有創(chuàng)機械通氣患者的營養(yǎng)支持探討

焦志平，李一粟

（1.包頭市蒙中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040；2.空軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100089）

0 引言

有創(chuàng)機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科治療嚴重呼吸功能障礙的重要手段之一，在改善通氣的治療同時，易合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致脫機困難，住院日延長，死亡率增加[1]。合理有效的營養(yǎng)支持治療對機械通氣患者至關(guān)重要，能夠減少帶機時間，提高脫機成功率。我們通過對過去三年來兩家醫(yī)院ICU病區(qū)發(fā)生過脫機困難的105例病例進行回顧性分析，就機械通氣患者營養(yǎng)支持進行探討，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年10月至2020年10月兩家醫(yī)院ICU病區(qū)共收治各種病因并發(fā)呼吸衰竭的患者、經(jīng)有創(chuàng)機械通氣1周以上，且脫機失敗1次以上者105例，男58例，女47例，年齡48～84歲，平均（55±4.5）歲，有創(chuàng)機械通氣時間8～15天。病種包括：AECOPD并肺部感染43例，重癥肺炎合并心力衰竭19例，腦梗死13例，腦出血12例；重癥胰腺炎（SPA）11例，腸梗阻7例，其中氣管切開機械通氣15例，合并肝腎功能不全19例，12例經(jīng)床旁血濾（CRRT）治療。入住ICU24～48小時后，均血流動力學(xué)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)及酸堿平衡正常。腸道功能判斷：完全腸道功能85例，部分腸道功能8例，腸道功能完全不能12例，鼻胃管97例，鼻空腸管6例，手術(shù)經(jīng)皮空腸置管2例。

1.2 方法。脫機失敗前營養(yǎng)支持方式：完全腸外營養(yǎng)12例；39例腸內(nèi)營養(yǎng)（百普力、全能素、瑞代系列）不耐受，出現(xiàn)腹痛、腹脹29例，惡心、嘔吐6例，腹瀉4例，8例合并誤吸，均改為腸外營養(yǎng)，并用牛奶、雞蛋糊、米湯、蔬菜、水果汁等定時胃管推注；54例予完全腸內(nèi)營養(yǎng)，包括8例空腸營養(yǎng)液。經(jīng)計算，熱量總供給量：15～20 kcal/（kg·d）65例、21～25 kcal/（kg·d）26例、26～30 kcal/（kg·d）14例，碳水化合物占非蛋白熱卡比例為50%～60%74例、60%～70%31例。蛋白質(zhì)供給量：0.5～1.0 g/kg.d12例、1～1.2 g/kg·d 35例、1.2～1.5 g/kg·d52例，1.5～1.8g/kg·d6例。入住ICU期間化驗血清白蛋白（正常＞35g/L）波動范圍：20～25 g/L 32例、25～30 g/L 35例、30～35 g/L36例，35 g/L以上2例?；炑t蛋白下降范圍：20 g/L 以上21例、10～20 g/L 51例、5～10 g/L34例。住ICU期間，體重減輕情況：25～30 kg 23例，包括心衰及CRRT治療患者17例；15～25 kg 8例；10～15 kg12例；5～10 kg55例；0～5 kg 7例?；颊咿D(zhuǎn)歸：經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，包括營養(yǎng)途徑、營養(yǎng)配比，7天后成功脫機87例，10天后成功脫機3例，氣管切開，呼吸機依賴2例。自動出院2例；死亡11例。

2 結(jié)果

分析發(fā)現(xiàn)105例患者，均具有較高的營養(yǎng)支持治療需求，主要表現(xiàn)為治療過程中存在熱量供給不足、碳水化合物所占比例高、低蛋白飲食等情況，在ICU期間存在不同程度的低蛋白血癥、血紅蛋白下降及體重減輕，盡管存在一些干擾因素，如心衰導(dǎo)致的機體液體儲留，CRRT治療過程的營養(yǎng)流失，腸道的吸收障礙、肝腎功能減退導(dǎo)致的自身合成障礙及患者及家屬的依從性差等，但經(jīng)過調(diào)整營養(yǎng)支持途徑、方案配比，大部分病人成功脫機。分析同時發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，39例腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受者，經(jīng)通過調(diào)整喂養(yǎng)速度、溫度、濃度、角度及心理疏導(dǎo)等措施，逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)24例，均成功脫機，且早適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者，帶機時間明顯縮短，剩余15例，包括家屬拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)9例，出現(xiàn)帶機時間延長，甚至脫機困難。分析還發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，分析54例完全腸內(nèi)營養(yǎng)患者，入ICU24～48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)47例，在調(diào)整營養(yǎng)配比及熱量供給后，45例成功脫機，兩例在隨后的10天也成功脫機。因此我們認為合理有效的營養(yǎng)支持治療對機械通氣患者是必不可少的重要治療措施，不合理的營養(yǎng)支持是造成脫機困難甚至呼吸機依賴的重要原因之一。且腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，早期（24-48）小時，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。

