高敏，孫國(guó)珍，，王倩怡，王潔，黃楊曦，顧則娟

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)，因射血能力受損，呼吸困難、活動(dòng)耐力下降和液體潴留等癥狀困擾嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)CHF患者安全有效，被國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)、指南等[1-3]列為IA類推薦，但運(yùn)動(dòng)康復(fù)所帶來(lái)的益處有賴于患者長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從行為[4-5]。國(guó)外一項(xiàng)大型心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)研究(HF-ACTION)[5]顯示，僅有約30%的患者能夠完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)的既定目標(biāo)；馬瀟然等[6]的研究也顯示,CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從行為不容樂(lè)觀。如何促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者探索的重點(diǎn)。目前針對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為影響因素的研究[7-9]較少，且探討的影響因素單一，缺乏理論指導(dǎo)。能力-機(jī)會(huì)-動(dòng)機(jī)-行為模型由Michie等[10]于2011年提出，該模型認(rèn)為行為(Behaviour)的發(fā)生包括能力(Capability)、機(jī)會(huì)(Opportunity)與動(dòng)機(jī)(Motivation)3個(gè)必需條件,稱之為COM-B模型。能力與機(jī)會(huì)既可以直接影響行為，也可以通過(guò)動(dòng)機(jī)對(duì)行為形成間接影響。該模型的優(yōu)勢(shì)是可以全面系統(tǒng)地了解行為模型中的阻礙與促進(jìn)因素。本研究基于COM-B模型，采用質(zhì)性研究的方法，從CHF患者的角度了解其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的真實(shí)體驗(yàn)，深入挖掘運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的影響因素，為制訂提高CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為依從性的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法，抽取2020年6～7月就診于南京市某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科門診的穩(wěn)定期CHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，有表達(dá)能力；④自愿參加本研究，同意訪談和錄音。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：訪談過(guò)程中情緒波動(dòng)較大或病情變化而無(wú)法繼續(xù)配合者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，樣本量以信息飽和、無(wú)新的主題出現(xiàn)為原則。最終訪談22例患者，男15例,女7例；年齡48～73歲，平均61.91歲。原發(fā)?。汗谛牟?例，高血壓1例，心律失常3例，擴(kuò)張性心肌病2例，冠心病合并高血壓8例、合并心律失常1例，心律失常合并高血壓2例，心臟瓣膜病合并心律失常2例。合并其他疾?。?型糖尿病7例，腎功能不全1例。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)9例；文化程度：小學(xué)以下8例，初中及高中8例，大專以上6例。現(xiàn)職業(yè)狀況：退休10例，工人4例，教師2例，職員、干部各1例，農(nóng)民2例，無(wú)業(yè)2例。均已婚。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)合觀察法收集資料。根據(jù)研究目的與課題組討論后擬定訪談提綱。正式訪談前，對(duì)2例患者進(jìn)行預(yù)訪談，針對(duì)訪談內(nèi)容是否清晰明了對(duì)提綱進(jìn)行調(diào)整完善，形成最終的訪談提綱：①您目前是怎么運(yùn)動(dòng)的？您這樣運(yùn)動(dòng)是醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的嗎？②您為什么運(yùn)動(dòng)(是什么促使您運(yùn)動(dòng))/您為什么不運(yùn)動(dòng)？③您在運(yùn)動(dòng)鍛煉的過(guò)程中有沒(méi)有遇到一些困難或障礙？又是如何去解決或克服的？④您在運(yùn)動(dòng)鍛煉的過(guò)程當(dāng)中得到過(guò)哪些幫助？⑤您在運(yùn)動(dòng)鍛煉的過(guò)程中感受如何？訪談提綱中各個(gè)問(wèn)題的順序可根據(jù)患者實(shí)際回答情況進(jìn)行調(diào)整。

