廖宜芳，張鳳勤，丁永艷

(1.長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州 434000；2.荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434000)

0 引言

婦科腹部手術是治療卵巢囊腫、子宮肌瘤等各種婦科疾病的有效手段，但術后易出現(xiàn)切口和非切口疼痛[1]。疼痛是指機體受到損傷后導致的一種不愉悅的情感體驗[2]，也是術后患者最為關切的癥狀。術后疼痛會給患者的身心帶來痛苦，產生焦慮、不安、煩躁等心理的變化，這些將嚴重影響術后康復，甚至可能轉化為慢性疼痛[3]。有研究表明，術后疼痛無明顯緩解的主要原因是醫(yī)務人員對患者的疼痛宣教不到位，特別是護士在為患者進行疼痛健康宣教時隨意且不注重宣教效果的反饋，導致患者疼痛自我管理能力低下[4]。疼痛管理指南提倡患者及其家屬參與到疼痛管理中，提高患者的自我效能感，并且強調對患者及其家屬共同進行疼痛健康宣教的重要性，認為疼痛健康宣教是圍手術期患者疼痛管理的基礎[5]。近年來，國內外緩解疼痛的護理方法在不斷地發(fā)展，如何有效進行疼痛的宣教，是臨床護士亟待解決的問題?，F(xiàn)就婦科腹部手術患者圍手術期疼痛健康教育進行綜述，為臨床護士進行術后疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 婦科術后疼痛的概念

1.1 疼痛的定義

國際疼痛研究會在2020年更新了疼痛的概念，認為疼痛是一種當身體組織細胞受到損傷時所致的感覺、情感、認知和社會四個維度的痛苦體驗[6]。醫(yī)學、自然科學、人文及生活社會等方面都會影響疼痛。國際疼痛協(xié)會專家組提出的疼痛新定義對臨床疼痛的研究、疼痛評估、治療及管理具有指導意義。疼痛的內涵主要有幾個方面：疼痛是一種主觀感受，個體對疼痛的感受具有差異性，受諸多因素（心理、社會環(huán)境、經濟支撐）的影響，主要與年齡、性別、心理等有關[7]；疼痛的實際意義可以通過人們的生活經驗和學習感知并且認識；義務人員應該接受并且尊重患者對疼痛的主訴；疼痛是一把雙刃劍，它既是一種保護性感受，也對身體和心理造成傷害；手術疼痛屬于急性疼痛，如果處理不當會由急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁础?/p>

1.2 疼痛發(fā)生的機制

1.2.1 切口疼痛發(fā)生的機制

術后疼痛存在于機體損傷和不斷修復的過程，對患者的生理和心理造成不良影響。術后疼痛的發(fā)生機制復雜難解，與神經病理性痛發(fā)生機制不同。目前疼痛大多數(shù)是在動物模型的基礎上探討術后疼痛的發(fā)生機制[8]。手術后切口疼痛是必然存在的，切口疼痛發(fā)生的機制主要表現(xiàn)在4個方面：①外周制敏：即當組織損傷時導致炎癥介質釋放，身體對有傷害刺激的痛覺過敏和對無傷害刺激的痛覺超敏；②中樞致敏：即當切口疼痛傳入脊髓和更高中樞神經系統(tǒng)時，中樞神經發(fā)生可塑性變化，致脊髓背角神經元興奮性增加[9-10]；③阿片類鎮(zhèn)痛藥物總消耗量大時容易誘發(fā)痛覺過敏：如芬太尼μ型阿片受體激動劑導致痛覺過敏可能是脊髓背角的谷氨酰胺合成酶總蛋白和谷氨酸轉運體-1表達下調，并且硝基化的谷氨酸轉運體-1和谷氨酰胺合成酶蛋白表達上調，在突觸間隙堆積過多的谷氨酸，從而引起中樞敏化；④患者術前睡眠障礙可使痛覺過敏：當睡眠發(fā)生障礙時，人體通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，導致糖皮質激素的分泌受到影響，降低患者對鎮(zhèn)痛藥的反應，導致痛覺敏化，患者術后疼痛感加重[11]。

1.2.2 非切口疼痛發(fā)生的機制

非切口疼痛主要是指在膈下腹腔、肩背部等非切口部位的疼痛，常見于腹腔鏡手術的患者。發(fā)生非切口疼痛的嚴重程度主要與患者手術時的體位、手術持續(xù)時間、二氧化碳充氣的速度、術后有無發(fā)生盆腔粘連等相關。非切口疼痛發(fā)生機制主要表現(xiàn)在3個方面：①采用腹腔鏡手術的患者在術中會使用二氧化碳氣腹擴大視野，從而使患者膈肌上抬，膈神經遭受刺激，肩肋部反射性地感受牽拉痛；②腹部手術會牽拉腸段，使內臟傳入神經纖維通過脊髓傳入中樞神經，在傳送中影響同一脊髓段的神經纖維，繼而相對應的體表部位感受到疼痛；③高濃度的二氧化碳氣體被腹膜吸收，在局部組織逐漸形成酸性環(huán)境刺激膈神經，再由膈神經放射至肩肋部形成放射痛[12-13]。