3 討論

機械通氣是利用呼吸機進行患者呼吸運動控制的重要方式，對存在呼吸衰竭的危重癥患者搶救存在積極作用。而危重癥患者的新陳代謝異常，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，甚至惡化，出現(xiàn)呼吸肌疲勞，繼發(fā)感染，導(dǎo)致危重患者呼吸機撤離困難[2]。但在以往研究與實踐中，對營養(yǎng)支持重視度并不高。近年來，營養(yǎng)支持，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，逐漸成為共識。美國（ASPEN2016）指南提出[3]，對于不能維持自主進食的危重病患者，推薦在24～48小時通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）開始營養(yǎng)支持治療。中國專家共識[4]，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，建議盡早（入ICU24～48小時內(nèi)）啟動EN，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議待血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早開始EN。

機械通氣患者營養(yǎng)支持治療不足原因：我們分析發(fā)現(xiàn)，缺乏規(guī)范的危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評估及腸道功能評估，對AECOPD患者部分醫(yī)師對營養(yǎng)支持治療不夠重視，對EN營養(yǎng)劑的熱卡、營養(yǎng)配方不了解，出現(xiàn)EN不耐受情況，不分析個體情況，分析發(fā)現(xiàn)39例腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，經(jīng)過調(diào)整喂養(yǎng)方式和心理疏導(dǎo)，24例逐漸耐受并獲益。與此同時，應(yīng)用腸外營養(yǎng)不正規(guī)以及全營養(yǎng)混合液使用不足等現(xiàn)象普遍存在，也是導(dǎo)致治療不足，增加機械通氣患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的重要因素。

營養(yǎng)支持是針對高營養(yǎng)不良風(fēng)險患者、高營養(yǎng)補充需求患者等實施的治療手段，其作用在于通過營養(yǎng)合理補充，滿足機體器官、細胞功能發(fā)揮對能量的需求，有效調(diào)節(jié)患者機體免疫功能，提高其對疾病損害的抵抗力，降低潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險，改善已有營養(yǎng)不良癥狀，減少營養(yǎng)不良對健康恢復(fù)的不利影響。機械通氣時，患者代謝增加而效率低下，合成小于分解。原因：①炎性反應(yīng)、發(fā)熱、低氧血癥等使患者處于應(yīng)激狀態(tài)；②插管后妨礙正常進食，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入量遠小于營養(yǎng)消耗量；③疾病的發(fā)生與發(fā)展對患者胃腸道功能產(chǎn)生損害，導(dǎo)致消化吸收功能減退，不利于營養(yǎng)物質(zhì)在機體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)化與利用。既有研究表示營養(yǎng)不良可在一定程度上促使呼吸肌疲勞產(chǎn)生，肺順應(yīng)性下降，從而對患者呼吸功能帶來不利影響，增加脫機困難、呼吸機依賴等風(fēng)險。合理有效足量的營養(yǎng)支持治療，可有效解決上述問題，并在一定程度上促進機體免疫力、抵抗力提升[5]。值得注意的是，在營養(yǎng)支持治療過程中，應(yīng)避免過度支持現(xiàn)象發(fā)生。即營養(yǎng)支持過度，可在一定程度上增加CO2使維持正常 PaCO2做功增加，容易導(dǎo)致高碳酸血癥，加劇呼吸衰竭，延長脫機時間。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持是營養(yǎng)支持治療的兩種主要方式，多數(shù)研究證實對于機械通氣患者治療而言，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性更強，所得到的治療效果更好[6]。首先，腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠通過胃腸道將營養(yǎng)物質(zhì)輸送患者機體內(nèi)，提升營養(yǎng)支持治療時效性，有效維持機體各項生理功能。其次，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可在一定程度上進行腸屏障保護，屏障功能的完整性利于腸源性感染預(yù)防，避免病原體對腸道系統(tǒng)以及其他器官功能帶來損害[7]。此外，瑞素、瑞能、百普力等營養(yǎng)劑，營養(yǎng)成分均衡，能夠最大程度滿足患者營養(yǎng)補充需求，進行患者營養(yǎng)狀況改善，隨著患者營養(yǎng)狀況改善，機體其他系統(tǒng)或器官功能發(fā)揮得到保障，形成良性循環(huán)[8]。值得注意的是針對無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，而選擇腸外營養(yǎng)支持的患者而言，需要科學(xué)選擇其能量來源。研究發(fā)現(xiàn)，葡萄糖作為主要能量來源時，機械通氣患者對氧氣的消耗量較大，容易在一定程度上提高呼吸性酸中毒風(fēng)險，降低臨床治療效果；脂肪乳劑作為主要能量來源時，則會有效降低上述問題產(chǎn)生，同時滿足機體代謝對多不飽和脂肪酸的需求，促進代謝功能恢復(fù)。分析發(fā)現(xiàn)，對于機械通氣AECOPD患者，增加脂肪乳劑在腸外營養(yǎng)的比例而減少碳水化合物比例，帶機時間明顯減少，脫機成功率明顯提高；而合并心衰的患者，提高碳水化合物在腸外營養(yǎng)的比例，則脫機效果更好。

總之，接受機械通氣治療的危重患者，個體化、合理有效的營養(yǎng)支持治療，能減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，有利于早期拔管脫機，縮短ICU入住時間，改善患者預(yù)后。在治療方式選擇上，腸內(nèi)營養(yǎng)具有避免腸道細菌及腸道毒素移位的獨特作用，避免腸源性感染，優(yōu)于腸外營養(yǎng)，如果胃腸功能許可，應(yīng)盡早實施。