選擇在患者門診復(fù)查結(jié)束后進(jìn)行訪談，地點(diǎn)安排在安靜的示教室。訪談前進(jìn)行自我介紹，向受訪者詳細(xì)解釋本研究的目的、方法，簽署知情同意書(shū)，征得同意后開(kāi)始錄音并記錄，訪談時(shí)間為 30～45 min。訪談中認(rèn)真聆聽(tīng)，利用訪談技巧消除患者緊張情緒，結(jié)合情境對(duì)部分問(wèn)題進(jìn)行深入探究，盡量避免研究者的主觀意見(jiàn)對(duì)受訪者產(chǎn)生誘導(dǎo)，同時(shí)觀察和記錄受訪者的表情、動(dòng)作、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)等有意義的非語(yǔ)言行為，做好訪談筆記和備忘錄。訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿后返回受訪者，確認(rèn)內(nèi)容的真實(shí)性。當(dāng)訪談資料無(wú)新信息呈現(xiàn)時(shí)，即達(dá)到資料飽和時(shí)結(jié)束訪談。患者稱謂以P1～P22替代，以保護(hù)其隱私。

1.2.2資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，及時(shí)將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字稿，導(dǎo)入Nvivo11.0軟件進(jìn)行資料管理和輔助分析。資料分析：①反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄后的文字稿，熟悉訪談內(nèi)容的深度與廣度；②尋找與運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)相關(guān)的詞句表述，形成初始代碼；③將初始代碼分到不同的潛在主題中，形成相應(yīng)的主題；④檢查上一步中形成的主題，將一些主題合并、拆分、刪減，使其達(dá)到內(nèi)部同質(zhì)性和外部異質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)；⑤確定每一個(gè)主題的命名、定義和內(nèi)容。分析過(guò)程中查閱并利用研究過(guò)程中所記的備忘錄，對(duì)收集的資料加以理解并對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行思考與解讀，整個(gè)過(guò)程均在持續(xù)比較法的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)基于COM-B模型的分析與歸納，提煉出3個(gè)主題及下屬10個(gè)亞主題：①能力因素，包括感知身體欠佳、運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)欠缺2個(gè)亞主題；②動(dòng)機(jī)因素，包括健康信念與運(yùn)動(dòng)價(jià)值認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)心理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)體驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣5個(gè)亞主題；③機(jī)會(huì)因素，包括運(yùn)動(dòng)處方與指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)條件、社會(huì)環(huán)境3個(gè)亞主題。

2.1能力因素

2.1.1感知身體欠佳 患者處于疾病穩(wěn)定期且軀體狀態(tài)良好、心衰癥狀能得到有效控制時(shí)更愿意進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，反之則執(zhí)行困難。P22：“如果說(shuō)病情穩(wěn)定，身體狀況允許，沒(méi)有什么其他的影響，肯定都會(huì)堅(jiān)持(運(yùn)動(dòng)康復(fù))下去的?！?P10：“身體狀況沒(méi)有問(wèn)題的話運(yùn)動(dòng)能有什么阻礙啊，根本不會(huì)有什么阻礙的。以前身體好的時(shí)候，我喜歡運(yùn)動(dòng)，幾乎每天都堅(jiān)持?！?P3：“除非我自己身體很不舒服，不然都會(huì)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，比如說(shuō)有一段時(shí)間我早搏比較多，我就不想鍛煉了?！?/p>

2.1.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)欠缺 對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)與技能的掌握情況，包括運(yùn)動(dòng)的類型、方式、強(qiáng)度、頻率、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等，會(huì)影響到患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為。P16：“這個(gè)運(yùn)動(dòng)量怎么去掌握呢?量多了不安全，量小了或許沒(méi)有效果，那我就不知道怎么很好地去運(yùn)動(dòng)了?！?P1：“都說(shuō)運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟好，我以為運(yùn)動(dòng)量越大越好，我之前有一段時(shí)間每天早晚各跑1小時(shí)，跑的時(shí)候強(qiáng)度挺大的，都說(shuō)不出話來(lái)了。后來(lái)住院了醫(yī)生讓我別跑了，再跑命要沒(méi)了?！盤4：“醫(yī)生讓我最好能戴運(yùn)動(dòng)心率帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，能監(jiān)測(cè)心率會(huì)更安全，但是我愛(ài)人不在我身邊幫我的時(shí)候我自己就不會(huì)用。”

