李宏錦 于海洋 孫麗燕 李景莉 劉占礦

1.河北北方學(xué)院研究生院，張家口，075000，中國

2.陸軍第81 集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，張家口，075000，中國

3.張家口市婦幼保健院護(hù)理部，張家口，075000，中國

4.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年科，張家口，075000，中國

5.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，張家口，075000，中國

腦卒中泛指各種原因?qū)е履X部血管血液循環(huán)異常引起的以腦組織缺血或出血性損傷的腦功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一組疾?。?］，是當(dāng)今世界致死致殘的主要病因［2］，嚴(yán)重威脅人類的身心健康。隨著人口老年化，腦血管病患者將進(jìn)一步增多［3］。腦卒中可導(dǎo)致肢體殘疾和認(rèn)知障礙功能，降低患者生活質(zhì)量。因此，盡早采取行動(dòng)預(yù)防腦血管病已成為公共衛(wèi)生事業(yè)的重點(diǎn)，明確腦卒中的危險(xiǎn)因素已成為研究的重中之重。高血壓病是腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致中老年人身體機(jī)能及認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重降低中老年人生活質(zhì)量［4］，特別是特定時(shí)間的血壓，如血壓晨峰（morning blood pressure surge，MBPS），已被國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并獨(dú)立于24 小時(shí)平均血壓［5］。MBPS 在老年高血壓患者人群中尤為突出，導(dǎo)致老年高血壓患者腦卒中發(fā)病率顯著升高，具有較高的致殘率及致死率，嚴(yán)重威脅老年人的生活質(zhì)量，研究并控制MBPS，有利于提高降壓質(zhì)量。本文就MBPS 的概念、分類、程度判定、病理生理機(jī)制、影響因素、與腦卒中的相關(guān)性、導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制等方面進(jìn)行綜述。

1 MBPS 的概念、分類及程度判定

1.1 MBPS 的定義

MBPS 是指清晨人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)后血壓迅速上升的現(xiàn)象［6］，即在短時(shí)間內(nèi)（2～3 h 內(nèi)）從相對(duì)較低水平迅速上升，甚至達(dá)到一天內(nèi)血壓最高水平的現(xiàn)象（以收縮壓為主），平均升高14 mmHg。

1.2 MBPS 的分類

血壓晝夜節(jié)律包括杓型、非杓型、超杓型、反杓型。在血壓晝夜節(jié)律類型的基礎(chǔ)上可將MBPS 分為兩類：一類是在“超杓型”或“杓型”血壓晝夜節(jié)律基礎(chǔ)上形成的晨峰，即血壓從夜間低谷水平驟然大幅度上升，甚至在短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到日間血壓最高水平，此類MBPS上升速度和幅度往往較大；另一類是在“反杓型”或“非杓型”基礎(chǔ)上形成的，是夜間高血壓的延伸，此類MBPS 上升幅度和速度相對(duì)緩和［7］。Metoki 等［8］研究顯示杓型血壓為正常的血壓晝夜節(jié)律，其余三型均為異常，均可增加腦血管病事件風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 MBPS 的判定

清晨睡醒后血壓升高是一種正常的生理現(xiàn)象，但MBPS 過快或過多升高是不正常的，這是由一系列生理和非生理因素共同決定。目前主要通過24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測來測定MBPS，通常采用收縮壓上升的速度或幅度來判斷MBPS 的程度。MBPS 是血壓的一個(gè)動(dòng)態(tài)特征，易受多種因素影響，因此，它的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估非常重要。目前關(guān)于MBPS 程度的判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算方法也不盡相同，不同研究者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)［9-12］，其閾值也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上一般采用收縮壓計(jì)算MBPS，目前國內(nèi)外常用的MBPS 計(jì)算方法主要有兩種：①睡谷晨峰值，以醒后2 h 內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓［5］；②睡醒晨峰值，以醒后2 h內(nèi)收縮壓平均值減去醒前2 h 內(nèi)收縮壓平均值［13］。第1 種方法因其能較好反映MBPS 與靶器官損害的相關(guān)性，具有較高的臨床研究價(jià)值，被國內(nèi)外研究者廣泛采用。最新的中國高血壓防治指南以收縮壓晨峰值≥35 mmHg 為MBPS 增高。

