趙麗，王曉燕，孔令霞，張艷梅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

0 引言

王曉燕教授為第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作指導(dǎo)老師，享有國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，河南省首屆名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，從事兒科臨床、科研、教學(xué)30 余年，對(duì)小兒反復(fù)呼吸道感染疾病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。治療時(shí)博采眾長(zhǎng)、另辟蹊徑，不僅將辨病、辨證與辨質(zhì)相結(jié)合，而且時(shí)時(shí)顧護(hù)不同時(shí)令用藥之不同，效如桴鼓?，F(xiàn)就王曉燕教授治療反復(fù)呼吸道感染的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 反復(fù)呼吸道感染的現(xiàn)狀

小兒反復(fù)呼吸道感染（簡(jiǎn)稱(chēng)RRTI）是兒科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指1 年內(nèi)上呼吸道感染或下呼吸道感染頻繁發(fā)生，超出一定范圍[1]，即反復(fù)上呼吸道感染2 歲以?xún)?nèi)嬰幼兒超過(guò)7次/年，3～6 歲兒童超過(guò)6 次/年，6 歲以上兒童超過(guò)5 次/年；反復(fù)下呼吸道感染2 歲以?xún)?nèi)嬰幼兒超過(guò)3 次/年，3～5 歲兒童超過(guò)2 次每年，6 歲以上兒童超過(guò)2 次/年。相關(guān)資料[2]顯示本病約占呼吸道感染的30%，若失治誤治易導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎病等疾病[3]，嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)也給家庭帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。對(duì)于本病的治療導(dǎo)師王曉燕主張辨病、辨證與辨質(zhì)相結(jié)合，用藥因時(shí)制宜、天人合一，整體調(diào)治，則可以有效治療并預(yù)防疾病的發(fā)生。

2 反復(fù)呼吸道感染的分型

2.1 反復(fù)呼吸道感染的辨病分型

反復(fù)呼吸道感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染包括：感冒、鼻炎、扁桃腺炎、中耳炎等；反復(fù)下呼吸道感染包括氣管-支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。

2.2 反復(fù)呼吸道感染的辯證分型

本病反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，眾醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一。導(dǎo)師王曉燕認(rèn)為本病臨床上應(yīng)分為發(fā)作期、遷延期、緩解期。感染期（或發(fā)作期）以邪實(shí)為主，但存在正氣不足；遷延期正虛邪戀，但可能有夾積、夾痰等；恢復(fù)期則以正虛為主，但可能有余邪留戀。導(dǎo)師通過(guò)借鑒小兒感冒及腎病分型的模式，將其分為本證、兼證和標(biāo)證進(jìn)行辨證。本證分為肺脾氣虛證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、肺脾陰虛證、脾腎兩虛證4 個(gè)證型；兼證分為夾熱、夾滯、夾痰、夾瘀、肝郁；標(biāo)證因感受的邪氣不同分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑邪、時(shí)邪之分[5]。

2.3 反復(fù)呼吸道感染的辨質(zhì)分型

導(dǎo)師王曉燕認(rèn)為復(fù)感兒之所以反復(fù)發(fā)病，因其本身存在不同程度的病理體質(zhì)，在病邪的作用下機(jī)體失代償，就會(huì)形成相應(yīng)的證候，所以治療時(shí)不但要注重疾病發(fā)作期的辨病辨證治療，消除臨床癥狀，還應(yīng)辨明體質(zhì)，以求“治本”，即因人制宜，優(yōu)化體質(zhì)[6]。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將復(fù)感兒體質(zhì)分為肺脾氣虛質(zhì)、陰虛火旺質(zhì)、食積內(nèi)熱質(zhì)、痰濕膩滯質(zhì)四型[7]。治療時(shí)時(shí)時(shí)注意體質(zhì)的不同而選方用藥，療效顯著。

3 用藥特點(diǎn)

結(jié)合小兒的生理病理特點(diǎn)，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)兒童藥性應(yīng)輕靈平和，藥至病除又防傷及臟腑之氣[8]，補(bǔ)虛切忌滋膩礙胃，清熱切忌苦寒傷正。因小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，易受外界環(huán)境影響，故日常飲食起居情志調(diào)護(hù)尤為重要。

