非藥物治療癌性疼痛的現(xiàn)狀及展望

肖艷偉，劉莉

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，北京 100142）

0 引言

約30%-60%的癌癥患者伴有不同程度的疼痛，癌性疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)且難以忍受的癥狀之一[1-2]。癌性疼痛簡(jiǎn)稱“癌痛”，是一種痛苦的自我感受并伴有組織的實(shí)質(zhì)性損傷，會(huì)加重患者的精神心理負(fù)擔(dān)、抑制機(jī)體免疫功能、影響生存質(zhì)量等[3-4]。因此，癌性疼痛是我們?cè)谂R床工作中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，如何有效而科學(xué)的緩解患者的癌痛，甚至使其達(dá)到無(wú)痛化是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)階段，治療癌性疼痛的方法主要有藥物治療和非藥物治療，但仍以藥物治療作為癌性疼痛的主要方式。但藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐、便秘、成癮性等不良反應(yīng)往往會(huì)對(duì)身體造成二次打擊，因此，藥物止痛并不適用于所有癌痛患者；而止痛藥物的獲取也非易事，地區(qū)發(fā)展的差異性導(dǎo)致我國(guó)運(yùn)用藥物抗癌性疼痛的體系并不完善，尤其是非住院治療患者獲取止痛藥劑手續(xù)繁瑣，并不能及時(shí)的獲得藥物來(lái)解決長(zhǎng)期的癌性疼痛問(wèn)題[5]。非藥物治療雖沒(méi)有藥物治療那么強(qiáng)勁的止痛效果，但也可以緩解癌癥的多種癥狀，對(duì)癌性疼痛也有明確的療效，并且不良反應(yīng)很少[2]。本文現(xiàn)對(duì)常用的癌性疼痛非藥物治療措施進(jìn)行綜述，以期為癌性疼痛的非藥物治療提供更多有用的參考信息。

1 針灸

我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)“癌癥”這一疾病的論治經(jīng)驗(yàn)豐富，歷代醫(yī)籍中記載了大量中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的案例、處方，其中針灸療法操作簡(jiǎn)便、療效好、見(jiàn)效快、不良反應(yīng)少，在從古至今的臨床中被廣泛使用[6]。按刺激作用特點(diǎn)可將癌痛常用刺灸法分為3 類：①疏通為主類，如毫針刺、電針等，通過(guò)毫針刺激或脈沖電流振動(dòng)刺激，達(dá)到“動(dòng)則通”的目的，其中電針在治療癌痛的研究是最廣泛的。付桃芳等[7]在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，電針對(duì)骨癌痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果；王艷春等[8]在人體癌癥疼痛的治療中也發(fā)現(xiàn)電針緩解疼痛的有效率高達(dá)94.73%。②溫通為主類，很多痛癥都與寒邪有關(guān)，血得溫而行得寒而凝，故溫針灸、火針、毫火針、灸法等，可通過(guò)溫陽(yáng)行氣的作用，達(dá)到“溫則通”的目的。賴洪康等[9]通過(guò)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合止痛藥起效快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，而且止痛藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低。③榮通為主類，如穴位埋線、穴位注射等，通過(guò)藥物、羊腸線長(zhǎng)效、溫和的刺激，可補(bǔ)益正氣，達(dá)到“榮則通”的目的?！鹅`樞·九針十二原》：毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)，以取痛痹。楊繼東秉承“治癌痛固本為主，貫穿通經(jīng)解毒”的學(xué)術(shù)思想，以“固本扶正、通調(diào)腸腑、解毒破瘀”為治療原則，善長(zhǎng)于用穴位埋線的方法治療腸癌痛[10]。

針灸療法不僅在我國(guó)運(yùn)用廣泛，在國(guó)際上治療癌性疼痛中也發(fā)揮了重要的地位。在美國(guó)和加拿大，針灸師有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，需要接受專業(yè)培訓(xùn)并通過(guò)考試認(rèn)證獲得執(zhí)照后才能上崗[11]。針灸在國(guó)外治療癌性疼痛中的療效也是被廣泛認(rèn)可的，大量的對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)疼痛有確切的療效，對(duì)癌性疼痛有良好的緩解效果[12-13]。但也有研究認(rèn)為，單用針灸治療并不優(yōu)于藥物治療，但在3 天內(nèi)的療程中，針灸表現(xiàn)出了類似于藥物療法相同的療效[14]。