2 MBPS 的病理生理學(xué)機(jī)制

MBPS 是血壓變異性的一個(gè)重要指標(biāo)，目前有關(guān)MBPS 的病理生理學(xué)機(jī)制尚未不明晰，其發(fā)生機(jī)制可能與神經(jīng)體液因素有關(guān)。MBPS 可能的病理生理學(xué)機(jī)制如下：①人體晝夜節(jié)律現(xiàn)象，人體大多數(shù)生理機(jī)制均遵循晝夜節(jié)律，這些生理節(jié)律由環(huán)境和行為因素及內(nèi)在生物鐘共同決定，晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦的視交叉上核附近的時(shí)間中樞，因此推測MBPS 現(xiàn)象的出現(xiàn)也受時(shí)間中樞的調(diào)控。②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮性增高［14］，血漿腎素、血管緊張素、醛固酮的分泌也呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性，清晨由于血漿中腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮系統(tǒng)處于分泌的高峰期，通過水鈉潴留增加血容量使血壓顯著升高，導(dǎo)致MBPS 的出現(xiàn)。③交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，目前研究表明交感神經(jīng)活性增強(qiáng)是MBPS 的關(guān)鍵因素［15］，清晨醒來后交感神經(jīng)系統(tǒng)迅速被激活，其末梢釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)，如腎上腺素、去甲腎上腺素等，導(dǎo)致清晨起床后血壓迅速上升，出現(xiàn)MBPS 現(xiàn)象。④血流動(dòng)力學(xué)改變，清晨血壓升高的患者中，全血紅細(xì)胞聚集率、黏度以及血小板聚集性增強(qiáng)、血漿纖維蛋白原濃度升高等血液流變學(xué)因素致使外周血流阻力增加，在MBPS 的形成中起到重要作用。除此之外，MBPS 還可能與頸動(dòng)脈壓力感受器的敏感性下降、糖皮質(zhì)激素及其他神經(jīng)內(nèi)分泌因素的改變、自主神經(jīng)活性降低、動(dòng)脈粥樣硬化等因素相關(guān)。

3 MBPS 的影響因素

3.1 年齡

Qin 等［16］回顧性研究了513 例老年（≥65 歲）和188 例年輕（＜65 歲）高血壓患者的血壓變異性、MBPS，結(jié)果顯示年輕高血壓患者的MBPS 低于老年高血壓患者，75 至80 歲的高血壓患者M(jìn)BPS 顯著升高。Lee 等［17］研究發(fā)現(xiàn)老年組高血壓患者M(jìn)BPS 程度明顯高于非老年組，對(duì)其他影響因素進(jìn)行調(diào)整后，經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是MBPS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于老年高血壓患者，尤其是存在腦血管病危險(xiǎn)因素的老年患者，應(yīng)重視對(duì)MBPS的控制，以預(yù)防腦血管事件的發(fā)生。

3.2 吸煙、飲酒、喝咖啡等行為因素

Luo 等［18］研究發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、喝咖啡等行為因素明顯增加MBPS 程度，具有上述行為的人更易出現(xiàn)腦血管事件及相關(guān)靶器官損害。因此，對(duì)于高血壓患者尤其是老年人，有必要控制和改善上述行為因素，來提高降壓效果，降低腦卒中的發(fā)生率。

3.3 種族

不同種族人群間的MBPS 存在顯著差異。Hoshide 等［19］研究證實(shí)歐洲人和日本人的高血壓存在顯著差異，歐洲人高血壓患者M(jìn)BPS 程度明顯低于日本人。Neutel 等［20］研究顯示，白種人MBPS 程度高于黑種人，但黑種人的夜間血壓水平較高，而且高于白天水平。但不同種族間MBPS 的差異性機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步深入研究。

3.4 空腹血糖水平

國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究顯示空腹血糖水平與MBPS有明確相關(guān)性，因此，對(duì)高血壓合并糖尿病患者在降壓治療的同時(shí)，還應(yīng)注意監(jiān)測空腹血糖水平，以便更好地降低MBPS，減少相關(guān)靶器官損害的發(fā)生。Nuthalapati等［21］對(duì)印度122 例2 型糖尿病患者臨床資料進(jìn)行分析，顯示空腹血糖高的患者更易出現(xiàn)MBPS 升高。

3.5 其他因素

此外，醒后活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)及工作日等因素均不同程度影響MBPS。

4 MBPS 與腦卒中的關(guān)系

近年來越來越多的研究表明MBPS 與腦卒中密切相關(guān)，并且獨(dú)立于24 h 平均血壓水平。王吉等［22］將119 例MBPS 升高的原發(fā)性高血壓患者根據(jù)其血壓形態(tài)分為杓型晨峰組和非杓型晨峰組，發(fā)現(xiàn)非杓型MBPS患者腦梗死發(fā)生率明顯高于勺型MBPS 患者。隋世華等［23］研究發(fā)現(xiàn)缺血性及出血性卒中患者M(jìn)BPS 均高于健康人群且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MBPS 與腦卒中具有明確相關(guān)性，MBPS 升高，發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高。Metoki 等［24］進(jìn)行一項(xiàng)長達(dá)3.5 年的前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果證實(shí)MBPS 升高是腦卒中發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并估測MBPS 每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)增加22%。鄭璇等［25］將92 例中年原發(fā)性高血壓患者根據(jù)是否合并腦梗死分為高血壓合并腦梗死組和單純高血壓組，通過先單因素后多因素方法比較2 組基線資料，分析2 組常規(guī)檢查化驗(yàn)指標(biāo)及MBPS，得出MBPS 是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kario 等［26］對(duì)519例日本老年高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)MBPS升高組發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非MBPS 升高組；在調(diào)整其他影響因素后，2 組仍有顯著差異，進(jìn)一步證實(shí)MBPS 與腦卒中相關(guān)。Ohkubo［27］研究表明MBPS過高可以明顯增加腦出血的患病風(fēng)險(xiǎn)。袁航等［28］將106 例原發(fā)性高血壓患者根據(jù)MBPS 是否增高分為MBPS 組及非MBPS 組，發(fā)現(xiàn)MBPS 組腦卒中發(fā)生率高于非MBPS 組。雍心愿［29］將148 例急性腦梗死合并原發(fā)性高血壓患者根據(jù)本次腦梗死是否為初發(fā)，分為初發(fā)腦梗死組（77 例）與復(fù)發(fā)腦梗死組（71 例），比較2 組MBPS，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腦梗死組MBPS 高于初發(fā)腦梗死組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MBPS 與腦梗死復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，與哈森等［30］研究結(jié)果相同。杜秋明等［31］收集248 例原發(fā)性高血壓患者的一般資料，按照是否合并腦梗死，分為腦梗死組（128 例）和非腦梗死組（120例），通過單因素及二項(xiàng)Logisic 回歸分析得出MBPS是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？灼G玲等［32］將91 例腦梗死患者根據(jù)是否合并認(rèn)知功能障礙分為認(rèn)知功能障礙組、認(rèn)知功能正常組，對(duì)2 組患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙組收縮壓晨峰、舒張壓晨峰均高于認(rèn)知功能正常組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示MBPS 與腦梗死患者認(rèn)知功能障礙具有一定相關(guān)性。