4 病案舉例

王某，女，5 歲。2019 年08 月10 日初診。2 周前患兒因外出游玩受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，咳嗽，陣發(fā)性，近2 天咳嗽癥狀加重，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院門(mén)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：鼻塞流涕，咳嗽咯痰，呈陣發(fā)性，痰粘難咯，夜間為甚，平素少氣懶言，多汗，眼周發(fā)青，飲食欠佳，大小便可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱?；純杭议L(zhǎng)訴近1 年來(lái)患兒反復(fù)易感，約1 月一次。查體：咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯的濕啰音，余未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞9.76×109/L 紅細(xì)胞5.14×1012/LN%：76.3%L%：12.4%。X 線提示：雙肺紋理增粗增多，雙肺下野出現(xiàn)大小不等的斑片狀陰影，考慮支氣管肺炎。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽。辨證：肺脾氣虛兼外感風(fēng)熱夾痰夾瘀；治宜補(bǔ)肺健脾，疏風(fēng)散熱，化痰去瘀。處方：蜜麻黃6g，炒苦杏仁9g，石膏20g，陳皮9g，姜半夏6g，桔梗7g，桑葉12g，蜜枇杷葉10g，白芷10g，麩炒白術(shù)12g，炒神曲12g，浮小麥12g，黃芩10g，炙甘草3g。7 劑，每日1 劑，沖服(顆粒)，早晚分服。配合白芥子10 g、延胡索10g 研粉醋調(diào)，外敷肺腧穴。

2019 年8 月17 日二診：患兒鼻塞流涕癥狀消失，偶有咳嗽咯痰，余癥狀均好轉(zhuǎn)，聽(tīng)診肺部濕啰音較前明顯減少。上方去白芷、桑葉，加黃芪12g、地骨皮9g，繼服7 劑。

2019 年7 月24 日三診：患兒偶有咳嗽，無(wú)其他不適，聽(tīng)診肺部濕羅音消失。上方去陳皮、姜半夏、浮小麥，加山藥20g，繼服10 劑。3 個(gè)月后電話隨訪，訴患兒一般情況可，未再發(fā)病。

按：患兒近一年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)感冒，屢受外邪，肺脾受損，正氣不足，衛(wèi)氣不固，行成往復(fù)不已之勢(shì)。肺主皮毛，開(kāi)竅于鼻，外邪上犯，首先犯肺，肺失宣降則咳嗽咯痰，鼻塞流涕；脾虛不運(yùn)，氣血生化乏源，衛(wèi)虛不固，則飲食欠佳、少氣懶言、多汗，氣虛無(wú)力推血行而致瘀則眼周發(fā)青。故其本證為肺脾兩虛，標(biāo)證為外感風(fēng)熱時(shí)邪，兼證為夾痰夾瘀，體質(zhì)為肺脾氣虛質(zhì)。導(dǎo)師喜用麻杏石甘湯和二陳湯加減治療小兒肺部疾病，其中麻杏石甘湯具有通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)、多途徑協(xié)同作用發(fā)揮抗炎、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用[9]。二陳湯益氣健脾、化痰利濕。桑葉、枇杷葉清肺潤(rùn)肺祛痰，同時(shí)防止秋燥傷肺，體現(xiàn)因時(shí)用藥的原則。浮小麥固表止汗，白芷解表通鼻竅，桃仁活血化瘀止咳，炒神曲健脾消食；因小兒為純陽(yáng)之體，易化熱入里，故黃芩既清熱，又防上藥過(guò)溫而化熱，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明黃芩具有明顯的抗炎、抗菌、提升免疫力作用[10]。桔梗載藥之舟楫，現(xiàn)代研究表明桔?？傇碥漳芤种蒲装Y因子水平，減輕肺損傷[11]，鎮(zhèn)咳，稀釋痰液促進(jìn)排除的作用[12]。治療時(shí)配合中醫(yī)綠色療法穴位貼敷，內(nèi)外兼治，事半功倍。復(fù)診時(shí)加地骨皮清肺潤(rùn)肺，配以健脾益氣藥固護(hù)脾胃，培土生金，調(diào)其體質(zhì)，從根本上預(yù)治疾病的發(fā)生。