王保平 畢金文 周亮亮 孫立征 楊晶 劉雪歡

摘要：目的 探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的手術(shù)技巧和臨床效果。方法 回顧性分析2016年1月至2021年1月于我院采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結(jié)石1286例患者的臨床資料，左側(cè)620例，右側(cè)644例，雙側(cè)22例。鈥激光能量0.8～1.5J，脈沖頻率10～30Hz，采用蠶食法，從結(jié)石周邊向中央碎石治療，將結(jié)石粉碎成直徑<3mm顆粒。結(jié)果 1258例一次碎石成功，成功率97.8%（1258/1286），進(jìn)鏡失敗9例，留置雙J管1周后手術(shù)治療成功。15例結(jié)石進(jìn)入腎盂，12例改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，3例術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù);合并輸尿管狹窄3例，2例行腹腔鏡下輸尿管切開取石、輸尿管成形術(shù)，1例行開放手術(shù);輸尿管斷裂1例，行輸尿管膀胱再植術(shù);手術(shù)時間（45.3±20.1min）（20～95min），術(shù)后住院時間4.3±1.5d（3～6d）。隨訪3～12個月，平均6個月，1254例結(jié)石完全排出，結(jié)石殘留4例，行二次手術(shù)后治愈，輸尿管末端閉鎖2例，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)。結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石安全、微創(chuàng)、療效可靠。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡;鈥激光

Analysis of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral stones

Wang Baoping， Bi Jinwen， Zhou Liangliang， Sun Lizhong， Yang Jing， and Liu Xuehuan

（Urology Department， Beijing Huairou Hospital，101400）

[Abstract] Objective To investigate the surgical technique and clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of lower ureteral calculi.Methods The clinical data of 1286 patients were 620 patients and 22 patients from January 2016 to January 2021.Holmium laser energy 0.8～1.5J， with a pulse frequency of 10 to 30 H z， was treated from the periphery of the stone to the central rubble， and the stone was crushed into particles <3mm in diameter.Results 1，258 patients had successful single lithotripsy， with a success rate of 97.8% （1258 / 1286）， 9 cases of endoscopic failure， and successful surgical treatment after 1 week of indwelling double J tube.Fifteen stones were admitted into the renal pelvis， 12 underwent ureteroscopic holmium laser lithotripsy， 3 postoperative shock wave lithotripsy， 3 combined ureteral strictures， 2 laparoscopic ureterostrictomy， 1 routine open surgery， 1 ureteral bladder replantation; surgical time （45.3±20.1min） （20-95 m i n） and postoperative hospitalization 4.3±1.5d （3-6 d）.Follow-up from 3 to 12 months， with an average of 6 months， 1，254 stones were completely discharged， 4 stones remained， cured after secondary surgery， 2 ureteral end atresia， and laparoscopic ureteral bladder replantation was performed.Conclusion The holmium laser lithotripsy is safe， minimally invasive and reliable.

[Keywords] ureteral stones; ureteroscopy; holmium laser

【中圖分類號】R364.2+5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

輸尿管結(jié)石的治療方法有藥物治療、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和開放手術(shù)取石。隨著腔內(nèi)碎石器械的飛速發(fā)展及腔鏡手術(shù)操作水平的不斷提高，輸尿管鏡下鈥激光碎石憑借其微創(chuàng)、效率高、殘石率低等優(yōu)點，已成為當(dāng)前臨床治療輸尿管中、下段結(jié)石的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”{1-3]。2016年1月至2021年1月，我院應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中、下段結(jié)石1286例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料

本組1286例，男784例，女502例，年齡24～79歲，平均40.2歲。腰部疼痛1230例，伴尿路刺激癥狀960例，檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石56例。病程30分鐘～1年，平均12d。左側(cè)620例，右側(cè)644例，雙側(cè)22例。結(jié)石橫徑6～18mm，長徑10～25mm。所有患者均行CT平掃檢查確診。輕度腎積水950例，中度274例，重度62例。腎功能不全128例，血清肌酐150～390umol/L。體外沖擊波碎石（ESWL）病史367例。合并原發(fā)性高血壓380例，2型糖尿病223例，冠心病70例，腦梗塞后遺癥55例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石>6mm;②合并腎盂積水;③體外沖擊波碎石治療無效;④病程大于8周者;⑤排除尿道嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形或重度前列腺增生等。

1.2方法

術(shù)前尿常規(guī)亞硝酸鹽、尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。使用Stors F6.5/7.8輸尿管硬鏡，國產(chǎn)大族鈥激光治療儀，COOK黑泥鰍導(dǎo)絲。腰麻聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉，失敗者行全身靜脈復(fù)合麻醉，患者取截石位。輸尿管鏡接生理鹽水，經(jīng)尿道外口向膀胱內(nèi)置入輸尿管鏡，采用直接進(jìn)鏡，也可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡。找到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光釬，直抵結(jié)石，光纖頭距離輸尿管鏡面至少3mm以上，以免損壞輸尿管鏡。鈥激光能量設(shè)置為0.8～1.5J，脈沖頻率10～30Hz，采用蠶食法，從結(jié)石周邊向中央行碎石治療，將結(jié)石粉碎成直徑<3mm的顆粒，利于結(jié)石排出。碎石后輸尿管鏡上行越過結(jié)石梗阻段，觀察其上輸尿管無異常，無較大結(jié)石殘余，留置F6雙J管和導(dǎo)尿管。若結(jié)石或>6mm碎石漂入腎盂，同期行輸尿管軟鏡碎石或分期ESWL。輸尿管狹窄或輸尿管扭曲無法進(jìn)鏡的，則留置雙J管，擇期手術(shù)或改變手術(shù)方法。

