王貴芳

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 病案室，湖北 武漢 430000）

0 引言

病案統(tǒng)計(jì)是指收集和統(tǒng)計(jì)患者的資料和病案，轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)為有用的信息，并將有用的信息提煉為知識(shí)。真實(shí)有效的病案信息是完善和健全醫(yī)院醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)與重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)具有較為廣闊的運(yùn)用前進(jìn)，對(duì)于疫情的監(jiān)控、衛(wèi)生政策輔助制定、藥物的研發(fā)及療效的評(píng)價(jià)、疾病的預(yù)防及臨床決策的支持等具有一定的意義。大數(shù)據(jù)時(shí)代下，病案統(tǒng)計(jì)工作作用越來(lái)越顯著，既是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理現(xiàn)狀和水平的體現(xiàn)，也能夠保證醫(yī)院經(jīng)管管理決策更加科學(xué)可靠，現(xiàn)代醫(yī)院管理將其納為重點(diǎn)部分，有利于信息的供應(yīng)、咨詢和監(jiān)督[1]。但現(xiàn)階段，由于各種因素的影響和限制，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)視角下醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)和管理存在著較多的問題，阻礙著醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)作用的發(fā)揮及醫(yī)院整個(gè)管理水平的提高。因此，有效的優(yōu)化管理對(duì)策顯得尤為重要。

1 醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)視角下醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)及管理的問題

1.1 普遍存在病案信息孤島。儲(chǔ)存歷史檔案、留存醫(yī)學(xué)法律證據(jù)以及醫(yī)療評(píng)價(jià)是當(dāng)前醫(yī)院病案管理和統(tǒng)計(jì)的主要目的，沒有較高的分析利用水平，且因?yàn)楣ぷ鲬T性和技術(shù)手段的局限，嚴(yán)重滯后利用、整合和共享病案資料，導(dǎo)致許多病案資料都由各醫(yī)療衛(wèi)生單位保存，但是由于沒有充分發(fā)揮好互聯(lián)網(wǎng)的互通、共享作用，導(dǎo)致大量的機(jī)構(gòu)數(shù)量病案信息孤島現(xiàn)象的出現(xiàn)，很少有單個(gè)數(shù)據(jù)體量，影響了信息數(shù)據(jù)的綜合管理[2]。

1.2 以往病案管理標(biāo)準(zhǔn)不符合大數(shù)據(jù)要求。醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)環(huán)境下開展病案的統(tǒng)計(jì)和管理要求相關(guān)人員根據(jù)統(tǒng)一的信息處理標(biāo)準(zhǔn)，以此更好的分析利用醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，從而才能建立不同部門、不同區(qū)域的病案信息共享中心，與此同時(shí)，醫(yī)療內(nèi)部信息共享中心的建設(shè)也需要從統(tǒng)一的信息處理標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)。來(lái)源、維度不同的病案數(shù)據(jù)單元要使用統(tǒng)一的編碼機(jī)制，并用大數(shù)據(jù)技術(shù)將其匯總整合成有序統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)，避免其無(wú)序雜亂。但在實(shí)際的管理過程中受到傳統(tǒng)的ICD-9-CM-3和ICD-10手術(shù)編碼是紙媒等的影響，導(dǎo)致病案醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)及管理均是在非信息化的環(huán)境下開展的，很多的紙質(zhì)病案資料甚至出現(xiàn)遺漏、丟失及缺少等問題，不符合醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的要求[3]。

1.3 沒有保護(hù)好病案隱私和權(quán)利。傳統(tǒng)病案信息的保護(hù)方式是借閱、復(fù)印、登記三步，即醫(yī)務(wù)人員借閱病案信息，患者登記并復(fù)印病案信息，這種管理模式下極易出現(xiàn)病案的遺失、篡改甚至盜竊等等事件的發(fā)生，不利于病案隱私的保護(hù)。大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠方便快捷地流傳、分享病案信息，如果泄露患者的隱私信息，如個(gè)人信息、病情、基因等，會(huì)給醫(yī)院病案管理造成很大的法律風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)院在醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)環(huán)境下更應(yīng)該強(qiáng)化信息環(huán)境下病案隱私的保護(hù)。

1.4 落后的收集統(tǒng)計(jì)病案信息方法。臨床醫(yī)生手寫病案信息，再由臨床科室整理上報(bào)，是傳統(tǒng)收集病案信息的方法，因而匯總病案信息沒有很強(qiáng)的時(shí)效性，后期也不便數(shù)字化處理病案信息。傳統(tǒng)收集病案信息的方法主要是針對(duì)處理病案信息的流程和分析體系，即結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)時(shí)代下，快速增加非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)量，極大程度正在沖擊傳統(tǒng)的病案統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)。

2 醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)視角下醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)及管理對(duì)策

2.1 創(chuàng)建全國(guó)性病案信息共享平臺(tái)。國(guó)家衛(wèi)生與健康行政管理部門的出發(fā)點(diǎn)是要服務(wù)民生，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，從而促進(jìn)區(qū)域性、全國(guó)性的醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源庫(kù)和信息處理和共享平臺(tái)的建設(shè)，讓電子病案信息能夠合理整合、匯聚和利用，以保密基礎(chǔ)開放于公眾和企業(yè)。除要將電子病案信息和居民健康檔案管理系統(tǒng)設(shè)立于區(qū)域性、全國(guó)性病案信息共享平臺(tái)，還要設(shè)立PACS、CIS、HIS等，甚至要使用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段如爬蟲技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘等囊括大量生物醫(yī)學(xué)相關(guān)信息，如患者行為、社交網(wǎng)絡(luò)等方面，方便在病案管理的過程中更好的實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)下的全國(guó)范圍內(nèi)的病案信息共享平臺(tái)，以便讓病案信息共享平臺(tái)能更有深度的包含病案資料內(nèi)的各種數(shù)據(jù)信息及資源，提高實(shí)用的廣泛性[4]。