2 婦科腹部手術患者圍手術期疼痛健康教育的模式

2.1 圍手術期疼痛健康教育的對象

疼痛健康宣教的對象主要是患者。對患者和家屬共同進行疼痛健康宣教的研究較少，而家庭作為患者的支持后盾，家屬對疼痛的錯誤認知會影響患者疼痛的控制和護理[14]。有指南[15]指出，需要護士對患者和家屬進行疼痛健康宣教，讓患者對自身疼痛主動進行評估，改變他們的錯誤認知以便采取正確的疼痛護理方法。馬彥等[16]對患有腰椎管狹窄的患者及其家屬進行同步健康教育，研究表明實行患者及其家屬同步健康教育模式能減輕患者疼痛，提高患者生活質量。因此，護理人員應將家屬納入疼痛教育中，增強患者和家屬自我疼痛管理理念，給予正確的疼痛處理方式。

2.2 圍手術期疼痛健康教育的時間

圍手術期疼痛教育的時間主要在術前。①理論基礎[17]：“準確性期待理論”指在手術中產生的痛苦情緒實際上是由現(xiàn)實發(fā)生的和預想的結果具有差異導致的。患者如果對術后疼痛的期望值準確，患者則能以平靜的心態(tài)接受手術帶來的疼痛，提高醫(yī)務人員對于疼痛處理的滿意度，那么術前疼痛健康宣教能提高患者的術后疼痛預期。②優(yōu)勢[18-19]：降低患者術后疼痛所致的焦慮程度，以輕松的心態(tài)對待術后疼痛，用術前掌握的疼痛知識及技巧有效緩解疼痛。

2.3 圍手術期疼痛健康教育的內容

張艷志等[20]研究表明，只有1/3的疼痛患者采取了鎮(zhèn)痛措施，約2/3的患者仍忍受著疼痛，控制疼痛采取地措施單一，主要是鎮(zhèn)痛藥物的使用，非藥物的護理措施使用少，疼痛知識宣教不夠全面，鎮(zhèn)痛效果不滿意。疼痛健康教育的內容主要包括以下幾點：①疼痛的評估：教會患者使用疼痛評估工具，使患者能主動能報告疼痛；②疼痛控制錯誤觀念；③疼痛控制不佳對機體的危害；④圍手術期疼痛藥物治療和非藥物治療；⑤止痛藥物的作用、不良反應、成癮性；⑥多模式鎮(zhèn)痛的作用；⑦預防性鎮(zhèn)痛的作用；⑧止痛泵的使用[16]。

2.4 圍手術期疼痛健康教育的方式

疼痛教育主要采用床邊口頭教育、疼痛知識手冊、集體授課，只有少數(shù)學者釆用視頻進行宣教[21]。很少有學者將以上方式同時使用，每種教育方式都有其優(yōu)缺點。然而目前的研究很少運用全面健康教育方式到疼痛健康宣教中，全面健康教育就是采用多種方式，如發(fā)放疼痛宣教有關資料、觀看疼痛科普視頻、集體講解有關疼痛的要點、個體講解患者不懂的疼痛知識、患者之間同伴交流等形式。郭萍等[22]將全方位健康教育運用到惡性腫瘤患者中，提高患者及其家屬對疼痛的正確認識和對疼痛治療的依從性，最終使患者疼痛得到有效控制，提高患者生存質量。蘇穎等[23]對患者及家屬進行集體疼痛宣教、發(fā)放疼痛健康教育手冊并進行鎮(zhèn)痛泵現(xiàn)場演示，術后進行針對性的個性指導，改善患者疼痛控制結果，增強患者的舒適度，此結果與史崇清等[24]研究相似。圍手術期健康教育方式應聯(lián)合應用，吸取各個宣教方式的優(yōu)點，使患者積極接受疼痛相關知識。

3 婦科腹部術后疼痛非藥物護理

3.1 心理護理

寬慰及輕輕觸摸患者、家屬的傾心陪伴等心理護理能夠有效緩解患者術后疼痛和焦慮。心理護理發(fā)生的作用主要是通過降低促腎上腺皮質激素、血管緊張素的濃度水平來實現(xiàn)。寬慰就是應用鼓勵性的語言告訴患者其病情會恢復好轉，使患者從心理上得到滿足，減輕患者焦慮[25]；護士應鼓勵患者家屬陪伴患者，使患者得到慰籍；讓親人觸摸患者的手，減輕患者的疼痛和不安，使他們感到身心溫暖，減少焦慮感[26]。研究報道，觸摸可有效降低術后疼痛強度和焦慮水平，使患者心情平靜，增強身體免疫力，促進身體的恢復[27]。所以應倡導護士和家屬對患者給與安慰和觸摸。