2.2動(dòng)機(jī)因素

2.2.1健康信念與運(yùn)動(dòng)價(jià)值認(rèn)知 ①正確認(rèn)知。健康信念是培養(yǎng)和維持人健康行為的起點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上患者能認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性和價(jià)值、認(rèn)可運(yùn)動(dòng)康復(fù)存在的益處是下一步形成行為意向的前提。P15：“運(yùn)動(dòng)有好處，這一點(diǎn)是知道的，運(yùn)動(dòng)能強(qiáng)身健體，抵抗力強(qiáng)了，不容易生病”。另一方面，患者從自身或身邊的事例當(dāng)中獲取教訓(xùn)，認(rèn)同缺少運(yùn)動(dòng)量及不良生活方式對(duì)于健康的威脅，能強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)的正確價(jià)值認(rèn)知。P20：“人看過(guò)生死之后，就會(huì)知道運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要了。我有個(gè)朋友抽煙、喝酒，也不鍛煉，50歲就沒(méi)了，這就是鮮活的教訓(xùn)。從那以后，我就調(diào)整生活習(xí)慣了，現(xiàn)在一天不鍛煉我就不舒服。” P22：“我運(yùn)動(dòng)鍛煉最大的動(dòng)力就是健康長(zhǎng)壽，為了身體好，為了少去醫(yī)院看病，為了多活幾年?！?②錯(cuò)誤認(rèn)知。錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)觀念、否認(rèn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的價(jià)值則阻礙患者嘗試運(yùn)動(dòng)康復(fù)。P12：“像我70歲這個(gè)年紀(jì)，吃好休息好，有病就去看，走走就可以了，你說(shuō)再去運(yùn)動(dòng)鍛煉怎么可能呢，年輕人應(yīng)該去運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)歲數(shù)大的人根本就沒(méi)有用，甩甩膀子動(dòng)一動(dòng)能把病甩好?” P11：“我之前做過(guò)搭橋的，你說(shuō)我還能運(yùn)動(dòng)不？當(dāng)然運(yùn)動(dòng)不了。”

2.2.2運(yùn)動(dòng)心理 ①積極運(yùn)動(dòng)心理。積極的心理應(yīng)對(duì)方式有利于患者逐步適應(yīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程。如P20：“我以前搭過(guò)橋，但是我可以和正常人一樣(得意地拿起了手機(jī))，你看看我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的視頻，高抬腿啊什么的，我都行，不比正常人差，人家也都不知道原來(lái)我還有心臟病，我還專門買了一個(gè)運(yùn)動(dòng)手環(huán)呢，更安心。”P3：“我也想了，那么多心臟病患者參加運(yùn)動(dòng)鍛煉都很好，我不能因?yàn)橐稽c(diǎn)點(diǎn)早搏就放棄啊，我就試著每次運(yùn)動(dòng)20 min，反正運(yùn)動(dòng)總比不運(yùn)動(dòng)好。后來(lái)發(fā)現(xiàn)自己30 min也可以堅(jiān)持，然后自己該干嘛干嘛，不去想著早搏的問(wèn)題了，就那樣堅(jiān)持，早搏還減少了?！雹诳謶诌\(yùn)動(dòng)心理。恐懼運(yùn)動(dòng)心理在心衰患者中普遍存在，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的不同階段表現(xiàn)不一。在運(yùn)動(dòng)意向階段，因?yàn)榭謶中睦?，患者無(wú)法啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)行為。P16：“我也想鍛煉啊，但是我有心臟病，哪能和她們一樣，看見(jiàn)她們?cè)诓賵?chǎng)上鍛煉，我就只能站在旁邊看看(無(wú)奈的表情和語(yǔ)氣)；鍛煉之后是不是更危險(xiǎn)了，我非常害怕。”即使患者勇于邁開(kāi)第一步進(jìn)入運(yùn)動(dòng)階段，又因恐懼只能淺嘗輒止，具體表現(xiàn)為不敢加大運(yùn)動(dòng)量，達(dá)不到運(yùn)動(dòng)處方要求的強(qiáng)度。P2：“我就在小區(qū)里走走，不敢用力，強(qiáng)度大了我怕出問(wèn)題?！?P4：“我可以慢跑嗎? 估計(jì)慢跑(猶豫了2 s)應(yīng)該是可以的，但我還沒(méi)有嘗試，還是有一些擔(dān)心?！睙o(wú)論是患者不敢動(dòng)還是不敢加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，其共同點(diǎn)都是擔(dān)心運(yùn)動(dòng)的安全性。

