成運(yùn)動(dòng)肌肉血液供應(yīng)不良，也使得病人運(yùn)動(dòng)耐量下降[12]。而呼吸訓(xùn)練起到防止或者延緩吸氣肌萎縮的作用，避免運(yùn)動(dòng)過程中竊取運(yùn)動(dòng)肌血流引起運(yùn)動(dòng)肌能量供應(yīng)不足，運(yùn)動(dòng)耐力下降。同時(shí)，呼吸訓(xùn)練過程能幫助病人主觀延長呼氣時(shí)間，使肌肉交感神經(jīng)活動(dòng)被抑制，降低心臟后負(fù)荷，增加其心排血量和骨骼肌血流量，進(jìn)而使呼吸肌、運(yùn)動(dòng)肌能量需求得到滿足[13]。

2 呼吸訓(xùn)練要素

2.1 呼吸訓(xùn)練頻率和時(shí)間 美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）指南建議吸氣肌訓(xùn)練頻率為每日1 次或2 次，每次持續(xù)20～30 min，訓(xùn)練時(shí)間為每周3～5 d。歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南也建議病人呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度以最大吸氣壓（PImax）的30%開始呼吸訓(xùn)練，7～10 d 調(diào)整1 次強(qiáng)度，直至達(dá)到60%PImax，鍛煉時(shí)間應(yīng)為每日20～30 min，每周3～5 次，至少持續(xù)8 周[14]。而國內(nèi)大部分呼吸訓(xùn)練時(shí)間為每次10 min，每日3～6 次，每周5～7 d[15]。楊滿梅[16]研究中指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸和深呼吸，強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練時(shí)吸氣時(shí)間為2 s，呼氣時(shí)間＞6 s，慢慢延長至10 s；深呼吸時(shí)屏氣的時(shí)間從2 s 慢慢增加到10 s，然后緩慢吐氣，但沒有提及每次訓(xùn)練時(shí)間及頻次。曹麗麗[17]研究中指導(dǎo)病人進(jìn)行快吸慢呼訓(xùn)練，讓病人深吸氣直至吸飽為止，吸氣時(shí)間為0.8～1.0 s，屏氣3 s，然后再緩慢呼氣，呼氣時(shí)間為3～4 s，每分鐘做6 個(gè)循環(huán)，每次持續(xù)10 min，每日3 次。盡管不同國家對(duì)呼吸訓(xùn)練時(shí)間和頻率的要求存在部分差異，但指南均指出訓(xùn)練前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)臨床評(píng)估，根據(jù)病人喜好制定個(gè)性化訓(xùn)練方案[14]。因此，為獲得慢性心力衰竭病人呼吸訓(xùn)練最大利益，應(yīng)根據(jù)病人自身狀況，選擇個(gè)性化的呼吸訓(xùn)練方案。

2.2 呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度 美國臨床實(shí)踐指南推薦使用間斷高強(qiáng)度的閾值吸氣肌訓(xùn)練計(jì)劃，起始強(qiáng)度為30%PImax，逐漸增加到最大負(fù)荷量，以達(dá)到訓(xùn)練的最佳效果[18]。加拿大臨床指南[19]也認(rèn)為吸氣肌訓(xùn)練的起始強(qiáng)度應(yīng)該從30%PImax 開始增加。也有專家認(rèn)為吸氣肌訓(xùn)練的起始強(qiáng)度應(yīng)該從30%～40%PImax 開始增加至50%～60%PImax[20]。目前，臨床研究的呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度多控制在30%～60%PImax[21]，7～10 d 監(jiān)測1次病人PImax[22-23]，呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度保持在30%～60%PImax，對(duì)于是否增加呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度較少提及。也有研究將呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)定在20%PImax，訓(xùn)練12周后病人亦能從中獲益[24]。因此，訓(xùn)練期間可根據(jù)病人身體狀況個(gè)性化設(shè)置呼吸訓(xùn)練的強(qiáng)度。

