何素玲,方曉燕,阮 兢
(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院,福建 漳州 363000)
卒中后睡眠障礙是指發(fā)生于卒中后,臨床癥狀以睡眠深度不足、入睡困難、疲乏或困倦和醒后不易再入睡為主,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。目前西醫(yī)主要給予鎮(zhèn)靜催眠藥物進(jìn)行治療,但是停藥后仍伴有睡眠障礙,臨床療效不理想[2]。睡眠障礙在中醫(yī)上屬于“不寐”“不眠”“不臥”等范疇,病因多為機(jī)體臟腑功能發(fā)生紊亂、陰陽(yáng)氣血失調(diào)而致病,針刺治療卒中后睡眠障礙具有較好的臨床療效[3]。本研究探討復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法結(jié)合靳三針治療卒中后睡眠障礙的療效及對(duì)PSQI和NIHSS評(píng)分影響。
選取2018年1月—2019 年10月我院收治的卒中后睡眠障礙患者80例,其中男性43例,女性37例,年齡43~71歲,平均年齡(61.75±5.74)歲,病程1~6個(gè)月,平均病程(3.42±0.67)個(gè)月,睡眠障礙病情程度:18例輕度,41例中度,21例重度。采用隨機(jī)分配原則分為兩組,各40例。對(duì)照組男性22例,女性18例,年齡43~70歲,平均年齡(61.71±5.73)歲,病程1~6個(gè)月,平均病程(3.46±0.69)個(gè)月,睡眠障礙病情程度:9例輕度,20例中度,11例重度。治療組男性21例,女性19例,年齡43~71歲,平均年齡(61.79±5.75)歲,病程1~6個(gè)月,平均病程(3.38±0.65)個(gè)月,睡眠障礙病情程度:9例輕度,21例中度,10例重度。兩組患者年齡、病程等一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者入院后經(jīng)腦MIR或CT確診為腦卒中,符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。符合關(guān)于《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:患者睡眠深度不足、入睡困難、失眠多夢(mèng)、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不易再入睡、醒后不適、困倦或疲乏等,并伴有抑郁、焦慮等不良情緒,失眠次數(shù)每周>3次,病程>1個(gè)月。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于氣虛血瘀不寐證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:心悸不安,神疲乏力,五心煩熱,氣短,動(dòng)則益甚,口干津少,顏面微浮,或半身不遂,便秘不暢或大便稀溏,小便清;舌脈:苔白,舌質(zhì)黯,脈弦虛,苔薄。
所有患者經(jīng)腦MIR或CT確診為腦卒中;患者符合睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型不寐證;實(shí)證:主因氣滯或因濕(痰)阻,影響脾胃氣機(jī),擾動(dòng)心神而不寐;虛證:脾虛不運(yùn),心肝血虛,神失所養(yǎng),不寐由生;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)>8分;患者家屬均簽署知情同意書。
患者因其他原因引起的失眠;伴有精神疾病患者;針灸嚴(yán)重不適或拒絕接受針灸治療者;患者處于哺乳期或妊娠期。
1.5.1 對(duì)照組 患者入院后給予靳三針療法,保持患者處于坐位,主穴:四神針、顳三針和定神針。采用華佗牌毫針(0.30 mm×50 mm)針刺,四神針:在頭部,百會(huì)穴前、后、左、右各旁開1.5寸,4針均向百會(huì)穴方向沿皮平刺25.00~33.33 mm;顳三針:顳Ⅰ針在耳尖直上發(fā)跡上2.0寸交會(huì)處,顳Ⅱ針在顳Ⅰ針?biāo)较蚯芭蚤_2.0寸,顳Ⅲ針在顳Ⅰ針?biāo)较蚝笈蚤_2.0寸,均垂直向下沿皮平刺25.00~33.33 mm;定神針:定神Ⅰ針在印堂直上0.5寸,定神Ⅱ針在左陽(yáng)白上0.5寸,定神Ⅲ針在右陽(yáng)白上0.5寸,提捏局部皮膚,從上垂直向下平刺,均約10.00~16.67 mm,留針時(shí)間均為30 min。失眠配穴:痰熱內(nèi)擾證加內(nèi)庭、豐隆和中脘,心脾兩虛證加脾俞、心俞;采用華佗牌毫針(0.30 mm×50 mm)緩慢進(jìn)針,每隔5 min捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉1次,留針時(shí)間均為30 min,快速出針。