2.2.3運(yùn)動(dòng)康復(fù)體驗(yàn) ①積極體驗(yàn)。積極的運(yùn)動(dòng)康復(fù)體驗(yàn)，獲得與目標(biāo)相一致的生理或心理上的正向結(jié)局，形成正反饋，是患者后續(xù)堅(jiān)持下去的重要推動(dòng)力。P22：“開(kāi)始鍛煉的時(shí)候感覺(jué)是任務(wù)，而且有點(diǎn)不舒服，堅(jiān)持了一段時(shí)間后，沒(méi)有悶悶的感覺(jué)了，運(yùn)動(dòng)完之后很舒服，就主動(dòng)去運(yùn)動(dòng)了?！盤3：“感覺(jué)運(yùn)動(dòng)鍛煉一天比一天好，胃口、精神面貌都好了，別人都說(shuō)我鍛煉之后氣色好了，不像以前病怏怏的；運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后做了心臟B超，確實(shí)恢復(fù)得不錯(cuò)?！盤4：“之前睡眠不太好，就試醫(yī)生推薦的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，運(yùn)動(dòng)完之后睡眠確實(shí)好些了，就想一直堅(jiān)持下去了”。②負(fù)性體驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中的負(fù)性體驗(yàn)會(huì)使一部分患者退縮，形成負(fù)反饋，阻礙進(jìn)一步運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為。P7：“我想跳舞啊，人家跳舞我跟著后面跳兩下，就氣喘不上來(lái)了，要是不喘我肯定能堅(jiān)持?！盤19：“我走路都費(fèi)勁，就不運(yùn)動(dòng)了，坐坐就差不多了?！盤16：“我心率本身就快，一運(yùn)動(dòng)就更快，就不舒服，不想動(dòng)了?！?/p>

2.2.4運(yùn)動(dòng)自我效能 ①運(yùn)動(dòng)自我效能良好。良好的運(yùn)動(dòng)自我效能可以充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)。P4：“我兩個(gè)孩子，我就早上六點(diǎn)鐘起來(lái)，燉上粥，然后出去鍛煉1 h，回來(lái)粥煮好了，剛好給孩子吃，不耽誤時(shí)間；沒(méi)有時(shí)間就擠出時(shí)間，創(chuàng)造鍛煉機(jī)會(huì)?！盤20：“醫(yī)生建議我運(yùn)動(dòng)，我選擇了跳廣場(chǎng)舞，跳舞使我感到心身愉悅?！雹谶\(yùn)動(dòng)自我效能低下。運(yùn)動(dòng)自我效能低下的患者在各種阻礙因素面前缺少克服的決心，運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為不佳。P2：“我認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)鍛煉的好處了，這些道理我都懂，我也意識(shí)到了身體不鍛煉不行，但還是堅(jiān)持不下來(lái)，就是沒(méi)法子堅(jiān)持。”P8：“我知道要運(yùn)動(dòng)，但是人懶啊，不太想運(yùn)動(dòng)。”

2.2.5運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 習(xí)慣能給患者帶來(lái)舒適體驗(yàn)與內(nèi)在享受感，一旦打破便會(huì)有不適感。當(dāng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)要求與患者既往的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣相近時(shí)其運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為較好，反之則執(zhí)行較困難。P20：“我以前也有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，只是沒(méi)有天天堅(jiān)持；現(xiàn)在我天天運(yùn)動(dòng)，出點(diǎn)汗很舒服，不運(yùn)動(dòng)就難受?！?P20：“我喜歡我目前的運(yùn)動(dòng)鍛煉，這個(gè)任務(wù)是一份快樂(lè)的任務(wù)，已經(jīng)成為習(xí)慣了，它是我生活當(dāng)中重要的一部分?！盤5：“我得病之前就沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，就在家躺在沙發(fā)上看看電視，刷刷視頻，感覺(jué)很舒服，現(xiàn)在醫(yī)生建議我運(yùn)動(dòng)我也不想動(dòng)?！?/p>

