胡徽星 梁發(fā)俊 張靜波 尹苗苗 王震

隨著老齡化加劇，腦卒中患者不斷擴(kuò)大，大部分腦卒中患者并非死于腦卒中本身，多死于卒中后的并發(fā)癥[1]。卒中后相關(guān)性肺炎是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為10%～20%，死亡率高達(dá)25%，威脅患者生命健康[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卒中后相關(guān)性肺炎以祛痰、抗感染為主，隨著抗生素的濫用，病原菌的耐藥性明顯提高，顯著增加了卒中后相關(guān)性肺炎的臨床治療難度[3]。中醫(yī)將卒中后相關(guān)性肺炎歸為“咳嗽”“肺癰”的范疇，因卒中而發(fā)病，多為內(nèi)虛于前，衛(wèi)外不固，外感邪毒，首犯于肺，發(fā)為咳嗽、咯痰，肺失宣降，導(dǎo)致氣不化津，聚液成痰，痰濁內(nèi)生，肺絡(luò)痹阻，日久耗傷肺氣，導(dǎo)致肺氣虧虛[4]。中醫(yī)當(dāng)以補(bǔ)肺益氣，祛痰通絡(luò)為主要治療原則。為提高該病的療效，本研究對(duì)40例患者在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用俞募配穴針刺聯(lián)合益氣化痰方治療，以期獲得更佳的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

病例選自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院在2017年1月至2019年10月間收治的82例卒中后相關(guān)性肺炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組各有41例。研究組脫落1例，其中男性27例，女性13例，年齡42～85歲，平均(54.90±6.23)歲，病程3～11個(gè)月，平均(7.21±2.09)個(gè)月，發(fā)病類型分為腦梗死28例、腦出血12例；病情分為輕度16例、中度24例。對(duì)照組脫落1例，其中男性24例，女性16例，年齡40～83歲，平均(54.51±6.42)歲，病程3～12個(gè)月，平均(7.05±2.24)個(gè)月，發(fā)病類型分為腦梗死25例、腦出血15例；病情分為輕度18例、中度22例。兩組在臨床資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。所有措施經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20161107)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)滿足卒中相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肺氣虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括咳嗽聲微、咳而伴喘、咯痰、神疲乏力、畏寒自汗、胸悶氣短、食少、舌淡苔白，脈弱；(4)腦卒中恢復(fù)期；(5)患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書；(6)年齡40～85歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腦卒中急性發(fā)作；(2)伴有抑郁、偏癱、失語等其他并發(fā)癥；(3)肺結(jié)核、哮喘、塵肺、支氣管炎、肺腫瘤等其他肺部病變；(4)精神障礙，不能正常交流；(5)機(jī)體重要器官心、肝、腎、脾等嚴(yán)重病變；(6)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)病變；(7)對(duì)本研究選用的藥物有過敏史；(8)參與其他臨床試驗(yàn)。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因失訪者，未按時(shí)隨訪者；(2)病情改變、嚴(yán)重并發(fā)癥、轉(zhuǎn)院等原因退出者；(3)研究人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，不宜繼續(xù)治療者。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，包括降壓、降脂、抗感染、抗凝、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等。

研究組：在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上，采用俞募配穴針刺聯(lián)合益氣化痰方治療，包括：(1)俞募配穴針刺，選取雙側(cè)肺俞、中府、太淵、列缺，患者取坐位，肺俞向脊柱斜刺0.5寸，中府背離胸骨斜刺0.5寸，太淵直刺0.2寸，風(fēng)池向鼻尖斜刺1.0寸，以患者酸脹感為度，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30分鐘，每周治療5天，連續(xù)治療4周。(2)益氣化痰方治療，方中組成半夏10 g、陳皮6 g、甘草3 g、川貝母6 g、白芥子15 g、白前15g，黨參15 g、茯苓10 g、百部10 g、白術(shù)15 g、蟬衣6 g、萊菔子10 g、桔梗10 g。隨癥加減，高熱者加梔子15 g、金銀花10 g；煩躁者加膽南星15 g、郁金15 g；便秘者加枳實(shí)15 g、大黃6 g；痰黃者加竹茹10 g、黃芩15 g；每日1劑，煎制2次后混合藥液，熏蒸取汁200 mL，于早晚溫服，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)咳嗽聲微、咳而伴喘、咯痰、神疲乏力、畏寒自汗、胸悶氣短、食少等癥狀進(jìn)行評(píng)分[7]，按照四級(jí)(無、輕、中、重)分別記為0～3分，各癥狀評(píng)分總和為證候評(píng)分。包括：(1)治愈，治療后的癥狀、體征基本消失，病灶被完全吸收，證候評(píng)分較之前降低≥95%；(2)顯效，癥狀、體征顯著減輕，病灶被大部分吸收，證候評(píng)分較之前降低≥70%，但<95%；(3)有效，治療后的癥狀、體征改善，病灶被部分吸收，證候評(píng)分較之前降低≥30%，但<70%；(4)無效，治療后的癥狀、體征無改變，證候評(píng)分較之前降低<30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/40×100%。

1.6.2 癥狀體征改善時(shí)間 比較運(yùn)用白細(xì)胞分析儀(寶靈曼BM830)測(cè)定血清白細(xì)胞的水平；記錄兩組患者主要癥狀體征改善情況，包括體溫和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、病灶完全吸收時(shí)間及住院時(shí)間。

1.6.3 肺炎嚴(yán)重程度 比較運(yùn)用肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)評(píng)估患者肺炎病情程度[8]，包括年齡、合并癥、查體、檢查指標(biāo)等項(xiàng)目，總分0～90分，分值越高表明病情越嚴(yán)重。