2.3 呼吸訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間 吸氣肌功能的改善和細(xì)胞適應(yīng)變化過程最少需要5 周時(shí)間[25]，但目前各研究訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間長短不一，最長為12 周，最短為1 周。一項(xiàng)Meta 分析納入的7 項(xiàng)研究中呼吸訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間6～12周，強(qiáng)度30%～60%PImax，盡管呼吸訓(xùn)練后病人最大吸氣壓力、步行距離和呼吸困難均得到改善，但是訓(xùn)練12 周的效果優(yōu)于較短時(shí)間的訓(xùn)練效果[21]。也有研究對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心力衰竭病人進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，每天2 次，每次20 min，持續(xù)12 周，訓(xùn)練強(qiáng)度為25%～30%PImax，并在第12 周及第24 周時(shí)評(píng)價(jià)病人最大攝氧量和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示病人最大攝氧量在12 周時(shí)改善最明顯，24 周時(shí)有所下降，而對(duì)生活質(zhì)量的改善可持續(xù)至24 周[22]，但研究并未說明24 周后的呼吸訓(xùn)練效果如何。

2.4 呼吸訓(xùn)練形式 慢性心力衰竭病人呼吸訓(xùn)練包括器械輔助呼吸訓(xùn)練和非器械輔助呼吸訓(xùn)練。器械輔助呼吸訓(xùn)練使用的呼吸訓(xùn)練器主要有非線性阻力呼吸器、閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器（如Threshold IMT、Orygen-Dual valve）、限速閾壓力負(fù)荷及靶流量阻力裝置。其中Threshold IMT 為最常用的閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練器[7]。非器械輔助呼吸訓(xùn)練包括腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸或幾種方式的聯(lián)合應(yīng)用，以及近年來新出現(xiàn)的快吸慢呼訓(xùn)練方式和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)。非器械輔助呼吸訓(xùn)練無須借助外力，隨時(shí)隨地可進(jìn)行訓(xùn)練，但需要病人掌握相關(guān)訓(xùn)練技巧，錯(cuò)誤的訓(xùn)練方式會(huì)加重呼吸肌疲勞；器械輔助呼吸訓(xùn)練的訓(xùn)練方式病人容易掌握，但需要借助相關(guān)呼吸訓(xùn)練器，裝置復(fù)雜，并且受訓(xùn)練場地限制。因此，研究者可根據(jù)病人自身情況選擇呼吸訓(xùn)練形式。

3 呼吸訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)

3.1 客觀指標(biāo)

