“以通為用”法在糖尿病腎病中的應(yīng)用

趙卓 馬赟 李婷 張亞楠 延小麗 陳志強(qiáng)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是臨床上最常見的糖尿病并發(fā)癥之一，也是終末期腎病最主要的病因之一[1]。糖尿病腎病對(duì)人體的主要危害來自于微血管病變引起的腎小球硬化[2]，早期多無明顯癥狀，繼以水腫，持續(xù)白蛋白尿、腎功能受損、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)。糖尿病腎病在中醫(yī)古籍中無特定的病名，各醫(yī)家多將其歸屬于中醫(yī)“消腎”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”范疇。糖尿病腎病病因復(fù)雜，進(jìn)展迅速，目前發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚不完全明確，仍缺乏病因性治療的手段，因此延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，減輕并發(fā)癥的危害，提高患者的健康水平，具有重要的醫(yī)學(xué)價(jià)值和社會(huì)意義[3]。

“以通為用”原是中醫(yī)對(duì)六腑生理功能的基本概括。隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，各代醫(yī)家逐漸賦予通法更深更廣泛的含義。李宗源在《醫(yī)綱提要》中指出：“通之義有三：一曰宣通， 二曰攻通，三曰旁通?！蓖ǚêx不僅局限于通六腑，更包含宣通氣機(jī)、活血化瘀、發(fā)汗、涌吐、通絡(luò)等[4]。在當(dāng)前社會(huì)背景下，人們生活環(huán)境與之前相比已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化，2型糖尿病發(fā)病率遠(yuǎn)超1型。當(dāng)代糖尿病腎病患者臨床癥狀多以實(shí)證為主。大部分患者多有情緒焦慮、形體肥胖、胸悶脘痞、身體困重、口中粘膩而不欲飲、面色紫黯、爪甲紫黯，舌質(zhì)淡黯或有瘀斑、舌體胖大、舌苔黃厚，脈滑數(shù)等臨床表現(xiàn)，其中醫(yī)病機(jī)與氣機(jī)郁結(jié)、濕滯三焦、瘀血阻絡(luò)密切相關(guān)，在治療過程中將“以通為用”貫穿始終。

1 糖尿病腎病的中醫(yī)病機(jī)與氣郁、痰濕、血瘀密不可分

1.1 氣機(jī)郁結(jié)可導(dǎo)致糖尿病腎病

當(dāng)今社會(huì)競爭愈發(fā)激烈，人們心理壓力亦越來越大，抑郁、憤怒、恐懼等不良情緒對(duì)人體的傷害越來越大。李玉爽等[5]認(rèn)為情志失調(diào)是消渴病產(chǎn)生的原因之一，情緒過激，超過肝臟調(diào)節(jié)限度，則機(jī)體內(nèi)在的平衡狀態(tài)被打破，造成一系列的心身反應(yīng)疾病。隨著“生物—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)”模式的提出，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展與心理因素密切相關(guān)，即糖尿病是一種身心疾病[6]。情緒激動(dòng)會(huì)使交感神經(jīng)興奮，引起胰高血糖素分泌增加，繼而血糖升高。情志憂郁影響患者的日常生活，生活質(zhì)量因此下降，治療的依從性及治療效果也因此受到影響[7]。對(duì)于情志與糖尿病的關(guān)系，許多古籍都曾有明確記載。《靈樞·五變》言：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！眲⒑娱g《河間六書·三消論》曰：“消渴者……耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴?！薄杜R證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”這些闡述都說明肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致消渴病的病因病機(jī)[8]。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，郁怒傷肝，氣機(jī)不暢，易從火化，耗傷津液，內(nèi)生燥熱，發(fā)為消渴[9]，消渴日久損傷腎絡(luò)發(fā)為消渴病腎病。胡經(jīng)航[10]也曾寫到肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致糖尿病的主要病機(jī), 應(yīng)以疏肝解郁為首。故氣機(jī)郁結(jié)是糖尿病腎病的重要致病因素。

1.2 痰濕壅滯三焦為糖尿病腎病的核心病機(jī)

