蔡穎，楊英捷

（貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽）

0 引言

宮頸癌是全球女性中第四大常見腫瘤[1,2]，對(duì)于早期宮頸癌來說，手術(shù)治療是有效的治療手段。既往針對(duì)宮頸癌的傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，但腹腔鏡檢查的擴(kuò)展隨著以及機(jī)器人輔助手術(shù)等相關(guān)的技術(shù)使得微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）得以迅速擴(kuò)展[3]。但近期研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開放手術(shù)總體生存率相比較短[4]，文獻(xiàn)[2]中明確推薦開腹手術(shù)是根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法，學(xué)者們對(duì)此提出了不同的原因，但真正的原因目前依然未知。本文通過早期宮頸癌手術(shù)治療的進(jìn)展及可能影響手術(shù)臨床療效的因素予以綜述。

1 宮頸癌的介紹

宮頸癌是危害婦女健康及生命的主要疾病[5]。對(duì)婦女進(jìn)行HPV的常規(guī)篩查及持續(xù)監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并早期處理宮頸癌高度病變或早期宮頸癌?，F(xiàn)通過HPV疫苗的推廣使用，宮頸癌有望成為人類第一個(gè)通過注射疫苗、篩查和早診斷、早治療等綜合預(yù)防措施以致消除的惡性腫瘤。

2 宮頸癌治療原則

文獻(xiàn)[2]提出，宮頸癌的治療應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。

早期宮頸癌的主要方式為手術(shù)治療。IA1期：對(duì)于希望保留生育能力可行錐形活檢[4]。對(duì)于不需要保留生育能力的IA1期可行筋膜外全子宮切除術(shù)，若在錐體活檢后具有陽性邊緣的患者或存在淋巴脈管浸潤(rùn)，采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行改良根治性子宮切除術(shù)。IA2期：對(duì)于希望保持生育能力,行根治性子宮頸切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于不需要保留生育能力的，可行根治性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。也可對(duì)于已知或疑似盆腔淋巴結(jié)病的患者，進(jìn)行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]。IB期和IIA期的患者根據(jù)階段和疾病體積，可以通過手術(shù)，或同時(shí)放化療來治療。對(duì)于晚期宮頸癌來說放化療治療的臨床療效優(yōu)于手術(shù)治療。

3 早期宮頸癌手術(shù)治療進(jìn)展：從傳統(tǒng)術(shù)式到Querleu-morrow分類

傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱、直腸、陰道等臟器功能的紊亂及損害。因此，為了提高患者的生活質(zhì)量及減少并發(fā)癥，婦產(chǎn)科學(xué)家們一直對(duì)于該術(shù)式不斷探索及改進(jìn)，提出在宮頸癌手術(shù)中，根據(jù)術(shù)前估計(jì)的腫瘤位置，手術(shù)切緣和隱匿性淋巴擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行根治性手術(shù)治療方案的選擇。Querleu-Morrow分類描述了四種類型的根治性子宮切除術(shù)，該分類提出對(duì)全球不同手術(shù)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化描述，其中兩個(gè)主要目標(biāo)保持不變：切除中央腫瘤邊緣清晰,切除任何潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位。

4 宮頸癌手術(shù)的路徑

4.1 經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)

對(duì)于早期宮頸癌患者，開放式根治性子宮切除術(shù)已成為多年來的經(jīng)典治療方法，而廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是早期宮頸癌患者有效的治療方法。Frumovitz M等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)的平均估計(jì)失血量為548ml，術(shù)中平均獲得19個(gè)盆腔淋巴結(jié)，平均手術(shù)時(shí)間為307min，與腹腔鏡全子宮切除術(shù)相比住院時(shí)間的中位數(shù)明顯延長(zhǎng)，兩者病理檢查參數(shù)組織、陰道袖帶或陰性邊緣的數(shù)量無顯著差異。

4.2 微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)

1989年，美國(guó)醫(yī)師Reich行首例腹腔鏡全子宮切除術(shù)，標(biāo)志著婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代[8]。相關(guān)研究的學(xué)者提出腹腔鏡廣泛性全子宮切除術(shù)治療與開腹相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且不影響腫瘤學(xué)結(jié)果[9,10]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：通過腹腔鏡的放大作用使手術(shù)視野較開腹清晰，可以更好地觀察小血管，從而減少失血。對(duì)此在婦科腫瘤學(xué)實(shí)踐中鼓勵(lì)使用腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌。