3.1.1 運(yùn)動(dòng)耐量 運(yùn)動(dòng)耐量是用來評(píng)價(jià)病人預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)之一，可以用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中代謝當(dāng)量、峰值攝氧量（VO2max）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、無氧閾（AT）等指標(biāo)來評(píng)價(jià)，也可以用6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）進(jìn)行評(píng)價(jià)。①心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)估心肺適能的金標(biāo)準(zhǔn)[26]，是一種客觀評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無創(chuàng)性檢測方法，反映個(gè)體從靜息狀態(tài)到運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肺代謝功能[27]。Palau 等[24]對(duì)26 例射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心力衰竭病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，強(qiáng)度為20%～30%PImax，12 周后病人AT 值 增加，VE/VCO2下降，約50%病 人VO2max提 高10%。有研究顯示，相對(duì)于單純進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合30%PImax 吸氣肌阻力訓(xùn)練，每天30 min，每周3 次，可以進(jìn)一步改善病人VO2max[7]。但有研究對(duì)52 例病人采用呼吸訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)的方式，呼吸訓(xùn)練時(shí)間每周3次，每次30 min，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每周3 次，每次45 min，12 周 后 發(fā) 現(xiàn) 病 人VE/VCO2、VO2max無 明 顯 改善[28]。Giallauria 等[29]也認(rèn)為訓(xùn)練時(shí)間小于12 周難以改善病人VO2max。②6MWT 可以反映病人運(yùn)動(dòng)耐量，其本質(zhì)是一種運(yùn)動(dòng)量較小的次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。它易于管理、耐受性好、可重復(fù)性強(qiáng)、簡單安全、測量結(jié)果穩(wěn)定且客觀，可以作為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的補(bǔ)充指標(biāo)。近年來，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟學(xué)會(huì)分別在有關(guān)心力衰竭診斷和治療指南中提出，6MWT 是心功能評(píng)估的指標(biāo)之一，并認(rèn)可其在慢性心力衰竭評(píng)估中的價(jià)值[30]。Kawauchi 等[31]將慢性心力衰竭病人分為3組，分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理、低強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練+外周肌力訓(xùn)練、中強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練+外周肌力訓(xùn)練，干預(yù)8 周后低強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練組和中強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練組6 min 步行距離顯著改善，但低強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練組與中強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練組6 min 步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與低強(qiáng)度吸氣肌負(fù)荷訓(xùn)練相比，高強(qiáng)度吸氣肌負(fù)荷訓(xùn)練改善慢性心力衰竭病人6 min 步行距離效果更明顯[32]。因此，可以認(rèn)為呼吸訓(xùn)練能改善病人運(yùn)動(dòng)耐量，但有關(guān)病人運(yùn)動(dòng)耐量最佳的訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間有待進(jìn)一步研究，應(yīng)根據(jù)病人情況考慮呼吸訓(xùn)練時(shí)是否應(yīng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)或其他運(yùn)動(dòng)形式。

3.1.2 肺功能 慢性心力衰竭病人常伴有肺活量下降，是導(dǎo)致呼吸困難的原因之一[33]，通常以用力肺活量（FVC）、1 秒用力肺活量（FEV1）、1 秒率（FEV1/FVC）等測定肺功能。曾海涓等[34]對(duì)50 例慢性心力衰竭病人采用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練，訓(xùn)練4 周后病人肺功能顯著改善。一項(xiàng)Meta 分析納入8 項(xiàng)有關(guān)呼吸訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭病人影響的研究，共納入302 例病人，因各研究組入選病人肺功能基線不同、入組病人病例數(shù)不足、使用不同的干預(yù)措施等致呼吸訓(xùn)練對(duì)病人肺功能的作用存在爭議[35]。因此，還有待大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證呼吸訓(xùn)練對(duì)肺功能的影響。

3.1.3 心功能 血漿利鈉肽B 型利鈉肽(BNP)或N 末端B 型利鈉肽原(NT-pro BNP)用于心力衰竭的篩查、診斷及鑒別診斷、病情的嚴(yán)重情況及預(yù)后評(píng)估[36]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，病人出院后持續(xù)進(jìn)行非器械輔助呼吸訓(xùn)練可不斷改善病人心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力[6]。沈瑩等[37]對(duì)慢性心力衰竭病人采用腹式縮唇呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練8 周后病人BNP 明顯下降。也有研究對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行瑜伽結(jié)合腹式呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示其BNP 下降[38]。另有研究對(duì)一組病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)+高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練，另一組病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)+低強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練，干預(yù)12 周后高強(qiáng)度吸氣肌訓(xùn)練的病人BNP 有下降趨勢[30]。經(jīng)過系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練，病人心功能得以改善，與呼吸訓(xùn)練調(diào)節(jié)心臟迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的均衡性、降低心率、延長心臟的舒張期、增加回心血流量和心排血量有關(guān)[39]。但是，吸氣肌功能的改善是一個(gè)緩慢而且長期的過程，需要持續(xù)訓(xùn)練才能取得一定效果。

3.2 主觀指標(biāo)