2結(jié)果

1258例一次碎石成功，成功率97.8%（1258/1286）。因輸尿管口狹窄導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗9例，留置F4.7雙J管1～2周后手術(shù)治療成功。15例結(jié)石進(jìn)入腎盂，12例改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，3例術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù);合并輸尿管狹窄3例，2例行腹腔鏡下輸尿管切開取石、輸尿管成形術(shù)，1例行開放輸尿管切開取石術(shù);輸尿管下段全層撕脫1例，自輸尿管口向近端撕脫約5cm，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，留置雙J管8周，恢復(fù)良好。手術(shù)時間（45.3±20.1min）（20～95min），術(shù)后住院時間4.3±1.5d（3～6d）。術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，予以臥床、多飲水、適當(dāng)應(yīng)用止血藥物后6～48h血尿消失。37例出現(xiàn)泌尿系感染、發(fā)熱，抗感染治療后痊愈。隨訪3～12個月，平均6個月，術(shù)前嵌頓性結(jié)石病例中術(shù)后結(jié)石殘留4例，行二次輸尿管鏡手術(shù)取凈結(jié)石，輸尿管末端閉鎖2例，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)。60例重度腎盂積水轉(zhuǎn)為輕度積水，其余病例腎積水消失。128例腎功能不全患者90例恢復(fù)正常。

3討論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，在我國發(fā)病率約為1%～5%，其中輸尿管結(jié)石約占60%。輸尿管行程較長，影像學(xué)上以骶髂關(guān)節(jié)的上緣、下緣為界，將輸尿管分為上段、中段和下段，以此為依據(jù)分為輸尿管上段結(jié)石、中段結(jié)石和下段結(jié)石[4]。

URSL是臨床上結(jié)石治療的重要術(shù)式[5]。鈥激光碎石的基本原理是以稀有元素鈥為激發(fā)介質(zhì)，產(chǎn)生波長為2100nm的固態(tài)脈沖式激光，鈥激光的光熱反應(yīng)產(chǎn)生瞬間高能量，引起熱化學(xué)反應(yīng)，同時局部水氣化產(chǎn)生氣泡粉碎結(jié)石;鈥激光的組織穿透度<0.5nm，不易造成輸尿管損傷，在輸尿管鏡下應(yīng)用非常安全[6]。本研究中，患者一次碎石成功率97.8%，平均手術(shù)時間45.3min，平均術(shù)后住院時間4.3d，我們的結(jié)果與國內(nèi)外的報道相似，進(jìn)一步證實了URSL的有效性。

術(shù)中找到輸尿管口后向患側(cè)輸尿管置入安全導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)。如遇輸尿管狹窄，切不可盲目、粗暴，強行進(jìn)鏡，導(dǎo)致輸尿管醫(yī)源性損傷。我們的做法是輸尿管狹窄時，可行輸尿管擴張或留置雙J管擇期二次手術(shù)。本組輸尿管口狹窄進(jìn)鏡失敗9例，術(shù)中留置雙J管，術(shù)后1～2周再次行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，均進(jìn)鏡順利，手術(shù)成功。本組合并輸尿管狹窄3例，2例行腹腔鏡下輸尿管切開取石、輸尿管成形術(shù)，1例行開放輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

結(jié)石上移進(jìn)入腎盂是手術(shù)失敗的重要原因，位置越高結(jié)石發(fā)生上移的機會越大。我們預(yù)防結(jié)石上移的方法有：①輸尿管鏡通過輸尿管壁內(nèi)段后降低灌注流量;②適當(dāng)調(diào)整患者體位為頭高腳低，約15～30°;③碎石前應(yīng)用呋塞米10～20mg，增加腎盂內(nèi)壓力也有一定效果;④鈥激光設(shè)置為“低能高頻”模式，能更好的將結(jié)石粉末化，減少結(jié)石上移 [2，7];⑤將阻石網(wǎng)籃放置在結(jié)石上方后再行碎石。如果結(jié)石已移進(jìn)入腎盂，切不可強行上鏡至腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石，以免造成輸尿管和腎盂的損傷，應(yīng)改變治療方案。本組15例結(jié)石進(jìn)入腎盂，12例改行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，3例術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)，結(jié)石均完全排出。

URL并發(fā)癥的發(fā)生率為5～9%，嚴(yán)重并發(fā)癥0.6%～1%[4]，認(rèn)為早期的處理是必要的，延期修復(fù)手術(shù)的并發(fā)癥是早期手術(shù)的5倍[8]。常見并發(fā)癥有血尿、感染、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、輸尿管狹窄等。本組病例術(shù)后均有不同程度的血尿，與結(jié)石導(dǎo)致輸尿管炎癥、輸尿管粘膜損傷出血等有關(guān)，術(shù)后無特殊處理，均在48h內(nèi)尿色正常。本組37例出現(xiàn)術(shù)后泌尿系感染、發(fā)熱，抗感染治療后痊愈，未出現(xiàn)尿源性敗血癥。術(shù)前控制感染，術(shù)中低壓灌注，盡量縮短手術(shù)時間，可有效減少感染并發(fā)癥。本組早期1例合并輸尿管口狹窄患者，未行輸尿管擴張，強行上鏡，導(dǎo)致輸尿管自輸尿管口向上全層撕脫約5cm，改行開放輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，但造成醫(yī)源性損傷，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組術(shù)后出現(xiàn)輸尿管末端閉鎖2例，行腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)。因此，應(yīng)警惕遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)延長隨訪時間。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石具有安全、微創(chuàng)、療效可靠等優(yōu)點，是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選術(shù)式，同時也要求術(shù)者熟練掌握操作技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)延長隨訪時間。

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基金項目：福建省自然科學(xué)基金面上項目（2019J01487）

作者簡介：王保平，1979年6月，男，漢族，江蘇徐州人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)治療。