4.3 經(jīng)陰道子宮廣泛切除聯(lián)合腹腔鏡

自1993年Kadar等[11]報(bào)道首例腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)以來，相關(guān)研究表明，LARVH的治療效果與開腹、腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，具有良好的腫瘤學(xué)結(jié)局。且有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)能獲得足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，且不需舉宮，不擠壓病灶，鏡下不處理宮頸病灶；陰式廣泛子宮切除術(shù)先形成陰道袖套包裹病灶，腫瘤不暴露于腹腔，可整塊切除宮旁組織[12]。該術(shù)式損傷小、恢復(fù)快,能達(dá)到足夠的切除范圍,是目前治療子宮惡性腫瘤較理想的術(shù)式。

5 mIS與ORH無病生存率和總生存率比較

因?yàn)镸IS具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前越來越傾向于將MIS（包括腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)）來替代開腹手術(shù)治療。但在2018年Melamed[13]等對(duì)微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的臨床療效提出了質(zhì)疑：早期宮頸癌微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開放手術(shù)總體生存率相比較短。同年，Ramirez等[14]證實(shí)了早期宮頸癌患者中微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率和總生存率更低，且在微創(chuàng)手術(shù)組中常規(guī)使用舉宮器可能會(huì)導(dǎo)致增加腫瘤溢出的傾向，另外，CO2氣腹也可導(dǎo)致腫瘤溢出（在復(fù)發(fā)的患者中，有62%的患者存在腹膜內(nèi)擴(kuò)散或腫瘤轉(zhuǎn)移）。這一結(jié)論發(fā)表后，使腹腔鏡手術(shù)在治療婦科惡性腫瘤方面引起了巨大的轟動(dòng)和爭(zhēng)議，隨后NCCN指南也做了修改和注明。目前對(duì)于微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)和開腹相比，其復(fù)發(fā)率高和死亡風(fēng)險(xiǎn)高，學(xué)者們考慮可能因?yàn)槭中g(shù)入路不同而導(dǎo)致的，從而提出了幾個(gè)可能的原因：CO2氣腹的使用；舉宮器的應(yīng)用；宮頸和相應(yīng)腫瘤暴露于腹腔的陰道切開術(shù)。這些可能與腹腔鏡手術(shù)操作未充分遵循無瘤原則有關(guān)[15]。

5.1 cO2氣腹對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響

近年來，腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用，CO2氣腹形成是腹腔鏡手術(shù)不可缺少的一環(huán)，然而，CO2氣腹在惡性腫瘤治療中面臨著一系列的問題，其中最重要的包括切口周圍區(qū)域腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和腫瘤細(xì)胞的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移[16]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹腔內(nèi)有游離腫瘤細(xì)胞時(shí)，氣腹充氣可能在腹膜擴(kuò)散的發(fā)展中起重要作用，使用CO2的效果可能大于使用氦的效果[17,18]。

5.2 超聲刀在盆腔淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用

超聲刀作為全新手術(shù)工具，具有集分離、止血、切割于一體的功能，在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用日漸成熟[19,20]。超聲刀在手術(shù)過程中保證了良好的止血效果，對(duì)周圍組織的損傷小，可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行分離切割。同時(shí)，可避免組織粘連于刀片上造成的凝固后的焦痂被撕脫導(dǎo)致出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，在切割過程中無大量煙霧產(chǎn)生，使手術(shù)視野清晰[21]。在手術(shù)中，利用雙極和超聲刀切割，不但可減少出血，而且可凝閉小的淋巴結(jié)或血管，減少腫瘤細(xì)胞進(jìn)入脈管的機(jī)會(huì)。但由于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者在清掃的手法上，采用“撕剝式”盆腔淋巴結(jié)清掃，出血較多，術(shù)野模糊，且開放的毛細(xì)淋巴管可能在CO2氣腹壓力下，引起癌細(xì)胞“被動(dòng)式的脈管浸潤(rùn)”。所以正確使用超聲刀，將超聲刀優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致是十分重要的。