2.3機(jī)會(huì)因素

2.3.1運(yùn)動(dòng)處方與指導(dǎo) ①運(yùn)動(dòng)處方明了易執(zhí)行。醫(yī)護(hù)人員開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方能考慮到患者的興趣偏好、在保證安全性的同時(shí)可操作性強(qiáng)，可促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為。P3：“就按照那個(gè)運(yùn)動(dòng)處方，按照那上面的(運(yùn)動(dòng))視頻去做，動(dòng)作簡(jiǎn)單，沒(méi)有特別的要求，容易堅(jiān)持的。而且醫(yī)生定期調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，我愿意這樣鍛煉下去?！盤22：“我這個(gè)方案是醫(yī)生給我測(cè)完心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)之后制定的，肯定是科學(xué)的，對(duì)于我運(yùn)動(dòng)肯定是安全的，我當(dāng)然放心動(dòng)起來(lái)了，畢竟是專業(yè)的?！雹谶\(yùn)動(dòng)處方缺失或抽象。醫(yī)護(hù)人員未給患者開(kāi)具運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方或開(kāi)出的運(yùn)動(dòng)處方/指導(dǎo)不充分、太抽象則讓患者無(wú)從實(shí)踐。P7：“醫(yī)生要是告訴我一個(gè)適合我這種情況(膝蓋不好)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式就好了，我本身是熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)的，我肯定會(huì)堅(jiān)持下去的。”P18：“醫(yī)生，就說(shuō)每天要走一走，感覺(jué)不具體?！盤17：“醫(yī)生說(shuō)要適度運(yùn)動(dòng)，以靜養(yǎng)為主，我不知道什么叫適度?！盤8：“之前沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)我運(yùn)動(dòng)，我是到你們醫(yī)院看病后醫(yī)生才具體指導(dǎo)我運(yùn)動(dòng)的，要是早知道像這樣運(yùn)動(dòng)康復(fù)就好了?！?/p>

2.3.2運(yùn)動(dòng)康復(fù)條件 本研究中，大多數(shù)患者描述條件(環(huán)境和資源的可及性與便捷性)差阻礙了運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為。P20：“我就是喜歡出去運(yùn)動(dòng)，出去空氣好?。患依锊恍?，場(chǎng)地不夠大空氣也不流通?！盤3：“冬天這天氣這么冷，出去鍛煉生病了怎么辦啊，我會(huì)擔(dān)心?！盤2：“去醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，交通不太方便，一來(lái)一回要很久，還不算堵車和打車的錢了?！盤8：“室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，家里面積小，沒(méi)有活動(dòng)場(chǎng)地，怎么運(yùn)動(dòng)啊?！辈糠只颊咭?yàn)楣ぷ髋c家庭家務(wù)等無(wú)暇顧及自身。P15：“現(xiàn)在一忙工作就沒(méi)時(shí)間運(yùn)動(dòng)了，以前不忙的時(shí)候就運(yùn)動(dòng)多一些?！?/p>

2.3.3社會(huì)環(huán)境 國(guó)家醫(yī)保政策、心臟康復(fù)建設(shè)、醫(yī)護(hù)指導(dǎo)、家庭支持、榜樣激勵(lì)、運(yùn)動(dòng)氛圍等都對(duì)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為產(chǎn)生不同程度的影響。①社區(qū)環(huán)境。P10：“我們?cè)鹤永镉泻芏噜従?，每天約在一起鍛煉，還能談?wù)勑模諊芎?。”P22：“我們有1個(gè)群，群里都是相同疾病的人，有共同語(yǔ)言，我每天運(yùn)動(dòng)打卡，還相互鼓勁。有情況反饋到群里，有醫(yī)生指導(dǎo)我們，鍛煉起來(lái)也無(wú)后顧之憂了?！?②家庭環(huán)境。P1：“我老婆和孩子都很支持我鍛煉。我到哪里家里人就陪到哪里，怕我摔倒啊，有時(shí)我偷懶不去，我家屬就攆著我去，就希望我鍛煉身體好一點(diǎn)?！?P2：“我感覺(jué)鍛煉的話，是要有人陪的，以前都是和我老婆一起跑，現(xiàn)在我老婆去外地幫子女帶孩子，我也就不跑了。” P16：“我喜歡運(yùn)動(dòng)，像跳舞、打太極拳等，但要帶小孩沒(méi)時(shí)間(無(wú)奈的嘆氣)，都完全沒(méi)有自我了?！雹凵鐣?huì)環(huán)境。P2：“我們國(guó)家在這方面(心臟康復(fù))宣傳沒(méi)有做到位，有很多醫(yī)院的醫(yī)生只管治療，不管心臟康復(fù)，我們周圍也沒(méi)有專門的心臟康復(fù)醫(yī)院，我們哪里懂啊?！盤20：“心臟康復(fù)又沒(méi)有醫(yī)保，錢都要花在吃藥看病上，哪還有錢去做康復(fù)啊?！?/p>