1.6.4 炎癥因子 比較于治療前和治療后，抽取患者空腹外周靜脈血3～7 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、血清可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor of myeloid cells-1，sTREM-1)的水平；采用流式細(xì)胞儀(貝克曼公司FACSCanto II型)檢測(cè)血清中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的水平，并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的總有效率比較

研究組的療效(95.00%)高于對(duì)照組(77.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較

2.2 兩組患者治療后癥狀改善時(shí)間比較

研究組患者治療后體溫和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、病灶完全吸收時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后體溫和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、病灶完全吸收時(shí)間、住院時(shí)間比較天)

2.3 兩組患者肺炎嚴(yán)重程度比較

治療后，兩組患者PSI指數(shù)顯著降低，以研究組降低的更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PSI指數(shù)比較

2.4 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者CRP、sTREM-1、NLR無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者的CRP、sTREM-1、NLR顯著降低(P<0.05)；研究組的CRP、sTREM-1、NLR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者CRP、sTREM-1、NLR比較

3 討論

卒中后相關(guān)性肺炎，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，甚至呼吸困難等，是導(dǎo)致腦卒中死亡率增加和預(yù)后較差的主要原因之一[9]。卒中后相關(guān)性肺炎可能的原因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期臥床、吞咽困難、誤吸、心房纖顫、氣道插管等[10]。卒中后相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，腦卒中和繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高可影響中樞神經(jīng)功能，導(dǎo)致吞咽困難和咳嗽反射消失，肺通氣功能明顯降低，可造成肺水腫或瘀血，若得不到及時(shí)有效的診治，可導(dǎo)致急性呼吸窘迫或呼吸衰竭[11]。

卒中后相關(guān)性肺炎的主要中醫(yī)病機(jī)為機(jī)體肝腎陰虛，氣血虧虛，外感邪毒，肺失肅降，形成痰、瘀、熱等邪毒，痰熱蘊(yùn)結(jié)于肺，肺絡(luò)瘀阻，痰瘀互結(jié)，或患者情志不悅，惱怒憂思，引起化火生風(fēng)，橫犯于脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上犯于肺，肺失宣降進(jìn)一步導(dǎo)致肝失疏泄，肝火犯肺，灼傷肺絡(luò)，肺氣耗損，導(dǎo)致肺氣虧虛[12]。本試驗(yàn)選用針?biāo)幗Y(jié)合的療法，以期獲得更好的療效。益氣化痰方中白術(shù)、黨參、茯苓用作君藥，黨參能健脾養(yǎng)肺，益氣生津，肺氣充盈，則精氣輸布有源，五臟得以滋養(yǎng)；白術(shù)與茯苓聯(lián)用，增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之效，有效改善肺氣虧虛之癥。川貝母、桔梗、百部、白前、陳皮、半夏用作臣藥；陳皮能燥濕化痰，散結(jié)消痞，半夏能降逆和胃，燥濕祛痰，二藥相須為用，增強(qiáng)健脾理氣、祛痰燥濕之效；白前能祛痰降氣，桔梗能開宣肺氣，二藥協(xié)同，一宣一降，加強(qiáng)止咳祛痰之效，促使肺臟肅降功能恢復(fù)；百部入肺經(jīng)，能止咳祛痰；川貝母能瀉肺熱，止咳祛痰。萊菔子、白芥子、蟬衣、甘草用作佐使藥，蟬衣能疏散風(fēng)熱，利咽透疹，熄風(fēng)止痙；白芥子能消腫散結(jié)，祛痰；萊菔子能祛痰下氣，消食；甘草能健脾益氣，調(diào)和諸藥。全方合用，共同發(fā)揮養(yǎng)肺益氣，止咳祛痰，燥濕理氣，消腫散結(jié)的作用，符合卒中后相關(guān)性肺炎的病機(jī)。同時(shí)本研究聯(lián)合俞募配穴針刺治療，選取肺俞、中府、太淵、風(fēng)池等腧穴，其中肺俞為肺臟經(jīng)氣輸注之處，能調(diào)理經(jīng)氣，宣肺解表[13]；中府為肺經(jīng)募穴，能止咳平喘，清瀉肺熱，健脾益氣，肅降肺氣[14]；太淵為肺經(jīng)原穴，能活血通經(jīng)，止咳祛痰[15]；列缺能解表宣肺，疏通陰陽，止咳祛痰[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組療效比對(duì)照組高，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、病灶完全吸收時(shí)間、住院時(shí)間、PSI指數(shù)比對(duì)照組低。結(jié)果提示，俞募配穴針刺聯(lián)合益氣化痰方可提高卒中后相關(guān)性肺炎的療效，能進(jìn)一步降低臨床癥狀，控制病情發(fā)展。

CRP是炎癥反應(yīng)的特異性標(biāo)志物，在卒中后相關(guān)性肺炎患者機(jī)體中呈高表達(dá)[17]。sTREM-1是種新型炎癥標(biāo)志物，在單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞中表達(dá)，可進(jìn)入體液激發(fā)多種炎癥因子的分泌[18]。NLR參與卒中后相關(guān)性肺炎的發(fā)生和病情的發(fā)展，其水平可用于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組的CRP、sTREM-1、NLR比對(duì)照組低。結(jié)果表明，俞募配穴針刺聯(lián)合益氣化痰方通過抑制卒中后相關(guān)性肺炎的炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療作用。

綜上所述，俞募配穴針刺聯(lián)合益氣化痰方可提高卒中后相關(guān)性肺炎的療效，可進(jìn)一步減輕臨床癥狀，控制病情發(fā)展，降低炎癥因子水平，具有良好治療效果。