“防風(fēng)通圣散”與“五積散”對(duì)方應(yīng)用的思路

何進(jìn)德，吳挺超，何茗苠

（1.眉山市彭山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620800；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

0 引言

防風(fēng)通圣散出自《黃帝素問(wèn)宣明論方》，用于風(fēng)熱壅盛、表里俱實(shí)之人，是解表清里的代表方劑，與之相對(duì)的《太平惠民和劑局方》之五積散是解表溫里的代表方，主治寒濕客絡(luò)，五邪（氣、血、痰、食、飲）郁積。兩方一寒一熱，一治風(fēng)火實(shí)證，一治寒濕實(shí)證，可將其視為“對(duì)方”進(jìn)行應(yīng)用，驗(yàn)之臨床，有奪關(guān)斬將之功。本文將詳細(xì)闡明“對(duì)方”的定義及臨床應(yīng)用價(jià)值，并以具體的疾病為例，論述防風(fēng)通圣散與五積散作為“對(duì)方”進(jìn)行運(yùn)用的思路。

1 “對(duì)方”釋義

“對(duì)藥”一詞始見(jiàn)于春秋《雷公藥對(duì)》，指臨床用藥中相對(duì)固定的兩味藥物的配伍形式，在方劑配伍中能起到相輔相成的作用。而目前文獻(xiàn)中未見(jiàn)“對(duì)方”之說(shuō)，筆者認(rèn)為“對(duì)方”一詞能形象地體現(xiàn)“防風(fēng)通圣散”與“五積散”兩方一寒一熱，一溫一清的相反對(duì)立之功，經(jīng)方大家葉橘泉先生曾有論述：“五積散及防風(fēng)通圣散為一陰一陽(yáng),一正一反之要方。寒濕陰邪也,用五積散以散其陰；燥熱陽(yáng)邪也,用防風(fēng)通圣散以泄其陽(yáng)。人之有病,不外陰陽(yáng)二者,善用藥者,對(duì)陽(yáng)邪則用防風(fēng)通圣散以治燥熱,對(duì)陰邪則用五積散以散寒濕,故有春夏多宜防風(fēng)通圣散,秋冬多宜五積散”[1]?！皩?duì)”即對(duì)立、相對(duì)、相反之意，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，反復(fù)效驗(yàn)，總結(jié)歸納出的常用于診治某種疾病或某類疾病陰陽(yáng)相反證型的功效對(duì)峙的兩首方劑，則可稱之為“對(duì)方”。如分別治療感冒風(fēng)熱證與風(fēng)寒證的“銀翹散”和“荊防敗毒散”、分治熱哮與冷哮的“定喘湯”和“射干麻黃湯”分治腎陰不足與腎陽(yáng)不足的“左歸丸”和“右歸丸”等，均可稱之為“對(duì)方”。

2 “對(duì)方”挖掘的意義

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體正常生理狀態(tài)是人體內(nèi)在陰陽(yáng)矛盾處于相對(duì)平衡的協(xié)調(diào)狀態(tài)，疾病則是人體內(nèi)在生理機(jī)能的失調(diào)，陰陽(yáng)對(duì)立的一方發(fā)生偏勝或偏衰的病理過(guò)程。這就需要我們以具有陰陽(yáng)偏勝性質(zhì)的藥物來(lái)糾正機(jī)體的陰陽(yáng)偏勝，使機(jī)體恢復(fù)正常的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，即所謂“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”。除了中醫(yī)藥教材上相應(yīng)疾病的寒熱證型的對(duì)應(yīng)之方（如前文所述之“銀翹散”和“荊防敗毒散”）外，尚存在諸多“對(duì)方”需要我們進(jìn)一步挖掘發(fā)現(xiàn)?！皩?duì)方”并不是隨意的兩首寒熱方劑的組合，而是專門(mén)針對(duì)某種或某類疾病病機(jī)病證特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐，證明有效的兩首相對(duì)固定的陰陽(yáng)相對(duì)、互補(bǔ)為用之方。在辨別疾病的虛實(shí)寒熱之后，針對(duì)虛實(shí)寒熱之偏向以及疾病本身的特點(diǎn)，于傳統(tǒng)經(jīng)典方劑，尤其是經(jīng)方中搜尋并臨證，對(duì)于虛證者總結(jié)出滋陰與補(bǔ)陽(yáng)的“對(duì)方”，實(shí)證者則予清熱與散寒的“對(duì)方”，此乃辨病與辨證結(jié)合的模式。與傳統(tǒng)中醫(yī)的辨病不同，在目前?？茖２〉脑\療模式下，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)疾病的早期診斷與精確診斷，辨證則逐層深入、細(xì)致入微地發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，“對(duì)方”的挖掘與應(yīng)用能夠簡(jiǎn)化復(fù)雜的辨證，以陰陽(yáng)為總綱，更易實(shí)現(xiàn)更為準(zhǔn)確的處方與用藥，從而提高臨床診療效果。