3 討論

3.1制訂精準(zhǔn)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，多途徑宣教提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)素養(yǎng) 本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者多半都具備基本的運(yùn)動(dòng)體能，但錯(cuò)誤地認(rèn)為自己“不能動(dòng)”，與郭慶平等[11]的研究一致。提示醫(yī)護(hù)人員要做好運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)素養(yǎng)，幫助患者建立信心，正確認(rèn)知自身實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，變不能動(dòng)為我能動(dòng)。運(yùn)動(dòng)鍛煉帶來(lái)的益處可能是患者自愿參與運(yùn)動(dòng)的最根本原因，提示要增強(qiáng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)價(jià)值認(rèn)可度，可借助多種形式和途徑向患者呈現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)有關(guān)的正向結(jié)局，如舒適的身體體驗(yàn)、積極的心理體驗(yàn)、疾病得到有效控制、運(yùn)動(dòng)耐力提高、享受群體性運(yùn)動(dòng)等，激發(fā)患者的積極性，變要我動(dòng)為我想動(dòng)。

即使患者認(rèn)可運(yùn)動(dòng)康復(fù)的價(jià)值，但執(zhí)行度仍然不高，其中不知道如何運(yùn)動(dòng)、無(wú)法準(zhǔn)確把握運(yùn)動(dòng)量和方式是患者難以從意向階段跨向行為嘗試階段的最主要原因，與B?ck等[12]的研究一致。而從訪談中得知患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)與技能主要來(lái)源于醫(yī)護(hù)人員。有研究報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)面的個(gè)性化指導(dǎo)能提高患者心臟康復(fù)參與率、促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從行為[13]。黃兆琦等[14]報(bào)道，對(duì)CHF患者制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方及實(shí)施干預(yù)更安全有效，提示醫(yī)護(hù)人員要為患者設(shè)置合理的階段性運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，為不同心功能狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)偏好的患者“量體裁衣”設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)處方，讓運(yùn)動(dòng)變得容易、有趣、可行，促使患者勇于嘗試，實(shí)現(xiàn)從我想動(dòng)到我會(huì)動(dòng)的跨越。

3.2合理評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，克服運(yùn)動(dòng)恐懼 運(yùn)動(dòng)恐懼是患者參加運(yùn)動(dòng)鍛煉最大的障礙，本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼心理阻礙著患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為，與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果一致。依據(jù)“恐懼-回避”模型，運(yùn)動(dòng)恐懼水平升高導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)回避行為出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)量減少，進(jìn)而機(jī)體出現(xiàn)心肺耐力下降，運(yùn)動(dòng)功能減退，又進(jìn)一步增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)恐懼，形成一個(gè)不良循環(huán)，導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著下降。張秀婷[17]調(diào)查顯示，305例CHF患者中半數(shù)以上(58.4%)存在運(yùn)動(dòng)恐懼。提示醫(yī)護(hù)人員要幫助患者合理評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，消除安全顧慮。認(rèn)知行為療法、等級(jí)暴露療法、接納與承諾療法、虛擬步行訓(xùn)練等方法在降低運(yùn)動(dòng)恐懼方面取得初步成效[18]，但尚未在心血管病領(lǐng)域應(yīng)用，值得進(jìn)一步探索。