近年來有文獻(xiàn)報(bào)道［33］，MBPS 不僅與腦卒中相關(guān)，還可能與進(jìn)展性卒中相關(guān)。進(jìn)展性卒中是指急性腦梗死發(fā)病1 周內(nèi)患者神經(jīng)功能缺損癥狀呈漸進(jìn)性進(jìn)展或階梯式加重的一種現(xiàn)象［34］，進(jìn)展性卒中占缺血性卒中的26.4%～34%［35］，屬于難治性腦血管病。王占芬等［36］將208 例急性腦梗死患根據(jù)病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展性腦梗死組和非進(jìn)展性腦梗死，通過單因素和多因素Logistic 回歸分析得出MBPS 升高是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。何奕濤等［37］根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究組對(duì)進(jìn)展性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將240 例急性缺血性卒中分為進(jìn)展性腦梗死組和非進(jìn)展性腦梗死組，對(duì)導(dǎo)致患者進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素分析，并比較MBPS 升高患者與非MBPS 升高患者進(jìn)展性卒中發(fā)生率，結(jié)果顯示MBPS 升高的缺血性卒中患者進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率高，且MBPS 升高是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Neutel 等［38］研究結(jié)果基本一致。李超英等［39］將200 例急性腦梗死患者根據(jù)病情程度分為進(jìn)展性腦梗死組和非進(jìn)展性腦梗死組，對(duì)所有患者入院后24 h 內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，顯示進(jìn)展性腦梗死組MBPS 值較非進(jìn)展性腦梗死組高，表明MBPS 是進(jìn)展性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系獨(dú)立于24 h 平均血壓。

5 MBPS 導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制

目前關(guān)于MBPS 導(dǎo)致腦卒中及進(jìn)展性卒中的具體病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制如下：①M(fèi)BPS 增高，尤其是收縮壓晨峰增高，是血壓變異性升高的重要表現(xiàn)，血壓的明顯波動(dòng)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜壓力梯度突然升高，從而在動(dòng)脈壁上形成剪切力，動(dòng)脈壁上突然增大的剪切力會(huì)撕裂原本穩(wěn)定的斑塊，形成潰瘍性斑塊，這可能導(dǎo)致進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄或血栓形成［40］。②MBPS 升高可增強(qiáng)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變中泛素蛋白酶的活性，從而增加斑塊的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊破裂［41］。③MBPS 異常升高可引起血液動(dòng)力學(xué)的驟然變化，進(jìn)而導(dǎo)致頸動(dòng)脈尤其是分叉處形成湍流，繼而引起較高的剪切力，導(dǎo)致頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂或脫落，導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞［40］。④MBPS 升高對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生的剪切力可引起血管痙攣［43］，從而加重腦缺血。⑤MBPS 升高還可通過增加晨起血液黏度［44］、促進(jìn)炎性反應(yīng)［45］等機(jī)制導(dǎo)致腦卒中及腦卒中進(jìn)展。

6 結(jié)語

綜上，MBPS 是多種機(jī)制驅(qū)動(dòng)的正常生理現(xiàn)象，但MBPS 異常升高提示機(jī)體出現(xiàn)異常，其中，交感神經(jīng)起到?jīng)Q定性作用。近年來MBPS 受到國內(nèi)外許多學(xué)者的關(guān)注，許多研究結(jié)果證實(shí)MBPS 與腦卒中及進(jìn)展性卒中相關(guān)，但由于多種條件的限制，未研究MBPS 的相關(guān)治療及其對(duì)腦卒中預(yù)后的影響，這也是目前探討MBPS對(duì)腦血管病影響相關(guān)研究中的共性問題，未來可通過多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究及完善研究設(shè)計(jì)來彌補(bǔ)上述不足。