都紫微 張 煒

(上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201804)

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰[1]，好發(fā)于中青年。Fleischner 學(xué)會和美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)將其大致分為實性結(jié)節(jié)(SN)和亞實性結(jié)節(jié)(SSN)，其中SSN可分為部分實性結(jié)節(jié)(PSN)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)(GGN)[2-3]。肺結(jié)節(jié)發(fā)病較為隱匿，約50%的病例無癥狀，若有癥狀者多表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、痞滿、胸悶等，伴或不伴肺外表現(xiàn)，發(fā)展致后期常導(dǎo)致肺纖維化而呼吸困難。體格檢查肺部體征多不明顯，部分患者有少量濕啰音或捻發(fā)音，如結(jié)節(jié)累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征[4]。隨著螺旋CT檢查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率呈明顯增高之勢，而結(jié)節(jié)檢出后處理和治療，則成為目前臨床上比較棘手的問題。對于高度懷疑為惡性者且適合外科手術(shù)治療者，首選外科治療。中低危結(jié)節(jié)主要以定期隨訪復(fù)查胸部CT為主[1]。中醫(yī)古籍中并無肺結(jié)節(jié)之記載，臨床上也缺乏典型癥狀，根據(jù)患者就診時出現(xiàn)的咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、胸痛、痰血等癥，將其歸屬為“肺積”“肺痹”“喘證”“肺疽”等范疇[5]。其病理特點以郁、瘀、痰、虛等為主。臨證治療時多從傳統(tǒng)中醫(yī)辨證理論出發(fā)，基于西醫(yī)學(xué)檢查手段，同時結(jié)合肺結(jié)節(jié)之病態(tài)特點，以中西醫(yī)互參的狀態(tài)醫(yī)學(xué)模式治療肺結(jié)節(jié)，能有效改善患者疾病狀態(tài)，同時改變患者的預(yù)后。

1 肺結(jié)節(jié)的病證(態(tài))特點

人體是一個整體，氣、血、津液是構(gòu)成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，三者相互依存，相互化生，處于不斷氣化運動的動態(tài)平衡中，氣機升降有常，出入有序，方能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)的正常生理活動。 肺為五臟六腑之華蓋，朝百脈，主治節(jié)，調(diào)氣血?！端貑枴ご探摗吩弧案紊谧?，肺藏于右”，肝升肺降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機的調(diào)暢，氣血的調(diào)和起重要作用，人體若處在氣郁狀態(tài)下，津液及血液的正常運動則會受到影響。肺結(jié)節(jié)起病隱匿，臨床常無明顯癥狀，其產(chǎn)生與機體氣血狀態(tài)密切相關(guān)，氣郁不運，津液不布，濕濁內(nèi)生，聚濕成痰，血行不暢，停滯為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)，肺絡(luò)津傷，發(fā)為結(jié)節(jié)。痰瘀肺絡(luò)，隱匿較深，故患者常無臨床癥狀，但可于胸部CT中發(fā)現(xiàn)。氣滯、痰凝、血瘀既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，會導(dǎo)致結(jié)節(jié)加重。諸多研究表明，結(jié)節(jié)、腫塊與痰瘀有關(guān)[6-7]。傳統(tǒng)的中醫(yī)望、聞、問、切難以對肺結(jié)節(jié)進行早期診斷，但結(jié)節(jié)藏于肺內(nèi)，久致正氣盛衰，受外邪引動，加之素體虛弱，內(nèi)外合邪誘發(fā)肺之正常生理活動失調(diào)，進而出現(xiàn)臨床癥狀，痰濁瘀血膠結(jié)凝滯，久則演變?yōu)榉伟Ｓ捎诜谓Y(jié)節(jié)多為肺部腫瘤的早期表現(xiàn)，故會加重患者“恐癌”心理，結(jié)節(jié)檢出后長期隨訪檢查使患者心情焦慮，進而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，會加速結(jié)節(jié)的發(fā)展。故肺結(jié)節(jié)以氣郁之“郁態(tài)”為先，繼致肺絡(luò)損傷，痰凝血瘀之證為果。人體氣機調(diào)暢，氣血上下貫通，亂則宣降失司，氣機郁滯內(nèi)停，郁久木火刑金，肺絡(luò)失于榮養(yǎng)，肺絡(luò)津傷陰虛，痰瘀膠著脈絡(luò)，漸成窠囊之癥。故郁、瘀、痰、虛為本病的4個演變過程，郁、虛為能量狀態(tài)的變化，瘀、痰是物質(zhì)狀態(tài)的變化。