2.2 根據(jù)大數(shù)據(jù)要求制定病案標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化合規(guī)范化是匯聚醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)和前提。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理部門在平時(shí)的病案管理工作過程中應(yīng)增加與各科室臨床醫(yī)生的溝通交流和互動(dòng)，定期組織全院的醫(yī)護(hù)人員參與?？平M織診斷和手術(shù)填寫等技能方面的培訓(xùn)管理，定期組織會(huì)議探討各臨床?？圃谄綍r(shí)病案管理過程中經(jīng)常出現(xiàn)的問題或一些較為典型的問題等等，促使臨床醫(yī)生病歷書書寫更加標(biāo)準(zhǔn)化。病案管理人員還應(yīng)在平時(shí)的工作之余多學(xué)習(xí)一些大數(shù)據(jù)、信息化手段等計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)，使用標(biāo)準(zhǔn)編碼對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和管理，重視病案的標(biāo)準(zhǔn)化，提高病案管理的有效性及科學(xué)性。除此之外，國(guó)家衛(wèi)生與健康行政管理部門參與組織和制定，讓病案標(biāo)準(zhǔn)更符合大數(shù)據(jù)要求，利于病案信息統(tǒng)計(jì)工作，建設(shè)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，優(yōu)化醫(yī)院整體的管理效率。

2.3 加強(qiáng)保護(hù)患者的隱私。在醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)視角下進(jìn)行醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)和管理還應(yīng)對(duì)互聯(lián)專家在大數(shù)據(jù)之前加入數(shù)據(jù)，能夠使用電腦程序去除醫(yī)療紀(jì)錄中能夠識(shí)別的患者信息，能夠保護(hù)病案管理隱私，減少大數(shù)據(jù)下患者信息資源泄露現(xiàn)象的出現(xiàn)。然而，識(shí)別信息缺乏獨(dú)特性，可能無(wú)法將其他數(shù)據(jù)和研究的其它樣本有效整合，也不能大范圍研究某類人群。加上去識(shí)別過程離不開識(shí)別信息的處理，有些人能夠在不經(jīng)過同意授權(quán)的情況下使用患者信息。另外，現(xiàn)階段的法律下，人體試驗(yàn)研究規(guī)定和政府隱私法規(guī)無(wú)法約束限制與保護(hù)和去識(shí)別信息有關(guān)的研究，有些數(shù)據(jù)如基因信息等去識(shí)別化具有一定難度。因此，在醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)視角下統(tǒng)計(jì)和管理醫(yī)院病案需要平衡去識(shí)別化和加強(qiáng)隱私保護(hù)，不斷的強(qiáng)化隱私保護(hù)及安全防護(hù)墻的技術(shù)設(shè)置，才能提高醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)能力。

2.4 利用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)病案信息進(jìn)行記錄。病案管理人員有必要連續(xù)收集眾向數(shù)據(jù)，并結(jié)合醫(yī)保數(shù)據(jù)、社會(huì)人口學(xué)資料等不同類型的數(shù)據(jù)對(duì)疾病或者患者群形成一個(gè)整體觀。由于廣泛的數(shù)據(jù)，在不同的系統(tǒng)和平臺(tái)都能夠散布不同形式的數(shù)據(jù)。醫(yī)療大數(shù)據(jù)具有多態(tài)性、不完整性、時(shí)間性以及冗余性，除此之外還具有4v性，對(duì)數(shù)據(jù)不同結(jié)構(gòu)的性質(zhì)和數(shù)據(jù)質(zhì)量問題進(jìn)行解決，有利于分析數(shù)據(jù)，更能有效整合各方面的大數(shù)據(jù)[5]。因此，病案材料需要利用現(xiàn)代信息技術(shù)進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)，如云計(jì)算、電子掃描、大數(shù)據(jù)wed工具等技術(shù)。

2.5 病案管理人員要進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)下，不要局限傳統(tǒng)管理模式，要根據(jù)大統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，要將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員調(diào)整到大約一半，并且要培訓(xùn)考核相關(guān)人員的專業(yè)知識(shí)。此外，要聘用相關(guān)的專業(yè)人員，如計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)人員，有利于針對(duì)日常出現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)問題進(jìn)行解決，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門相互配合，管理相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 結(jié)論

綜上所述，隨著時(shí)代的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，極大地沖擊傳統(tǒng)的病案管理和統(tǒng)計(jì)方法，給其帶來(lái)更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。醫(yī)院有關(guān)人員要對(duì)醫(yī)院病案的統(tǒng)計(jì)和管理引起重視，正視其現(xiàn)存的一些病案信息孤島、患者隱私權(quán)利等問題，創(chuàng)建全國(guó)性的病案信息共享平臺(tái)，制定病案標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)患者隱私，利用現(xiàn)代信息技術(shù)記錄病案信息，優(yōu)化和調(diào)整好病案管理統(tǒng)計(jì)人員，提高醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)及管理的質(zhì)量。