3.3重視運(yùn)動(dòng)結(jié)果反饋，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)自我效能 本研究顯示，嘗試運(yùn)動(dòng)康復(fù)之后的正向反饋對(duì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)有促進(jìn)作用，與Klompstra等[19]的研究一致。有研究表明，運(yùn)動(dòng)之后實(shí)際和感知到的健康改善可能是患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從行為的關(guān)鍵支持機(jī)制[20]；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中的正性反饋所形成的良性循環(huán)能強(qiáng)化患者的運(yùn)動(dòng)自我效能[21]，而運(yùn)動(dòng)自我效能是鍛煉行為的重要預(yù)測(cè)因素，于詩(shī)萌等[22]的研究也支持這一觀點(diǎn)。本研究也表明運(yùn)動(dòng)自我效能高的患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為良好。提示醫(yī)護(hù)人員在運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)引導(dǎo)患者感知到運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果(親身經(jīng)歷的成功經(jīng)驗(yàn))，發(fā)揮病友的榜樣或警醒作用(間接經(jīng)驗(yàn))，鼓勵(lì)患者反饋運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，激發(fā)正性情緒，達(dá)到堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的。

3.4建立多元社會(huì)支持系統(tǒng)，多角度給予有效激勵(lì) 本研究顯示，來(lái)自不同方面的社會(huì)支持從不同角度增強(qiáng)了患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為改變的外部動(dòng)機(jī)，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為，與張亞坤等[23]的研究一致。醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與監(jiān)督保證了運(yùn)動(dòng)方案的科學(xué)性和運(yùn)動(dòng)過(guò)程的安全性，同伴間的運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為不僅營(yíng)造了良好的運(yùn)動(dòng)氛圍也通過(guò)榜樣作用激勵(lì)患者堅(jiān)持，家人的陪伴與督促不但給予患者心理上的安慰，也增加了患者運(yùn)動(dòng)的信心。因此，醫(yī)護(hù)人員在給出運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方的同時(shí)要和患者建立良好的關(guān)系，以便在后續(xù)隨訪中對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；鼓勵(lì)患者分享運(yùn)動(dòng)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，在同伴支持中實(shí)現(xiàn)群體助長(zhǎng)效應(yīng)，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中向榜樣人物看齊；家人不僅需要從思想上認(rèn)同和鼓勵(lì)患者、提醒和督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，還可陪同鍛煉。

3.5完善心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)體系，探索適宜康復(fù)模式 目前我國(guó)的心臟康復(fù)制度體系尚不健全，還存在著心臟康復(fù)項(xiàng)目未納入國(guó)家醫(yī)保、轉(zhuǎn)診制度及心臟康復(fù)中心建設(shè)不完善、專業(yè)人員嚴(yán)重不足等問(wèn)題。此外，本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式下患者更易被多種外界因素所制約，如交通、天氣、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等，這些都限制了患者心臟康復(fù)的選擇，不利于康復(fù)管理的良性循環(huán)。在互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，居家遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)康復(fù)將成為一個(gè)新的選擇。借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，結(jié)合可穿戴設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員可獲取居家患者的身體狀況及運(yùn)動(dòng)相關(guān)參數(shù)，預(yù)見(jiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督，保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性[24-25]。諸多研究表明，CHF患者居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全有效，且更為經(jīng)濟(jì)、患者滿意度較高[13,15,26]。在當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均的情況下居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)更符合國(guó)情，能打破地域限制，有望成為未來(lái)的重點(diǎn)打造模式，如何構(gòu)建一種既能實(shí)現(xiàn)CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性與有效性，同時(shí)又方便、經(jīng)濟(jì)、利于推廣的運(yùn)動(dòng)康復(fù)新模式，是務(wù)必深入研究的課題。

4 小結(jié)

本研究基于COM-B模型通過(guò)對(duì)CHF患者深入訪談，對(duì)其運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為影響因素進(jìn)行了分析與歸納，提煉出能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)因素3個(gè)主題及下屬10個(gè)亞主題，有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)多方面的正負(fù)影響因素，從而制訂針對(duì)性干預(yù)措施，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為依從性，以期實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)益處最大化。本研究為單個(gè)定性研究，尚不能直接對(duì)CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為的總體特征下結(jié)論，且患者不同運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為階段的關(guān)鍵影響因素及其作用機(jī)理尚不清楚、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從行為的驅(qū)動(dòng)機(jī)制尚不明確，后續(xù)可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開(kāi)展質(zhì)性與量性相結(jié)合的混合性研究，對(duì)此進(jìn)行更為深入地挖掘。