5.3 無瘤原則

對(duì)于早期宮頸癌患者來說，手術(shù)治療為其主要的治療方法，但在手術(shù)操作往往可增加惡性細(xì)胞醫(yī)源性轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的概率，而影響手術(shù)治療效果[22]。其中，無瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散而采取的措施[23]。它的原則有以下6個(gè)方面：①腫瘤的不可擠壓性原則；②銳性解剖原則；③隔離腫瘤原則；④整塊切除原則；⑤減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)原則；⑥減少癌細(xì)胞污染原則。在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)，可有效地防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散，對(duì)提高患者長(zhǎng)期生存率有重要的臨床意義。但在腹腔鏡手術(shù)中，遵循無瘤原則與傳統(tǒng)開腹來說更加困難。其中舉宮器使用擠壓，使宮體的癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管擠壓到腹腔，引起癌細(xì)胞種植，或?qū)┘?xì)胞從宮頸上的毛細(xì)淋巴管轉(zhuǎn)移到全身各處，同時(shí)若舉宮器使用不當(dāng)造成子宮穿孔，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞從穿孔處播散至腹腔。而二氧化碳?xì)飧鼓軌虼龠M(jìn)腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移也違背了無瘤原則。采用“撕剝式”盆腔淋巴結(jié)清掃，將腫大淋巴結(jié)切破，隨意將淋巴結(jié)放置腹腔中，這些都有可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移及種植。所以嚴(yán)格遵循無瘤原則有望降低腹腔鏡手術(shù)后的宮頸癌復(fù)發(fā)率及死亡率[24]。

6 思考：不同手術(shù)方式對(duì)宮頸癌病理結(jié)果的影響

100年前，首次進(jìn)行了子宮切除術(shù)以治療宮頸癌，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷地進(jìn)步完善，降低了手術(shù)的發(fā)病率與死亡率，并改善了總生存期。具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)手術(shù)的到來，將婦科腫瘤手術(shù)治療技術(shù)推向高峰。但相關(guān)研究表明微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開放手術(shù)總體生存率相比較短引起了巨大的爭(zhēng)論，對(duì)此各方也提出了其復(fù)發(fā)率高和死亡風(fēng)險(xiǎn)高可能的原因。學(xué)者們?cè)谘芯扛骨荤R及開腹手術(shù)的區(qū)別時(shí)都將研究的重點(diǎn)放在腹腔鏡與開腹術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目，而對(duì)于兩者病理結(jié)果是否存在差異的研究寥寥無幾，只有小部分研究表明陰道袖帶或切緣陽性率沒有顯著差異，筆者不禁思考，對(duì)于宮頸癌手術(shù)的患者，因?yàn)槭中g(shù)入徑以及手術(shù)器械選擇的差異，病理結(jié)果是否存在區(qū)別？在腹腔鏡中，術(shù)者在使用超聲刀等電外科學(xué)機(jī)械離斷宮旁韌帶組織及行淋巴結(jié)清掃時(shí)，都是分離較開腹多，且為了能達(dá)到止血效果，術(shù)者對(duì)切緣反復(fù)凝固后再離斷。但在開腹中，因術(shù)者行操作時(shí)能較腹腔鏡更直觀地接觸手術(shù)區(qū)域，在出血時(shí)能及時(shí)快速結(jié)扎止血或電凝止血。對(duì)于病理醫(yī)生來說，宮頸癌病理觀察的重點(diǎn)為宮頸外口組織，但宮頸外口組織相對(duì)于卵巢輸卵管及宮腔等游離、腔面內(nèi)組織來說易在手術(shù)操作分離時(shí)產(chǎn)生熱損傷，當(dāng)此部分為腫瘤時(shí)，產(chǎn)生的熱損傷面的深度寬度對(duì)病理結(jié)果判讀影響不大，若腫瘤細(xì)胞與已被熱損傷的組織交界時(shí)不能對(duì)腫瘤侵及的范圍深度進(jìn)行準(zhǔn)確判讀，當(dāng)宮頸外口腫瘤向下侵犯陰道殘端時(shí)，此時(shí)陰道殘端損傷也會(huì)對(duì)病理結(jié)果判讀造成影響，因?yàn)閾p傷面的細(xì)胞會(huì)被拉長(zhǎng)變形，對(duì)細(xì)胞異型性的分級(jí)有影響，從而影響腫瘤的高、低級(jí)別的分級(jí)。故分析腹腔鏡和開腹手術(shù)治療早期宮頸癌，還應(yīng)重點(diǎn)分析其是否有影響病理判讀的因素，避免由于病理結(jié)果差異影響后續(xù)治療。

腹腔鏡術(shù)在盆腹腔惡性腫瘤的診治中有廣闊的應(yīng)用空間，上述的種種原因并不能成為腹腔鏡應(yīng)用于宮頸癌的絆腳石。相信，隨著技術(shù)水平的不斷提高和相關(guān)研究的不斷深入，腹腔鏡帶來的弊端會(huì)得到解決。