3 防風(fēng)通圣散與五積散“對(duì)方”應(yīng)用的思路

針對(duì)具體的病種，通過(guò)陰陽(yáng)寒熱辨證而將防風(fēng)通圣散與五積散作為“對(duì)方”進(jìn)行運(yùn)用，古人早有先驗(yàn)。如明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中論述外感濕病的治療：“以尿赤有渴為濕熱，多黑瘦膏粱之人；以便清不渴為寒濕，多肥白淡食之人。昔有專用五積治寒濕，防風(fēng)通圣散治濕熱，宜哉”，其認(rèn)為外感濕熱宜用防風(fēng)通圣散治療，而外感寒濕宜選用五積散。清代陳修園在《時(shí)方妙用》時(shí)疫篇中亦有述：“寒多者，治以辛溫，益五積散……熱盛格邪，不作汗者，宜防風(fēng)通圣散”，認(rèn)為外感時(shí)行疫病之人，表現(xiàn)為寒邪偏盛者當(dāng)用五積散，而熱邪熾盛，毛竅開(kāi)闔失司汗出不暢者，當(dāng)以防風(fēng)通圣散治之，其實(shí)質(zhì)也是將這兩方作為了“對(duì)方”進(jìn)行選用。以下本文將以痤瘡和多囊卵巢綜合征為例，闡述防風(fēng)通圣散與五積散作為“對(duì)方”應(yīng)用的思路。

3.1 痤瘡

痤瘡是一種由多因素導(dǎo)致的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載:“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，若人體陽(yáng)氣郁遏運(yùn)行不暢，不能很好的發(fā)揮溫煦、氣化的職能，邪氣乃至人體的各種病理產(chǎn)物易蘊(yùn)則于皮膚肌腠，則可發(fā)為痤瘡。人之陽(yáng)氣浮勝周身于外，腠理開(kāi)泄，汗液得出，使得機(jī)體能夠維持相對(duì)恒溫，倘若貪涼久居空調(diào)房間，或因衛(wèi)氣虛弱反復(fù)感受寒邪，寒主收引，腠理、汗孔閉闔收斂，陽(yáng)氣郁遏于內(nèi)，氣血津液壅滯于皮表肌腠，邪無(wú)出路，乃壅聚發(fā)為痤瘡，故痤瘡患者多表里同病。因此在痤瘡的治療上，對(duì)于汗出不暢者，若不重視解肌發(fā)表，即使局部皮疹一時(shí)消散，亦容易反復(fù)發(fā)作。

“防風(fēng)通圣散”與“五積散”的共同藥物包括了麻黃、白芍、桔梗、川芎、當(dāng)歸和甘草?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“其在皮者，汗而發(fā)之”，對(duì)于痤瘡而言，治當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，宣肺發(fā)汗，開(kāi)泄腠理，散郁結(jié)之陽(yáng)氣，而麻黃即為首選之藥，其氣味清靈，輕揚(yáng)上達(dá)，能發(fā)在表之郁，開(kāi)在表之玄府，藥力能透達(dá)皮膚毛孔，直達(dá)病灶，促痤瘡速愈。當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血，達(dá)祛風(fēng)止癢之效，又可避免汗下傷正，甘草調(diào)和諸藥并兼以清熱解毒。對(duì)于實(shí)證痤瘡患者，分清寒熱之后，火熱熾盛之人投以防風(fēng)通圣散，此類患者皮疹色紅，或有癢痛，面部皮膚油膩，或伴有口渴喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)，口氣臭穢等癥，舌紅苔黃，脈多滑數(shù)。方中防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷均可發(fā)汗散肌表郁結(jié)之陽(yáng)氣，石膏、黃芩、連翹、梔子清熱瀉火解毒，清肺胃之熱，滑石、白術(shù)利尿使?jié)裥皬男”惴掷簏S、芒硝泄熱散結(jié)通便，桔?？砷_(kāi)宣肺氣而利二便。而對(duì)于寒濕患者，其皮疹多顏色偏黯，皮損局部漫腫無(wú)頭，或可見(jiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕、竇道，部分表現(xiàn)為聚合性痤瘡，膿皰潰后局部仍硬腫難消，多伴有頭身困重，四肢欠溫，納呆便溏，口膩泛惡，舌淡胖苔白膩，脈濡緩等癥。當(dāng)以五積散發(fā)汗散寒、化濕祛瘀，方中麻黃和桂枝辛溫發(fā)汗以疏散郁陽(yáng)，蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣運(yùn)脾化濕，內(nèi)含二陳湯祛痰逐飲，桔梗開(kāi)肺以助理豁痰散結(jié)。