在當(dāng)代生活背景下，飲食不節(jié)，過食肥甘厚味成為糖尿病的重要誘發(fā)因素?？孜⒔淌赱11]認(rèn)為過食肥甘，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，腎居下焦，濕熱之邪易襲腎臟?！端貑枴て娌≌撈吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！倍嗍撤矢屎衲仯勆鷿駸?，濕熱中阻，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失常，水谷精微不得運(yùn)化，停而為飲，滯而為濕。濕性黏膩，易壅滯三焦。張振忠教授[12]認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)與臟腑功能失調(diào)有關(guān), 肺失宣降、脾失運(yùn)化、腎失氣化, 導(dǎo)致三焦閉塞,決瀆功能受損, 津氣布散障礙，其基本病機(jī)是三焦決瀆失職?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“三焦者, 決瀆之官, 水道出焉?！睕Q，疏通之意；瀆，水也，亦指溝渠，意指三焦是水液升降出入的通道，三焦將水液傳輸于腎，依賴腎臟蒸騰氣化分清降濁，同時(shí)腎臟蒸騰氣化分清降濁需取道于三焦。三焦不通，濕濁趨下，腎體受損。腎不主水，水液氣化無道，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；腎不主藏，精微外泄，則發(fā)為糖尿病腎病蛋白尿[13]。疾病日久，腎臟衰敗，秘別清濁功能減弱，清陽不升，濁陰不降，濕濁毒邪更易阻滯三焦，惡性循環(huán)，如環(huán)無端，造成血肌酐和尿素氮水平持續(xù)升高。

1.3 瘀血阻絡(luò)貫穿糖尿病腎病始終

唐容川《血證論》謂：“瘀血在里則口渴，所以然者；血與氣本不相離，因有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！笔状蚊鞔_提出瘀血與消渴密切相關(guān)。國醫(yī)大師鄒燕勤教授認(rèn)為，糖尿病腎病基本病機(jī)以脾腎虧虛為本, 濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)，而瘀血貫穿糖尿病腎病病程始終[14]。疾病早中期以濕熱濁毒致瘀為主，《丹溪心法》云：“血受濕熱，久必凝濁?！睗駸醿?nèi)蘊(yùn)，蒸騰津液，血液雍聚，久而成瘀；痰濕阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣滯而瘀。而到達(dá)疾病終末期，脾腎衰敗，陽氣不足，陽虛致寒，無力溫煦血行，血行不暢而致瘀。趙玉庸教授提出“腎絡(luò)瘀阻”為糖尿病腎病基本病機(jī)，腎之絡(luò)脈包含運(yùn)行經(jīng)氣的經(jīng)絡(luò)之絡(luò)及運(yùn)行血液的脈絡(luò)之絡(luò)，氣血陰陽虧虛導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢[15]；腎臟小血管迂曲，血行不暢，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，瘀血濕濁相互膠結(jié)，持續(xù)存在疾病各個(gè)階段?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展與血流動(dòng)力學(xué)改變、微血管病變、血液流變學(xué)異常密切相關(guān)[16]。血液粘稠度高，流速緩慢導(dǎo)致腎臟灌注不足，糖基化終產(chǎn)物的堆積及炎性介質(zhì)等多因子的釋放，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、腎小管萎縮,最終導(dǎo)致腎小球硬化，符合中醫(yī)學(xué)血瘀范疇。故瘀血阻絡(luò)貫穿疾病始終，是疾病能否轉(zhuǎn)歸的重要因素。

2 治療糖尿病腎病的氣郁、痰濕、血瘀應(yīng)當(dāng)“以通為用”

2.1 通調(diào)氣機(jī)以治郁結(jié)

針對(duì)七情內(nèi)傷，氣機(jī)郁結(jié)導(dǎo)致的失眠、煩躁不安、口干口苦、胸腹?jié)M悶不舒、善太息等癥狀。臨床常用小柴胡湯加減，其中柴胡為君，《藥性論》載柴胡“破擁氣”“令人宣暢”[17]，其性善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，升舉肝氣。黃芩為臣，清泄里熱，肅降肺氣。肝氣以升為合，肺氣以降為順，再佐以半夏、生姜，和胃降逆。升降并用，使氣機(jī)上通下達(dá)，表里通暢?！耙姼沃尾。蝹髌?，先當(dāng)實(shí)脾”臨床上常配伍陳皮、砂仁、豆蔻等，既能疏通脾胃之氣，又能顧護(hù)脾胃之氣，使邪去而不傷正。