1.5.2 治療組 患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法。
1.5.2.1 基礎(chǔ)穴 印堂、四神聰、百會(huì)和神庭。操作方法:保持患者處于仰臥位,用酒精對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒,采用華佗牌針灸針(0.25 mm×40 mm)針刺,針刺深度約25~40 mm,采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,得氣之后,留針時(shí)間為30 min。
1.5.2.2 虛證配穴 太溪、足三里和神門,足三里穴采用復(fù)式手法,太溪、神門穴操作手法同基礎(chǔ)穴。足三里采用燒山火式補(bǔ)法,分天人地三層,地層10~12 mm,人層6~9 mm,天層約5 mm,操作者采用左手作為切壓手,用右手施針,叮囑患者保持平靜,正常用鼻吸口呼,隨著患者呼氣將針淺刺入天層(一進(jìn)),然后順時(shí)針捻轉(zhuǎn)針柄3次,并且配合緊按慢提的手法,再隨著呼氣刺入人層(二進(jìn)),重復(fù)上述操作,刺入地層(三進(jìn)),然后重復(fù)上述捻轉(zhuǎn)提插的手法,如果沒有產(chǎn)生熱感,操作者可用指甲從上向下輕輕地刮針柄,以催氣至。如果患者仍然沒有熱感,可以將針提到天層(一退),重復(fù)之前的三進(jìn)一退操作,重復(fù)3次,等到患者出現(xiàn)熱感時(shí),將針慢慢地退出皮膚,采用干棉簽對(duì)針孔快速按壓。
1.5.2.3 實(shí)證配穴 取大陵、太沖和丘墟穴,丘墟穴采用復(fù)式手法,大陵和太沖穴操作手法同基礎(chǔ)穴。丘墟穴采用透天涼式瀉法,分天人地三層,操作者采用左手作為切壓手,用右手施針,與燒山火相反,叮囑患者作口吸鼻呼,隨著患者吸氣時(shí)將針深刺入地層(一進(jìn)),然后用逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)針柄6次,并且配合輕按重提手法,隨著吸氣時(shí)再退入人層(一退),重復(fù)上述的操作步驟,再隨著患者吸氣時(shí),退入天層(二退),操作步驟同前,結(jié)束后隨著患者吸氣時(shí),將針輕壓到地層,重復(fù)3次,等到患者出現(xiàn)涼感時(shí),留針到與其他穴位同時(shí)出針。
1.5.3 療程 1次/d,每周休息1 d;兩組患者持續(xù)治療4周。
1.6.1 臨床療效 臨床療效根據(jù)PSQI減分率進(jìn)行評(píng)定,基本痊愈:PSQI積分減少>80%,睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間較好,并且隨癥狀消失;顯效:PSQI積分減少60%~80%,睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間得到明顯改善,并且癥狀基本消失;有效:PSQI積分減少30%~59%,睡眠質(zhì)量及睡眠時(shí)間有所好轉(zhuǎn),并且癥狀好轉(zhuǎn);無效:PSQI積分減少<30%,睡眠質(zhì)量差,睡眠時(shí)間無改善,并且癥狀無改善。PSQI減分率=[(治療前PSQI評(píng)分-治療后PSQI評(píng)分)/治療前PSQI評(píng)分]×100%[7]。
總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。
1.6.2 PSQI評(píng)分 治療前后采用PSQI評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者睡眠質(zhì)量,該量表主要包括入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率和睡眠時(shí)間等6個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0~3分,該量表總分為18分,評(píng)分越高代表患者睡眠質(zhì)量越差[8]。
1.6.3 AIS評(píng)分 治療前后采用阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者睡眠質(zhì)量,該量表總分為0~24分,評(píng)分越高代表患者睡眠質(zhì)量越差[8]。