在臨床報(bào)道方面，李愛(ài)萍[2]觀察了防風(fēng)通圣散治療46例面部痤瘡患者的療效，療程2月至5月，痊愈者有38例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效1例,有效率達(dá)97.8 %。劉擁軍等[3]將70例肺經(jīng)風(fēng)熱患者隨機(jī)均分為兩組，治療組以防風(fēng)通圣丸治療，對(duì)照組以丹參酮膠囊治療，療程4周時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示治療組總有效率94.3%，對(duì)照組總有效率74.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。潘凱等將56例寒濕郁結(jié)型痤瘡患者隨機(jī)分為兩組各28例，均予以阿達(dá)帕林凝膠局部外用，同時(shí)治療組以五積散加減口服治療，對(duì)照組以多西環(huán)素口服治療，療程均為8周，結(jié)果顯示治療組在總有效率、皮損積分及療效指數(shù)等指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是一種臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，其主要內(nèi)分泌改變?yōu)橐葝u素抵抗和雄激素過(guò)多導(dǎo)致的卵巢多囊樣增大及持續(xù)無(wú)排卵，是目前臨床常見(jiàn)的難治性婦科疾病，嚴(yán)重影響女性的生育、生命質(zhì)量及遠(yuǎn)期健康。黃煌將該病患者劃分為了防風(fēng)通圣散體質(zhì)和五積散體質(zhì)[4]，實(shí)則將PCOS分為了實(shí)熱證與寒濕證進(jìn)行論治，此乃“對(duì)方”應(yīng)用的佳例。

防風(fēng)通圣散藥味繁多，但其藥物間的配伍嚴(yán)謹(jǐn)合理，可將其視為類經(jīng)方進(jìn)行應(yīng)用，其組成包含了調(diào)胃承氣湯、甘草麻黃湯、桔梗湯、當(dāng)歸散等經(jīng)方的架構(gòu)，功能發(fā)汗解表、清熱除煩、瀉下通里。黃煌教授提出的防風(fēng)通圣散體質(zhì)指的是人體一種諸竅閉塞的狀態(tài)，除了前文提及的汗孔，還包括了經(jīng)道、肛門(mén)及尿道等的閉塞。對(duì)于體形肥胖壯實(shí)，表現(xiàn)為面部皮膚粗糙且油光滿布，不易汗出，痤瘡多發(fā)，毛發(fā)濃密，性情急躁易怒，口干口苦，大便秘結(jié)，舌紅唇紅，脈數(shù)有力等的PCOS實(shí)熱證患者，即可選用本方。五積散的藥物組成亦包含了諸多經(jīng)方及經(jīng)典時(shí)方，如小半夏湯、苓桂術(shù)甘湯、排膿散、麻黃加術(shù)湯、甘姜苓術(shù)湯、都梁丸、二陳湯、平胃散及佛手散等，功能發(fā)表溫里、活血消積、順氣化痰。該方適用于PCOS由于寒濕陰邪阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)者，患者多形體肥胖且肌肉松軟，面色晦暗或黃暗，常表現(xiàn)為精神不振，平素畏寒，不易汗出，皮膚粗糙干燥，月經(jīng)推遲或稀發(fā)或閉塞，腹脹惡心等，舌淡胖苔白滑，脈滑或濡。

相關(guān)的臨床研究如左婧[5]報(bào)道將60例肥胖型PCOS患者隨機(jī)分為三組，觀察組以防風(fēng)通圣散聯(lián)合耳穴治療，對(duì)照1組單用防風(fēng)通圣散治療，對(duì)照2組則單用耳穴貼壓，3個(gè)月療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示觀察組總有效率75%，對(duì)照1組總有效率65%，而對(duì)照2組僅為35%。劉瓊[6]將80例痰濕證PCOS患者隨機(jī)分為兩組，觀察組40例以五積散治療，對(duì)照組40例以二甲雙胍治療，療程3月后結(jié)果顯示觀察組在體重指數(shù)、血脂、血糖、胰島素水平、性激素等指標(biāo)的改善上均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

4 結(jié)語(yǔ)

王旭高于《退思集類方歌注》中贊譽(yù)防風(fēng)通圣散“汗不傷表,下不傷里，名曰通圣，極言其用之效耳，此為表里、氣血、三焦通治之劑”，汪昂則評(píng)價(jià)五積散乃“解表溫中除濕之劑，去痰消痞調(diào)經(jīng)之方也，一方統(tǒng)治多病，惟活法者變而通之”，作為風(fēng)火實(shí)證與寒濕實(shí)證的經(jīng)典方劑，深入挖掘兩方在現(xiàn)代疾病中的應(yīng)用具有重要的臨床意義。除了本文論述的痤瘡與多囊卵巢綜合征外，在現(xiàn)有的臨床報(bào)道中，“防風(fēng)通圣散”與“五積散”還被用于治療單純性肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、原發(fā)性不孕癥等內(nèi)分泌代謝性疾病，臨床應(yīng)用前景廣闊。在辨病的基礎(chǔ)上，以“對(duì)方”的思維將兩方聯(lián)合思辨，分清陰陽(yáng)后應(yīng)用，常可獲得佳效。