天津市血液中心（300110）王琳 劉晗

護(hù)理工作在衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，與人民群眾的生命健康息息相關(guān)。隨著護(hù)理事業(yè)的快速發(fā)展和社會(huì)健康需求的日益增長(zhǎng)，護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生并不斷發(fā)展。

1 護(hù)理門診的設(shè)立與發(fā)展背景

早在20世紀(jì)60年代，美國(guó)北部已出現(xiàn)了護(hù)理門診，是由臨床護(hù)理專家在醫(yī)院或社區(qū)開設(shè)的，為慢性病患者提供健康指導(dǎo)及制定健康計(jì)劃，旨在降低治療費(fèi)用、提供更完善的護(hù)理服務(wù)和節(jié)約醫(yī)療資源。在20世紀(jì)80年代，我國(guó)的護(hù)理工作者已對(duì)開設(shè)護(hù)理門診初具設(shè)想；在此10年后，出現(xiàn)了由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、高年資的護(hù)士為傷口造口、常見慢性疾病、腫瘤和精神疾病等患者提供咨詢服務(wù)的護(hù)理門診；近年來，護(hù)理門診開始應(yīng)用?？浦R(shí)、技能和新型護(hù)理模式為大眾提供更加細(xì)化、專業(yè)化的護(hù)理和健康促進(jìn)服務(wù)，但目前尚處于起步和探索階段[1]。

為進(jìn)一步滿足人民群眾對(duì)生命健康的更高需求，國(guó)家持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制全面改革，并于2016年發(fā)布了《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》，為護(hù)理事業(yè)改革發(fā)展和隊(duì)伍建設(shè)指明了方向?！笆濉逼陂g，全面建成小康社會(huì)的新要求也提出了加大護(hù)理服務(wù)供給、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)資源合理配置、提高基層護(hù)理服務(wù)能力等新要求，為全面實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)奠定健康基礎(chǔ)。開設(shè)護(hù)理門診有益于合理配置醫(yī)療資源、方便群眾、節(jié)約治療成本、緩解家庭和社會(huì)壓力及推進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展等[2]，因此，多樣化、多層次的護(hù)理門診設(shè)立將成為大勢(shì)所趨。

2 護(hù)理門診的結(jié)構(gòu)體系

完整的護(hù)理門診結(jié)構(gòu)體系由人員、環(huán)境與設(shè)備物料、法規(guī)制度和護(hù)理模式等構(gòu)成，可由護(hù)理部獨(dú)立管理或設(shè)置在科室內(nèi)管理。

2.1 人員 護(hù)理門診是相對(duì)獨(dú)立的診療服務(wù)部門，須具備獨(dú)立性強(qiáng)、主動(dòng)性佳和判斷力準(zhǔn)確的管理和坐診護(hù)士。管理崗護(hù)士須具備運(yùn)行管理、質(zhì)量控制和教學(xué)培訓(xùn)等能力及發(fā)展創(chuàng)新的意識(shí)。坐診護(hù)士須具備相應(yīng)的?？谱o(hù)士證書、豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用先進(jìn)護(hù)理服務(wù)模式的能力。許多省市為培養(yǎng)?？谱o(hù)士會(huì)定期舉辦培訓(xùn)和考核，具備專業(yè)資質(zhì)的護(hù)士方可在相應(yīng)的護(hù)理門診上崗。

2.2 環(huán)境與設(shè)備物料 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)理門診須設(shè)立專用診室，要求環(huán)境舒適溫馨，布局分區(qū)合理、標(biāo)識(shí)明晰且符合衛(wèi)生學(xué)人流和物流原則，宜設(shè)立在?？崎T診附近，以方便會(huì)診和病例交流等。根據(jù)開設(shè)專業(yè)配備相應(yīng)的基礎(chǔ)診療器械、診療位、健康宣教資料、無菌物料、消毒清潔設(shè)備和物資、急救箱、辦公設(shè)備及診療信息系統(tǒng)等。隨著護(hù)理門診的服務(wù)對(duì)象向居家患者和健康人群擴(kuò)展，服務(wù)環(huán)境也不局限于固定場(chǎng)所，向社區(qū)和家庭逐步延伸。