2.2 通利三焦以治痰濕

《濕熱條辨》中薛生白認(rèn)為中期濕邪在膜原和三焦, 可以產(chǎn)生各種轉(zhuǎn)化, 如濕重、熱重或濕熱并重[18],故治濕尤為重要。此類患者常伴有口中粘膩、脘腹痞脹、納呆惡心、舌苔黃厚膩等癥狀。根據(jù)《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》 “上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的三焦生理特點(diǎn)，制定三焦分利治之的基本原則。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安; 治下焦如權(quán)，非重不沉?！惫手紊辖?，宜宣通，常用藿香、佩蘭、香薷、桔梗等芳香化濕、開宣肺氣之品。肺為水之上源，上焦得通，如提壺揭蓋，三焦氣機(jī)得以通暢；治中焦，宜疏通，常用陳皮、半夏、砂仁、白豆蔻、焦神曲、白術(shù)等苦溫燥濕之品，其中陳皮、半夏常以對(duì)藥使用，半夏性辛溫，主燥濕化痰，《本草從新》曰：“半夏乃治濕痰之主藥?！标惼ば孕痢⒖?、溫，入脾胃經(jīng)，偏于行氣、下氣之效，兩者合用，彰顯“治痰先治氣，氣順則痰消”之意。此外，還多用砂仁、豆蔻、焦神曲、白術(shù)等健脾補(bǔ)氣化濕藥，重在健脾醒脾，以治生痰之本。諸藥合用，中焦氣機(jī)得以疏通，痰濕之邪得以運(yùn)化；治下焦，宜攻通，常用攻毒泄?jié)?，淡滲利濕之品，如土茯苓、積雪草、蒲公英、蛇舌草、酒大黃等苦寒泄?jié)嶂肥節(jié)駶釓拇竽c而去，從而減輕腎臟負(fù)擔(dān)；茯苓、冬瓜皮、車前子、薏苡仁等淡滲利濕之品，使?jié)駶釓陌螂兹ザ_(dá)到利水消腫的效果。

2.3 通絡(luò)消癥以治血瘀

糖尿病腎病日久患者可見面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木刺痛、舌色暗紅有瘀斑、舌下絡(luò)脈迂曲等癥狀。諸多醫(yī)家一致認(rèn)為久病必瘀，瘀血不去，腎氣不生。故將通絡(luò)消癥貫穿治療始終。臨床常用丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花等活血化瘀之品，其中丹參既活血祛瘀，使得瘀血去，新血生，又涼血滋陰；當(dāng)歸補(bǔ)血兼活血；川芎為血中之氣藥，活血兼行氣，同時(shí)氣行則水行，增強(qiáng)祛濕利水藥物的效果；紅花活血通經(jīng)止痛。此搭配共奏瘀血去、新血生、氣機(jī)暢、化瘀生新之效。現(xiàn)代臨床研究表明，活血化瘀藥物可改善患者血液高凝狀態(tài)，增加腎臟入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈的血液供應(yīng),改善腎臟微循環(huán)，對(duì)減少尿蛋白，改善腎功能療效顯著[19]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曾提到“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。根據(jù)久病入絡(luò)這一特點(diǎn)，常加用藤類藥物，如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤等，明代倪朱謨《本草匯言》曾說到：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕愔参锱试詮?qiáng)，柔韌有力，無處不達(dá)，取類比象，藤類藥物能夠通經(jīng)活絡(luò)，搜剔腎絡(luò)之邪。葉天士《臨癥指南醫(yī)案》言：“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪?！奔膊∪站?，瘀血阻滯腎絡(luò)，病位之深僅用草木之藥效果欠佳，非血肉有情之品不能及也。故重視動(dòng)物類藥物的使用，如鱉甲、地龍、水蛭。鱉甲善于軟堅(jiān)散結(jié)，活血消癥；地龍、水蛭性善走竄，長于通行經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所，對(duì)糖尿病腎病日久，瘀血阻于腎絡(luò)效果顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蟲類藥對(duì)降低尿蛋白定量，改善低蛋白血癥具有明確的效果[20-21]。