1.6.4 NIHSS評(píng)分 治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)兩組患者語(yǔ)言、感覺和肢體運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能缺損程度,包含11個(gè)子項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分為0~4分,該量表總分為42分,評(píng)分越高代表患者神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重[4]。
1.6.5 HAMD評(píng)分 治療前后采用24項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)兩組患者綜合精神狀況。評(píng)分≥35分代表嚴(yán)重抑郁;評(píng)分≥20分代表輕度或中度抑郁;評(píng)分<8分代表沒有抑郁癥狀[9]。
1.6.6 睡眠情況 治療前后采用動(dòng)態(tài)睡眠神經(jīng)電生理參數(shù)記錄儀記錄兩組患者多導(dǎo)睡眠圖,包括睡眠效率、睡眠總時(shí)間及夜間覺醒次數(shù)。
1.6.7 血清炎性因子水平 對(duì)采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。
1.6.8 安全性 比較兩組患者治療過程中頭暈、惡心、心慌和局部紅腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。PSQI評(píng)分、AIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分及睡眠效率、睡眠總時(shí)間及夜間覺醒次數(shù)等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對(duì)資料t檢驗(yàn),臨床療效等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時(shí)表示進(jìn)行比較的兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
經(jīng)過治療后,對(duì)照組總有效率為80.00%,治療組總有效率為95.00%,治療組總有效率較高(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者總有效率對(duì)比 [例(%)]
兩組患者治療前PSQI評(píng)分、AIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分無差異(P>0.05);治療后兩組患者PSQI評(píng)分、AIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分明顯降低(P<0.05);且治療組降低較多(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者PSQI評(píng)分、AIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分比較
兩組患者治療前睡眠效率、睡眠總時(shí)間及夜間覺醒次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后睡眠效率、睡眠總時(shí)間明顯升高,夜間覺醒次數(shù)明顯降低(P<0.05);且治療組改善較多(P<0.05)。見表3。
兩組患者治療前TNF-α、IL-6和IL-1β水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者治療后TNF-α、IL-6和IL-1β水平明顯降低(P<0.05);并且治療組TNF-α、IL-6和IL-1β水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。
經(jīng)過治療后,對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%,治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表3 兩組患者睡眠情況比較
表4 兩組患者TNF-α、IL-6和IL-1β水平比較
表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 [例(%)]