2 肺結(jié)節(jié)的分期證候特點及其演變規(guī)律

肺為五臟之華蓋，肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，司宣肅，助水液之行。肺為上焦之臟，主通調(diào)水道，相傅之官也，調(diào)血脈之暢，助心行治節(jié)。外受邪霾毒邪，或內(nèi)有肺氣虧虛，先天稟賦不足或后天失榮失養(yǎng)，則肺之衛(wèi)氣不固，招致外邪侵襲，致其氣機不暢，水濕停滯其道，痰濁瘀膠著于絡(luò)，肺絡(luò)津傷于肺，久成結(jié)節(jié)之形，或化毒致肺癌。

2.1 氣郁為先 《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血氣不和，百病乃變化而生?！狈沃鳉?，其氣以肅降為順；肝主疏，其氣以升發(fā)為調(diào)。肝升暢，肺降調(diào)則全身氣機調(diào)暢，氣血上下貫通。若肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，郁而化火，循經(jīng)灼津，而成肺之宣降失調(diào)、木火刑金之證，久則痰結(jié)血瘀，故“氣郁”是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的先導(dǎo)。

2.2 痰瘀夾雜 氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。津血同源，氣機阻滯，津布失運，聚而成痰，痰凝不化，壅于肺絡(luò)，痰氣交阻，阻滯血行，痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，痰核凝聚，氣血痰相互搏結(jié)，而成窠囊之有形之物，誠如朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成囊窠。”此病理產(chǎn)物進一步痹阻肺絡(luò)，絡(luò)脈不通，兩者互為因果，更致宣降失常，病情不斷進展，結(jié)節(jié)日益增大。

2.3 肺絡(luò)陰傷 津血流動，濡養(yǎng)肺經(jīng)，津凝血滯，肺絡(luò)失養(yǎng)，加之氣郁日久化火，肝經(jīng)火旺上灼，木火刑金，肺經(jīng)郁熱；再則痰瘀日久，壅而化熱，灼傷陰津，更致肺絡(luò)陰傷。

3 肺結(jié)節(jié)的治療

3.1 從靶點論治，以輔助檢查為標 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視器官、組織等基本結(jié)構(gòu)形態(tài)、物質(zhì)空間的改變，依托B超、核磁、內(nèi)窺鏡等檢查手段，得到組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的信息，提取血、尿、糞等有形物質(zhì)進行生化分析，判斷其物質(zhì)成分的改變，以做出診斷。故治療以恢復(fù)結(jié)構(gòu)形態(tài)、平衡生化指標為治療目的，將理化指標延伸為微觀的可參考的癥，成為治療的靶點，靶調(diào)節(jié)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病的主要特征和優(yōu)勢。對于高度懷疑惡性肺結(jié)節(jié)的患者，經(jīng)生化、影像學(xué)檢查、有創(chuàng)活檢等輔助手段診斷為惡性者，手術(shù)切除是唯一治療手段，余則以長期隨訪復(fù)查胸部CT為主，發(fā)現(xiàn)其增長和變化則手術(shù)切除[1]。此外，生化檢查中腫瘤標志物是目前臨床廣泛用于鑒別腫瘤良惡性的指標之一。白學(xué)春[8]以特異性的腫瘤標志物來鑒別肺部結(jié)節(jié)。血清癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白19片段抗原(CYFR21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，對于肺部惡性結(jié)節(jié)的診斷均具有重要意義[9]。研究表明，低劑量螺旋CT較X線攝片更具敏感性和特異性，是診斷肺部結(jié)節(jié)的最佳選擇方法[10-11]。此外，還有胸部CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢、經(jīng)胸壁針吸活檢、胸腔鏡下切除活檢及開胸探查等手段[12]，因其操作要求的特殊性，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。