3 圓機(jī)活法，臨證化裁

3.1 濁毒內(nèi)盛，專通脾胃

在糖尿病腎病發(fā)展到后期階段，患者往往出現(xiàn)納差甚至不能進(jìn)食、惡心嘔吐、大小便閉等濕濁毒邪內(nèi)盛的表現(xiàn)，在此階段若不加特殊干預(yù)，患者將出現(xiàn)血肌酐迅速升高，到達(dá)尿毒癥期?；颊叩氖秤麑?duì)疾病的治療至關(guān)重要，諸病能食者，雖病重但仍可挽救?！秲?nèi)經(jīng)》始, 就有“人以脾胃為本, 蓋人受水谷之氣以生”，張仲景也曾說：“有胃氣則生，無胃氣則死?！笔秤煽醋魇俏笟獾耐庠诒憩F(xiàn)。針對(duì)上述癥狀，需專注于病人的食欲問題，常用半夏瀉心湯合二陳湯加減，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī), 甘溫調(diào)補(bǔ)，扶助正氣，使清陽得升, 濁陰得降, 中焦氣機(jī)升降恢復(fù)正常,脾胃運(yùn)化功能得以改善，從而能夠進(jìn)食，使得氣血生化有源，疾病向好的方向發(fā)展。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！敝挥衅⑽腹δ苷＃瑲庋蚓拍芑?，四肢百骸才能得以濡養(yǎng)，機(jī)體才能進(jìn)行正常生理活動(dòng)。臨床治療中通常一到兩周的時(shí)間，患者惡心嘔吐癥狀將得到明顯緩解，食欲得以改善。

3.2 益氣溫陽，以補(bǔ)達(dá)通

在糖尿病腎病的治療過程中離不開補(bǔ)氣、補(bǔ)陽法的應(yīng)用。氣屬陽，主動(dòng)，主煦之；血屬陰，主靜，主濡之。氣為血之帥，氣行則血行，血液在脈道中正常運(yùn)行，主要依靠氣的鼓舞和推動(dòng)。氣虛運(yùn)化水液無力，可致痰濕內(nèi)停；氣虛無力統(tǒng)血，可致瘀血阻滯。生黃芪在臨床治療中發(fā)揮著重要作用，張景岳言：“黃芪味甘氣平，氣味俱輕，升多降少，陽中微陰?！秉S芪生用，有走而不守的特性，在補(bǔ)氣之余更善于鼓氣，使氣行而不滯。對(duì)于水腫較輕，微量白蛋白尿的患者，黃芪用量通常為30～45 g，補(bǔ)養(yǎng)正氣，鼓邪外出。黃芪性善走表，具有利水消腫的作用?！侗静菡x》中贊其：“能直達(dá)人之膚表肌肉, 固護(hù)衛(wèi)陽，充實(shí)表里，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑?！贝送?，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾寫到：“善利小便?！毙┝奎S芪不足以達(dá)到利水消腫的作用；對(duì)于水腫較甚，大量蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白定量3 g以上的患者，臨床常用量加至90～120 g，以補(bǔ)肺健脾，利水消腫，臨床效果顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明黃芪中包含的活性成分黃芪多糖、黃芪甲苷Ⅳ等具有調(diào)節(jié)血糖，降低血脂，降低尿蛋白，利尿等藥理作用[22-23]。

在糖尿病腎病的治療過程中還應(yīng)重視溫陽藥物的使用，例如仙茅、仙靈脾、巴戟天等，對(duì)溫腎陽、補(bǔ)腎精具有明顯效果。溫陽藥的使用不僅起到溫補(bǔ)腎陽的作用，更可以達(dá)到溫通的目的?！鹅`樞·五癃津液別》云：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行于腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”疾病日久脾腎衰憊，脾陽虛無力運(yùn)化水液，導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，腎陽虛不能司膀胱開闔，使?jié)駸o去路，由此導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛。陽虛無力溫煦脈道，寒凝血脈，可致瘀血阻滯。故溫補(bǔ)腎陽以壯命門之火，使得陽盛推動(dòng)氣行，氣行則推動(dòng)水行瘀散。

4 結(jié)語

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重及常見的并發(fā)癥之一。其隱匿性強(qiáng)的特點(diǎn)要求患者在日常生活中加以重視，嚴(yán)格控制血糖，并且定期檢查微量白蛋白尿情況，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩疾病的發(fā)展。在中醫(yī)藥治療過程中，根據(jù)當(dāng)代患者的體質(zhì)特點(diǎn)，將“以通為用”貫穿始終，準(zhǔn)確辨析相關(guān)證候規(guī)律與特征，根據(jù)正邪虛實(shí)輕重，靈活用藥，臨床效果良好，將有望延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)臨床論治思路的探索具有一定價(jià)值。