3.2.1 呼吸困難 呼吸困難是慢性心力衰竭病人的典型表現(xiàn)，據(jù)報(bào)道，69%病人都有呼吸困難的情況[40]。臨床評(píng)估呼吸困難程度通常采用改良的呼吸困難量表及Borg 研制的Borg 量表。

3.2.1.1 MMRC 該量表由英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定，量表分為5 個(gè)等級(jí)，用來評(píng)估病人呼吸困難的程度，等級(jí)越高，呼吸困難越嚴(yán)重。量表由病人自己填寫，然后研究者根據(jù)病人具體情況重新核實(shí)。Hossein等[41]將98 例慢性心力衰竭病人分為對(duì)照組（10%吸氣肌強(qiáng)度訓(xùn)練）和干預(yù)組（40%吸氣肌強(qiáng)度訓(xùn)練），每天練習(xí)30 min，每周7 d，干預(yù)6 周后采用MMRC 呼吸困難量表評(píng)價(jià)兩組病人呼吸困難程度，干預(yù)組呼吸困難嚴(yán)重程度下降。楊滿梅[16]將300 例住院病人分為對(duì)照組和觀察組，每組150 例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行縮唇呼氣和深呼吸，兩組病人呼吸困難得分、6 min 步行距離比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.1.2 Borg 量表 該量表分為0～10 級(jí)，級(jí)別越高，表示呼吸困難越嚴(yán)重。袁佳銘等[42]將34 例病人隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予有氧訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行吸氣肌抗阻訓(xùn)練，干預(yù)12 周后兩組病人Borg 呼吸困難量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 生活質(zhì)量 慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量下降，與其日?；顒?dòng)、自我保健受限制有關(guān)[43]。生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)病人治療有效性的指標(biāo)之一，常用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷是針對(duì)心力衰竭疾病的特定研究工具，用來衡量健康相關(guān)生活質(zhì)量，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～5 分計(jì)分法，得分相加即為量表總分，得分越高代表病人生活質(zhì)量越差，Cronbach′s α 系數(shù)為0.87。孫欣等[44]將120 例心力衰竭病人隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上根據(jù)病人心功能設(shè)定呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度與頻率，干預(yù)6 個(gè)月后干預(yù)組MLHFQ 問卷得分低于對(duì)照組。但在一項(xiàng)為期4 周的呼吸訓(xùn)練研究中，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和未進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的兩組病人MLHFQ 問卷得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[45]。因此，對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持訓(xùn)練對(duì)改善生活質(zhì)量的意義。

3.2.3 睡眠質(zhì)量 研究顯示，70%的病人被睡眠障礙所困擾，生活質(zhì)量因此受到影響[46]。睡眠情況一般采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物的使用、日間功能障礙7 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，總分為21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.84。沈瑩等[37]對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，干預(yù)8 周后兩組病人PSQI 總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與孫欣等[44]研究結(jié)果一致。由此可見，呼吸訓(xùn)練可以改善病人睡眠情況，但是需要長時(shí)間堅(jiān)持才有效果。

4 小結(jié)

呼吸訓(xùn)練作為改善慢性心力衰竭病人吸氣肌無力的重要干預(yù)方式，可以延緩甚至防止吸氣肌萎縮，但呼吸訓(xùn)練的效果取決于訓(xùn)練形式、時(shí)間、頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，目前針對(duì)以上有關(guān)呼吸訓(xùn)練要素仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后有必要進(jìn)行多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，確定慢性心力衰竭呼吸訓(xùn)練的最佳干預(yù)方案。醫(yī)護(hù)人員制定慢性心力衰竭最佳呼吸訓(xùn)練干預(yù)方案時(shí)應(yīng)結(jié)合病人喜好、身體狀況，同時(shí)考慮提高病人依從性的方式。此外，對(duì)慢性心力衰竭病人呼吸訓(xùn)練效果的評(píng)價(jià)包含客觀和主觀指標(biāo)，在對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的心功能等情況，綜合納入適當(dāng)?shù)闹骺陀^指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。