針灸治療癌痛的療效雖好，但它并不是絕對(duì)安全的，出血、疼痛、感染、皮下瘀傷等不良反應(yīng)也是值得注意的問(wèn)題。并且，針灸也并非適用于所有癌痛患者，凝血功能異常、血小板減少、水腫、解剖結(jié)構(gòu)異常、皮膚完整性受損等情況也不適宜采取針灸療法來(lái)止痛。最重要的是，由于針灸療法的專業(yè)性，使沒(méi)有專業(yè)人員幫助的患者很難通過(guò)針灸來(lái)緩解癌痛，無(wú)疑，這也是限制針灸普遍用于癌痛治療的最大原因。

2 音樂(lè)療法

目前，我國(guó)對(duì)音樂(lè)療法還沒(méi)有明確的定義。世界音樂(lè)治療聯(lián)合會(huì)和美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)對(duì)其的定義是：音樂(lè)療法是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程，在這個(gè)干預(yù)過(guò)程中，一位合格的音樂(lè)治療師利用音樂(lè)或音樂(lè)元素和患者本人或患者群體建立治療關(guān)系，目的是為了通過(guò)發(fā)掘個(gè)人潛能和/或恢復(fù)機(jī)體受損功能來(lái)調(diào)整患者心理，促進(jìn)人與人之間的關(guān)系，通過(guò)預(yù)防、康復(fù)或解決特定問(wèn)題來(lái)提高患者的生活質(zhì)量[15]。

旋律優(yōu)美的音樂(lè)可以緩解癌癥患者的緊張情緒、降低焦慮感[16]，聲波的振動(dòng)可引起人體組織細(xì)胞發(fā)生共振現(xiàn)象，當(dāng)顱腔、胸腔或某一組織產(chǎn)生了共振，就能對(duì)人的腦電波、心率、呼吸節(jié)奏等生理變化產(chǎn)生影響，從而改善人體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。音樂(lè)可以調(diào)節(jié)大腦多個(gè)邊緣系統(tǒng)和旁邊緣結(jié)構(gòu)的活動(dòng)，特別是紋狀體、背側(cè)中腦、杏仁核和海馬體[17]，這些結(jié)構(gòu)的功能異常與疼痛、焦慮和抑郁的病理生理變化有關(guān)[18-20]。研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)療法對(duì)癌性疼痛的治療有短期作用也有長(zhǎng)期作用，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)疼痛評(píng)分也隨著減少，但音樂(lè)治療的時(shí)間一般選在30-45min，每天1-3 次為宜[21]。研究還發(fā)現(xiàn)，在癌性疼痛的治療中聯(lián)合音樂(lè)療法，可以有效的放松身體，提高患者生活質(zhì)量，顯著減輕止痛藥物的使用量，對(duì)于癌痛患者有諸多益處[22]。因此我國(guó)的音樂(lè)療法從1979 年至今發(fā)展迅速，已經(jīng)走向了專業(yè)化發(fā)展道路，雖然較發(fā)達(dá)國(guó)家仍有距離，但越來(lái)越多的人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到音樂(lè)治療的效果，并逐漸重視，相信未來(lái)我們?cè)谶@一領(lǐng)域會(huì)更加進(jìn)步和完善[23]。

3 穴位按摩

穴位按摩也是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀部分之一，在臨床的癌痛治療中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其特點(diǎn)主要是手動(dòng)的對(duì)全身穴位按壓，是一種無(wú)創(chuàng)的操作。研究發(fā)現(xiàn)，人體約有365 個(gè)穴位和身體的不同臟器或者部位相互對(duì)應(yīng)，可以通過(guò)穴位的按摩達(dá)到治療對(duì)應(yīng)處病痛的效果[24]。足三里、內(nèi)關(guān)以及耳部和足底的內(nèi)臟器官對(duì)應(yīng)的反射區(qū)等穴位是常選的按摩穴位，而每次按摩的時(shí)間和按壓的力度都可以根據(jù)具體患者個(gè)性化調(diào)整，一般為每個(gè)穴位3-5 min，每次治療總時(shí)長(zhǎng)20-60min，每天2-3次為宜[25-26]。