3.2 按摩和穴位按壓

按摩和穴位按壓是以中醫(yī)筋絡理論為基礎，通過按壓身上的穴位，使筋絡疏通，從而緩解疼痛[28]。緩解疼痛的機制是通過特殊手法對機體組織進行機械性刺激，改善穴位按壓部位的血液循環(huán)，增加相應部位的血流量，使炎性物質快速吸收，促進細胞新陳代謝，并且按摩會刺激感覺神經傳入腦干，使腦中導水管周圍的灰質和膠狀質釋放腦啡肽，促進解熱、鎮(zhèn)痛作用[29]。國外研究表明，撫觸和按摩后能有效緩解癌癥疼痛[30]，夏興梅[31]研究表明穴位按摩能有效緩解患者疼痛感,降低患者焦慮情況,提高護理質量。

3.3 轉移注意力

轉移注意力就是讓患者不只關注疼痛，而是讓其參加活動，使思想轉移到其它事情上來，從而減輕疼痛，如指導患者看感興趣的電視、視頻或以交談的方式轉移疼痛感。但需要注意的是轉移注意力只是短期緩解疼痛感。而音樂療法長時間干預具有較滿意的效果，能降低對疼痛的敏感性[32]。在術前及術后使用音樂療法，每天兩次干預，干預時間至少15-30min，選取60-80拍的柔和音樂，可以減輕痛苦[33]，表明允許護理人員自由使用音樂療法可能會更大程度地減少手術疼痛和焦慮并減少阿片類藥物的使用。Sin等[34]表明音樂療法通常可以有效減輕術后婦科患者的疼痛強度、疲勞、焦慮和止痛藥的消耗，建議將其作為減輕術后疼痛方法的輔助手段。

3.4 呼吸療法

呼吸療法是使患者疼痛時調節(jié)呼吸的頻率、深度，讓患者精神及肌肉放松，從而減輕疼痛[35]。呼吸療法主要包括：①腹式呼吸：患者平躺在床上，雙膝微屈，雙手放在腹部上，用鼻子緩慢吸氣，吸氣時腹部隆起，用手感受腹部鼓起程度，用鼻呼氣，使腹肌收縮，用手感受腹部下凹，深吸氣時間為3～5s；②縮唇呼吸：用鼻緩慢深吸氣，停留2～3s后再撅起嘴唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣時間持續(xù)4～6s，吸氣與呼氣比為1∶2。術后6h開始實施，每天2次，每次15～30min，[36]。特別是對行腹腔鏡的患者，可以減慢呼吸頻率，增加肺泡通氣量，促使肺泡內二氧化碳排出，減少殘余氣量，提高動脈血氧含量；同時增強呼吸肌的運動幅度，促進局部血液循環(huán)，加快殘余二氧化碳的吸收，減輕患者的肩部和腹部疼痛[37]。

3.5 神經電刺激療法

神經電刺激療法指的是將特殊的電極片貼在身體疼痛部位皮膚上，接通電源后通過釋放不同頻率脈沖電流刺激神經，提高疼痛閾值，增加疼痛耐受力[38]。目前，針對經皮神經電刺激療法的研究相對較多。有研究表明，術后采用神經電剌激療法可以有效治療疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，縮短患者自控鎮(zhèn)痛泵的使用時間[39]。

3.6 體位療法

護士應幫助患者采用一種舒適的體位，使疼痛部位放松，從而緩解疼痛。具體做法主要是在吸氧狀態(tài)下術后平臥6h，取側臥位，疼痛重的一側朝下，下肢蜷縮，雙側髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲90°～135°，前后分開不重疊，上方膝關節(jié)在前，下方膝關節(jié)在后，感覺舒適即可，搖床使患者抬高與地面呈15°～20°[40]。

4 展望與小結

疼痛健康宣教最主要的目標是提高患者對疼痛的認知；讓患者明白疼痛可以通過干預緩解；患者能積極主動參與到疼痛管理中；患者能采取正確的方法緩解疼痛，提高舒適度及生活質量。推薦最經濟、最有效的止痛措施是護士的職責，患者對止痛藥錯誤的認知和藥物治療的不良反應，使非藥物護理方法在減輕術后疼痛方面起到越來越重要的作用，疼痛健康教育使患者能掌握非藥物護理的關節(jié)環(huán)節(jié)。治療性音樂等非藥物療法需要音樂專業(yè)人士實施，對護士來說操作難度大，需要多學科團隊的協(xié)作。而體位、呼吸療法、按摩、轉移注意力可通過健康教育來實現(xiàn)，所以疼痛健康宣教被認為是減輕術后疼痛簡便易行且經濟的方法。國內外多項研究證實術后疼痛健康宣教能夠有效提高患者對術后疼痛的認知、疼痛控制的療效，提高患者疼痛控制的滿意度。綜上所述，應用循證護理，探索更有效的健康教育模式，讓患者真正改變錯誤觀點，可以接受疼痛知識，促進患者快速康復。