2.3 法規(guī)制度 開設(shè)護(hù)理門診須經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生健康行政管理和衛(wèi)生監(jiān)督等部門審核驗(yàn)收通過，方可開診。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案管理辦法》等制定護(hù)理門診的管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行?？谱o(hù)理的操作規(guī)程、消毒隔離制度、生物安全和職業(yè)暴露相關(guān)規(guī)范、醫(yī)療糾紛和投訴處理制度及應(yīng)急處置程序等[3]。

2.4 護(hù)理模式 系統(tǒng)和科學(xué)的護(hù)理管理模式可有效指導(dǎo)和推動(dòng)護(hù)理門診的成熟發(fā)展。東莞市第八人民醫(yī)院護(hù)理門診應(yīng)用PDCA管理模式，即計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和持續(xù)運(yùn)行（Action），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理?？崎T診發(fā)展委員會(huì)制定的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案、護(hù)理?？瓢l(fā)展方案和梳理存在問題，通過建章立制、優(yōu)化資源配置和探索服務(wù)模式等措施推動(dòng)護(hù)理門診工作的實(shí)施，并在實(shí)施過程中完善督導(dǎo)檢查制度，建立醫(yī)院、科室和崗位三級(jí)考評(píng)機(jī)制，形成“質(zhì)量-培訓(xùn)-考評(píng)”一體化管理模式，及時(shí)反饋存在問題并持續(xù)落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)[4]。

3 護(hù)理門診的服務(wù)內(nèi)涵

3.1 PICC?？谱o(hù)理門診 PICC因可避免多次穿刺周圍靜脈、留置時(shí)間長(zhǎng)、輸液不適癥狀輕且方便治療，被廣泛地應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、腫瘤化療等患者。目前，我國(guó)各地區(qū)PICC技術(shù)發(fā)展水平存在差異，置管和維護(hù)主要在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，很多患者因出行不便、居住偏遠(yuǎn)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平限制，不得不放棄或終止PICC留置。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)帶管出院患者異常拔管原因的調(diào)查顯示，因未及時(shí)返院維護(hù)導(dǎo)管導(dǎo)致拔管者占比72.5%。PICC居家護(hù)理已在國(guó)外、中國(guó)臺(tái)灣和中國(guó)香港開展多年，在美國(guó)PICC已成為家庭護(hù)理病人中最常用的導(dǎo)管。許多國(guó)內(nèi)研究和臨床工作者倡導(dǎo)并積極開展PICC居家護(hù)理門診，此項(xiàng)工作的推廣有益于保證操作的安全性、觀察患者帶管情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、促進(jìn)疾病治療康復(fù)、延長(zhǎng)帶管時(shí)間且節(jié)約治療成本、方便向患者和家屬進(jìn)行宣教等[5]。

3.2 輔助生殖護(hù)理門診 不孕癥雖不會(huì)直接危害患者的生命且能正常生活工作，但不孕家庭長(zhǎng)期處于雖無生理病痛卻無法孕育下一代的不佳生活狀態(tài)，給夫妻雙方造成心理壓力，從而進(jìn)一步影響生理功能。近年來，不孕癥在我國(guó)育齡女性中的發(fā)病率逐年上升，輔助生殖診療門診普遍存在就診者多、醫(yī)療資源緊張的特點(diǎn)。通過設(shè)立輔助生殖護(hù)理門診為不孕癥就診者提供健康教育、心理護(hù)理和就診指導(dǎo)等。為患者講解不孕癥治療成功的案例，邀請(qǐng)經(jīng)治療生育成功者分享治療經(jīng)驗(yàn)；針對(duì)患者和家屬的心理狀況進(jìn)行適當(dāng)疏導(dǎo)，或通過介紹壓力緩解方法、正面引導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)人愛好活動(dòng)及認(rèn)知自身生命價(jià)值等方式轉(zhuǎn)移其注意力、調(diào)節(jié)情緒。調(diào)查顯示，通過輔助生殖?？谱o(hù)理門診的干預(yù)，患者在按時(shí)就診、堅(jiān)持合理飲食與運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥和負(fù)性情緒管理等方面均得到改善[6]。