國(guó)內(nèi)外都普遍認(rèn)為，穴位按摩被認(rèn)為是一種安全、無(wú)創(chuàng)、有效的癌痛治療方法。劉越[26]等在藥療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位按摩可以有效的改善腫瘤患者癌痛癥狀并提高睡眠質(zhì)量，Serce[27]等也在轉(zhuǎn)移性骨癌痛的治療中發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可以有效降低癌痛。雖然穴位按摩對(duì)癌痛有明確的療效，但對(duì)凝血功能異常、血小板減少、骨轉(zhuǎn)移等患者要尤其注意力道，避免出血和骨折等。

4 催眠

催眠是一種全身放松，注意力集中，類似睡眠而非睡眠的意識(shí)恍惚的心理狀態(tài)，在催眠師的暗示下改變知覺(jué)、感覺(jué)、感情、情緒和行為[28]。催眠在癌癥中的應(yīng)用已達(dá)200年之久，近年來(lái)隨著人們對(duì)心理治療的越發(fā)重視，催眠也隨之迅速發(fā)展。目前，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的催眠治療癌痛的領(lǐng)域是領(lǐng)先于我國(guó)的，他們廣泛的將催眠用在癌癥的止痛和提高生活質(zhì)量上[29]。我國(guó)的雪晴發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌的圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用催眠療法可以減輕癌性疼痛并減少患者負(fù)面情緒等[30]。

催眠對(duì)人體的傷害幾乎沒(méi)有，但是它的專業(yè)性要求卻很高，因?yàn)榇呙卟粌H僅是一種放松方式，它更多的需要專業(yè)人員的引導(dǎo)，這就要求催眠師不僅要有催眠技術(shù)，還要掌握心理學(xué)、教育學(xué)、醫(yī)學(xué)等多方面專業(yè)知識(shí)。我國(guó)的催眠治療還處于起步階段，人們沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)到催眠治療對(duì)癌癥治療的重要輔助作用，也十分缺乏專業(yè)的催眠技能培訓(xùn)，要在我國(guó)更廣泛的推廣催眠對(duì)癌痛的治療還需要一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的努力。

5 其他

除了以上常用的非藥物止痛措施，在臨床中還有較多的方法也被用來(lái)治療癌性疼痛。芳香療法是利用芳香類植物提取的精油，通過(guò)吸入、沐浴、按摩等方式，作用于全身或局部達(dá)到治療和預(yù)防的效果[31]。采用薰衣草+天竺葵精油的芳香療法對(duì)中重度癌痛有明確的療效，連續(xù)治療兩天即可顯著降低患者的疼痛評(píng)分[32]。正念(mindfulness)是意識(shí)的一種狀態(tài),是一種對(duì)當(dāng)下刺激的高度注意，正念療法是由Kabat-Zinn等學(xué)者基于傳統(tǒng)的正念禪修改良而成的當(dāng)代心理治療中的一項(xiàng)重要技術(shù)[33]。Robert 等[34]在慢性骨骼肌疼痛患者中的研究中發(fā)現(xiàn)，正念水平與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，正念可以減弱疼痛程度與疼痛災(zāi)難化的關(guān)系，即正念可以緩和高強(qiáng)度疼痛災(zāi)難化的趨勢(shì)。另外，瑜伽、氣功和太極等運(yùn)動(dòng)也常常應(yīng)用在對(duì)癌性疼痛的治療中，研究認(rèn)為這些輕柔的、放松的運(yùn)動(dòng)方式在癌癥的治療中是安全的、有效的，可以作為治療癌性疼痛的輔助措施[35-36]。

6 小結(jié)

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)治療癌痛還有很多非藥物療法也是很有優(yōu)勢(shì)的。尤其是我國(guó)的針灸、穴位按摩、太極、氣功等傳統(tǒng)中醫(yī)方法，在國(guó)際國(guó)內(nèi)都被廣泛應(yīng)用并得到肯定。這是我們應(yīng)該驕傲的，但同時(shí)也要認(rèn)識(shí)到我們目前對(duì)癌性疼痛的治療整體水平是落后于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的這個(gè)事實(shí)。尤其是現(xiàn)在對(duì)癌痛的治療更多的傾向于多學(xué)科的綜合治療，這也給我們提出了更多的要求和挑戰(zhàn)。在未來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西醫(yī)西藥聯(lián)合治療會(huì)是綜合治療癌痛的主要策略，這也是我們?yōu)橹畩^斗的方向。