天津市靜海區(qū)城關衛(wèi)生院（301600）辛長連

硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床上常用的椎管內(nèi)麻醉方式，有良好的應用效果[1]。利多卡因是臨床上常用的藥物，但利多卡因也會導致患者出現(xiàn)麻醉意外，這與椎管內(nèi)特殊解剖、生理及利多卡因理化性質(zhì)等均有較大的關系，如何防止麻醉意外事件的發(fā)生尤為關鍵[2]。本文重點從連續(xù)腰麻所致的神經(jīng)損傷、短暫神經(jīng)癥狀及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應用利多卡因三個方面就利多卡因椎管內(nèi)麻醉的安全性問題作系統(tǒng)的分析綜述。

1 連續(xù)腰麻所致的神經(jīng)損傷研究

近年來臨床有諸多研究者通過研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量的局麻藥會導致患者出現(xiàn)病理性感覺障礙，繼而導致患者因為連續(xù)腰麻而出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征[3]。為更好明確這一情況的發(fā)生原因，臨床假設這一情況的發(fā)生原因是蛛網(wǎng)膜下腔的利多卡因劑量過大或分布不均，高濃度麻藥產(chǎn)生了神經(jīng)毒性，后續(xù)的研究表明5%利多卡因是臨床安全用藥的“金標準”[4]。此外，有研究者認為，局麻藥所產(chǎn)生的毒性反應也是患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的原因之一，通過開展離體和在體等相關性試驗，同時開展青蛙、小龍蝦的細胞培養(yǎng)，結果發(fā)現(xiàn)利多卡因的劑量控制與麻醉不良事件發(fā)生具有十分密切的關系，其中包括傳導中斷、酶漏出、膜電位消失、細胞膜損害、軸突降解、生長椎破壞及細胞死亡[5]。通過開展一系列的實踐研究，目前臨床普遍認為，當給予患者同等容積的局麻藥時，5%的利多卡因會對機體產(chǎn)生較大的損害，這種損害作用遠高于0.75%的布比卡因和0.5%的丁卡因。

2 短暫神經(jīng)癥狀研究

就目前臨床對短暫神經(jīng)癥狀的研究來看，利多卡因可以產(chǎn)生短暫性的神經(jīng)毒性，且多發(fā)生于膀胱切開取石的患者中，均是在蛛網(wǎng)膜下單純注射利多卡因，繼而導致患者出現(xiàn)臀部疼痛和肢體末端疼痛[6]。隨著近年來臨床研究的深入，越來越證實短暫性神經(jīng)癥狀是由利多卡因引起的，一些使用同等劑量布比卡因或丁卡因的患者很少出現(xiàn)短暫性神經(jīng)癥狀[7]。不過目前對這一產(chǎn)生原因尚不完全明確，但分析原因可能與利多卡因?qū)χ刖W(wǎng)膜下腔神經(jīng)組織的直接作用有較大的關系，尤其是肌筋膜疼痛這一理論更是得到了臨床的廣泛認可[8][9]。此外，臨床在短暫神經(jīng)癥狀病例研究中發(fā)現(xiàn)，當患者使用腎上腺素時，會很大程度上導致利多卡因注射蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的不良反應加劇，對患者的組織功能造成更大的損傷，而丙胺卡因雖然也會對機體產(chǎn)生較大的損傷，但短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生率較低[10]。

在短暫神經(jīng)癥狀的風險因素研究中，目前臨床主要得到以下幾點結論[11]：①若患者通過利多卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉開展截石位手術，則短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生率明顯高于其他體位。同時，與截石位一樣，接受關節(jié)鏡手術治療患者的體位也讓很大程度上增加對腰椎和骶椎內(nèi)神經(jīng)的牽張力，繼而增加短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生幾率；②門診患者、肥胖因素也是導致短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生的危險因素，彼此之間有較為緊密的聯(lián)系，某一種原因發(fā)生變化均可以導致短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生[12][13]。除此之外，近年來研究發(fā)現(xiàn)脊髓穿刺針的型號、大小及穿刺方法不會對短暫神經(jīng)癥狀的發(fā)生率產(chǎn)生影響，或者所產(chǎn)生的影響很小。

3 利多卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應用中的可行性研究

為有效減少利多卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中所發(fā)生的不良事件，臨床主要提出了四種預防方式，包括降低利多卡因濃度、減少利多卡因劑量、不使用腎上腺素及不加葡萄糖，但實際的臨床效果還有待進一步的研究[14][15]?，F(xiàn)階段主要注意的一點問題是，現(xiàn)有臨床研究理論無法直接表明短暫神經(jīng)癥狀對馬尾神經(jīng)綜合征的作用機制，這讓臨床認為即便可以通過調(diào)整藥物劑量降低損傷，但依然需要尋求可以替代利多卡因的麻醉藥物，因而這是臨床后續(xù)需要重點研究的問題之一[16][17]。從現(xiàn)有研究來說，布比卡因是一個很好的替代品，除此之外還未有更有效的替代藥物，比如比卡因加芬太尼雖然也有較高的應用效果，但有一定的風險性，尤其是導致短暫神經(jīng)癥狀的風險性更高[18]。丙胺卡因是近年來臨床重點研究的替代藥物之一，這種藥物導致麻醉意外的可能性較低，但目前并未得到丙胺卡因的應用方案，如何應用還值得進一步探討。

因此綜合來看，在未找到療效顯著、安全性高的替代藥物之前，利多卡因仍然是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉注射所能依賴的藥物，對于其所導致的不良反應，應盡量通過多種方式來加以減少，最大限度確?；颊叩陌踩玔19]。為有效減少臨床麻醉意外事件的發(fā)生，臨床在應用利多卡因進行椎管內(nèi)麻醉時，要嚴格遵循以下幾點原則：①利多卡因的劑量不能超過60mg；②要盡量避免使用腎上腺素；③利多卡因的濃度不超過2.5%；④對一些特殊患者應考慮使用其他的麻醉藥物，比如門診患者、關節(jié)鏡手術治療者、膀胱切開取石術。

4 結語

利多卡因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔麻醉意外事件的原因眾多，其安全性問題對其臨床應用有較大的影響，雖然目前臨床對利多卡因的使用有較大的爭議，但客觀來說，利多卡因所導致的蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外麻醉損傷較少，尤其是長期損傷更是少見，可見利多卡因有較高的應用效果[20]。因此，后續(xù)臨床要重點對利多卡因的作用機制開展進一步的研究，有針對性的制定避免損傷和減少短暫神經(jīng)癥狀的措施，以此提升利多卡因的臨床應用效果與安全性。