睡眠障礙在中醫(yī)學(xué)屬于“不寐”等范疇。多為情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)和久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽(yáng)失調(diào)和陽(yáng)不入陰而發(fā)病。病位主要在心,涉及肝膽脾胃腎,病性有虛有實(shí),且虛多實(shí)少。卒中后患者多氣血虛弱,肝陽(yáng)亢于上,陰虧于下,擾亂患者心神而導(dǎo)致不寐,不寐又耗傷機(jī)體陰精,氣血更虛。故治療原則以瀉心火、疏肝和溫腎為主,并且兼調(diào)中焦脾胃[10]。對(duì)照組患者選取靳三針療法,靳三針包括四神針、顳三針和定神針,四神針針刺部位以百會(huì)為中心,前頂系督脈腦氣所發(fā),穴當(dāng)頭頂之上、百會(huì)之前;后頂位于頭頂之中,百會(huì)之后,又名交沖;定神針的神Ⅰ針在印堂,位居額部之督脈上,督脈為諸陽(yáng)之會(huì),內(nèi)連于腦。定神Ⅱ和定神Ⅲ在陽(yáng)白穴,在足少陽(yáng)膽經(jīng)范圍,內(nèi)屬于膽經(jīng),膽主決斷,且膽與肝相表里,肝為將軍之官,開竅于目;顳三針在頭顳部,其中顳Ⅰ針的下方是手少陽(yáng)三焦經(jīng)的角孫穴、率谷穴,前者為少陽(yáng)與足太陽(yáng)的交會(huì)處,后者是手足少陽(yáng)的交會(huì)處;顳II針通過少陽(yáng)與足太陽(yáng)之會(huì)的曲鬢穴及陽(yáng)明與手足少陽(yáng)之會(huì)的懸厘穴;顳III針在天沖穴附近,屬于少陽(yáng)、足太陽(yáng)的交會(huì)穴[11-13]。明代楊繼洲《針灸大成》中提出了復(fù)式補(bǔ)瀉手法,由多種單式補(bǔ)瀉手法組合而成的補(bǔ)瀉手法,常用于治療“不寐”[14]。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法,基礎(chǔ)穴位選取印堂、四神聰、百會(huì)與神庭,甚四神聰屬于經(jīng)外奇穴,針刺之具有鎮(zhèn)靜安神的功效;百會(huì)屬于督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴,針刺之具有調(diào)神通督的功效,主治神志疾病;與四神聰穴相配針刺,能夠加強(qiáng)安神作用;神庭穴具有疏郁、開竅和寧神的功效; 印堂穴具有調(diào)神醒腦的作用,針刺印堂穴能夠調(diào)節(jié)血液神經(jīng)遞質(zhì)水平從而改善睡眠。虛證配穴選取太溪、足三里和神門,可寧心安神、調(diào)和脾胃和平衡陰陽(yáng),起到陰陽(yáng)交合從而促進(jìn)睡眠的作用;實(shí)證配穴選取大陵、太沖和丘墟,針刺之具有疏肝理氣的功效,能夠明顯改善肝郁氣滯型失眠,能夠降低大腦的腦部供血量及興奮度并快速進(jìn)入深睡眠狀態(tài),從而改善患者睡眠質(zhì)量。透天涼(大瀉法)、燒山火(大補(bǔ)法)是復(fù)式針刺補(bǔ)瀉法,具有解郁除煩、安腦神和調(diào)心神的作用,其中透天涼機(jī)理為“引陽(yáng)(陽(yáng)邪)出陰”,燒山火機(jī)理為“引陽(yáng)入陰”,兩者配合使用能夠明顯改善患者睡眠質(zhì)量[15-17]。
本研究治療后治療組的總有效率較高(P<0.05),提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善卒中后睡眠障礙,提高治療效果;兩組患者PSQI評(píng)分、AIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分和HAMD評(píng)分明顯降低(P<0.05),且治療組降低較多(P<0.05),提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善卒中后睡眠障礙;兩組患者治療后睡眠效率、睡眠總時(shí)間明顯升高,夜間覺醒次數(shù)明顯降低(P<0.05),且治療組改善較多(P<0.05),提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善卒中后睡眠質(zhì)量,患者能夠快速進(jìn)入深睡眠狀態(tài)。兩組患者治療后TNF-α、IL-6和IL-1β水平明顯降低(P<0.05),并且治療組TNF-α、IL-6和IL-1β水平低于對(duì)照組(P<0.05),提示聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法能夠改善機(jī)體炎性反應(yīng),有助于改善患者睡眠障礙。本研究的意義在于靳三針在治療卒中后睡眠障礙的基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法,通過單式補(bǔ)瀉手法組合而成的補(bǔ)瀉手法,具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)神通督的功效,能夠提高治療效果。
綜上所述,采用復(fù)式補(bǔ)瀉針刺法結(jié)合靳三針治療卒中后睡眠障礙具有較好的治療效果,能夠改善PSQI和NIHSS評(píng)分,值得在臨床上推廣應(yīng)用。