3.2 從狀態(tài)論治，以氣郁(氣虛和氣滯)為切入點 肺結(jié)節(jié)易致嚴重的后果，具有肺癌癌前病變的性質(zhì)。中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)，需結(jié)合患者狀態(tài)、疾病狀態(tài)的不同，正確認識并把握疾病的發(fā)展方向，尋找主導(dǎo)病機，對證施治，起到“未病先防，既病防變”之效。針對郁、瘀、痰、虛的疾病狀態(tài)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，以理氣、消瘀、化痰、滋陰為基本原則，創(chuàng)立結(jié)節(jié)方，藥物組成：南沙參，炙黃芪，黨參，郁金，薏苡仁，靈芝，石上柏，石見穿，半枝蓮，白花蛇舌草，化橘紅，橘絡(luò)，絲瓜絡(luò)，牡丹皮，丹參，三七，桔梗。方中黃芪、黨參、郁金、靈芝補氣行氣，使津血周流布散，凝滯得散，結(jié)節(jié)以消；化橘紅、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、牡丹皮理氣化痰通絡(luò)；薏苡仁、石上柏、石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草、丹參、三七清熱解毒，活血化瘀，消癥抗癌；南沙參入肺經(jīng)，養(yǎng)陰清肺，化痰生津；桔梗宣肺排壅，祛痰寬胸，引藥入肺。諸藥合用，理氣、化痰與通絡(luò)并行，直達病所，使氣機得暢，痰瘀得去，病灶自除。

同時，根據(jù)臨床上患者不同的疾病狀態(tài)，予以加減治療。痰濕重者加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、貓爪草等化痰散結(jié)，健脾除濕；痰熱重者加藤梨根、漏蘆、黃芩、板藍根等清熱解毒，降氣消痰；腫毒重者加龍葵、菝葜等散瘀消腫，清熱解毒；氣郁重者加柴胡、香附、青皮等理氣化痰；瘀結(jié)重者加莪術(shù)、三棱、鱉甲、蜈蚣等消瘀散結(jié)；陰虛重者加女貞子、墨旱蓮、百合、天冬、石斛等清熱解毒生津；氣虛而咳者加胡頹子葉、黃荊子平喘止咳。臨證加減，效果顯著。

4 討論

中醫(yī)理論以整體觀念和辨證論治為核心。人體為一個整體，五臟六腑互依互用，功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。人體處于不斷氣化運動的變化過程中，其生理及病理過程皆是整體的、動態(tài)的、復(fù)雜的，易受體質(zhì)、年齡、環(huán)境、性別、季節(jié)更迭、飲食、心理、邪氣等諸多因素影響，進而呈現(xiàn)出不同的病理狀態(tài)，為中醫(yī)四診之望、聞、問、切和臨床辨證治病提供線索。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢測手段及技術(shù)的不斷提升，逐漸涌現(xiàn)出諸多傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)未曾定義的一類疾病，從疾病本身臨床表現(xiàn)及特點而言，其起病之初常無癥狀且不易發(fā)現(xiàn)。面對此類疾病，傳統(tǒng)的辨證論治模式之不足日益突出。目前，肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)及診斷主要依靠患者胸部CT檢查，患者本身常并無癥狀，以傳統(tǒng)的辨證論治理念去認識此類疾病，常?！盁o證可辨”[13]。辨證論治在無癥狀疾病面前凸顯出其局限性[14-16]，此時中醫(yī)理論便順應(yīng)時代的發(fā)展而萌生了狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論的概念。狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論是姜良鐸教授基于中醫(yī)辨證論治提出的中醫(yī)臨床新理論，是從人體這一復(fù)雜的物質(zhì)系統(tǒng)乃至精神系統(tǒng)隨時間變化所處狀況的角度來研究人類生命過程，以及同疾病作斗爭的一門科學(xué)體系[17]。此理論主要針對一類在宏觀上往往無證可辨的復(fù)雜疾病，對疾病進行抽絲剝繭的分析，分析疾病的階段性病機，評估疾病及患者狀態(tài)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病與中醫(yī)辨證理論相結(jié)合，特別是在疾病早期階段，積極判別疾病發(fā)展方向，辨識機體的功能狀態(tài)，阻斷疾病的態(tài)勢演變，提高中醫(yī)臨床診療依據(jù)，避免醫(yī)療資源浪費。

綜上所述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，中醫(yī)需要面對越來越多的新病種[18]。若完全依靠傳統(tǒng)的辨證論治、司外揣內(nèi)的方法可能會出現(xiàn)無證可辨的處境[18]。故如何將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進的診療手段，應(yīng)用于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論之中，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的理論及臨床升華，審視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，甄別疾病的病機病態(tài)發(fā)展變化，從狀態(tài)醫(yī)學(xué)入手發(fā)揮中醫(yī)辨治優(yōu)勢，探索現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下的中醫(yī)辨治和診療思路，把握核心病機及演變規(guī)律，能夠極大提高對疾病治療的針對性。