3.3 腹膜透析護(hù)理門診 腹膜透析（PD）是腎功能衰竭患者常用的治療措施，利用人體自身腹膜作為透析膜，將透析液灌入腹腔，透析液與腹膜另一側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)的血漿成分進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充機(jī)體必需的物質(zhì)，具有操作簡(jiǎn)便、無需醫(yī)療設(shè)備、可居家治療和費(fèi)用較低的優(yōu)勢(shì)。但患者居家透析治療會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良導(dǎo)致貧血和低蛋白血癥、腹膜炎、腹透不充分及鈣磷代謝紊亂的問題。PD護(hù)理門診針對(duì)上述問題，給予患者營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)，對(duì)貧血、血蛋白、鈣磷代謝情況和腹膜功能進(jìn)行定期檢查，指導(dǎo)患者正確執(zhí)行PD操作、掌握應(yīng)用無菌技術(shù)及合理使用磷結(jié)合劑等系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高腹透治療效果，從而改善患者的生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命[7]。

3.4 中醫(yī)護(hù)理門診 十九大明確提出了“傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”并將其納入“健康中國(guó)戰(zhàn)略”之中。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政管理局提出“應(yīng)積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)”。中醫(yī)護(hù)理門診為廣大患者、亞健康人群和有中醫(yī)保健需求的人群開展拔罐、刮痧、灸法、穴位貼敷療法、按摩、養(yǎng)生知識(shí)宣教、指導(dǎo)藥療和食療、超聲波理療及耳尖放血等特色中醫(yī)護(hù)理服務(wù)，為多種疾病的“既病、已病、未病”提供相應(yīng)的預(yù)防、治療和保健方法[8]。

3.5 其他?？谱o(hù)理門診 隨著人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，高血壓、糖尿病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心理疾病、老年疾病、產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等護(hù)理門診在我國(guó)多省市亦有開設(shè)，以滿足群眾身體、心理和社會(huì)發(fā)展的整體需求[1][2]。

4 展望

隨著我國(guó)護(hù)理門診的開設(shè)數(shù)量和規(guī)模、涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，護(hù)理事業(yè)的發(fā)展隨之出現(xiàn)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。護(hù)理門診的設(shè)立和發(fā)展依然受經(jīng)濟(jì)水平、法律法規(guī)和專業(yè)等因素的影響，如護(hù)士資源和業(yè)務(wù)水平不足，缺乏護(hù)理門診管理相關(guān)國(guó)標(biāo)規(guī)范，專科護(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，運(yùn)行體制機(jī)制不健全及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)局限等。只有建立系統(tǒng)化、規(guī)范化和多元化的管理模式，完善相應(yīng)法律法規(guī)，通過學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及科普宣傳等提升全社會(huì)對(duì)護(hù)理門診的認(rèn)知和重視，才能促進(jìn)其良性發(fā)展。

多層次、多途徑地學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)際及港澳臺(tái)地區(qū)先進(jìn)的護(hù)理門診發(fā)展理念、管理經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐做法。同時(shí)，順應(yīng)國(guó)家“一帶一路”發(fā)展戰(zhàn)略部署，開展與沿線國(guó)家在護(hù)理領(lǐng)域的交流與合作，實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)共享、互利共贏，促進(jìn)構(gòu)建人類健康命運(yùn)共同體。

黨的十九大明確強(qiáng)調(diào)，“樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念”，將衛(wèi)生健康工作的中心由治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)人民群眾健康，關(guān)注生命全周期、健康全過程。護(hù)理服務(wù)貫穿于人生老病死的全過程，中國(guó)護(hù)理門診雖然年輕，但其建立和發(fā)展一直以社會(huì)需求為導(dǎo)向，始終秉承創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念，將會(huì)在實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)藍(lán)圖中寫下濃墨重彩的一筆。