慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查研究方法的影響因素

陳倩倩，李丹，謝坤，高波，劉昌華*

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116027；3.中南大學(xué)，湖南 長沙 410000；4.江蘇省蘇北人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

0 引言

2002年美國腎臟疾病結(jié)局質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南[1]首次明確了慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，受到了全世界的關(guān)注。世界各地為了解當(dāng)?shù)氐腃KD患病率，紛紛開展流行病學(xué)研究。目前估計(jì)全球CKD的患病率為13.4%(11.7%-15.1%)[2]，不同區(qū)域、種族的CKD患病率有所不同，甚至差異很大。通過閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，本文總結(jié)了CKD患病率差異的主要原因，并將CKD流行病學(xué)調(diào)查研究方法的影響因素進(jìn)行綜述，為CKD流行病學(xué)調(diào)查提供幫助，盡可能獲得真實(shí)的CKD患病情況。

1 研究對(duì)象的選擇

為了了解某一地區(qū)的CKD流行病學(xué)，最佳的方法是普查，即對(duì)該地區(qū)所有人進(jìn)行調(diào)查，這樣才能反映該地區(qū)某一時(shí)點(diǎn)最真實(shí)的CKD患病情況。由于耗費(fèi)巨大的人力、物力和財(cái)力，并考慮到成本收益，實(shí)施這種方法往往受到限制。另一種方法就是抽樣調(diào)查，不同于普查，這是一種非全面調(diào)查。目前我國各地區(qū)的CKD流行病學(xué)均采用這種方法，試圖以抽樣人群的患病情況反映總體的情況。抽樣調(diào)查又分為概率抽樣和非概率抽樣。查找我國不同地區(qū)的CKD流行病學(xué)文獻(xiàn)，長沙[3]、重慶[4]、寧波[5]等地使用了概率抽樣方法，這種方法總體代表性好，抽樣結(jié)果可以很好地反映總體。也有一些流行病學(xué)調(diào)查采用非概率抽樣，如北京石景山區(qū)[6]、河南杞縣[7]對(duì)特定地區(qū)人群進(jìn)行調(diào)查。雖然這種方法難以對(duì)總體進(jìn)行推斷，但是依然可以探索性地獲取有用的信息。王海燕教授[8]在對(duì)我國CKD流行病學(xué)調(diào)查研究方法的反思和建議中認(rèn)為不同的抽樣方法導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果不具有可比性，概率抽樣調(diào)查可以將結(jié)果外推至總體，而非概率抽樣調(diào)查只能代表特定人群。以北京石景山區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查[6]為例，這一調(diào)查結(jié)果不能粗略等同于北京市CKD流行病學(xué)調(diào)查。因此，不同地區(qū)在進(jìn)行CKD或其他疾病流行病學(xué)研究時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，采用合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某闃臃椒?，在解讀結(jié)果時(shí)，更應(yīng)結(jié)合抽樣方法，作出正確的判斷和合理的解釋。

2 影響診斷CKD的相關(guān)因素

根據(jù)K/DOQI指南[1]，CKD定義為各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，時(shí)間≥3個(gè)月，包括腎臟病理損傷、血液或尿液成分異常和影像學(xué)異常；不明原因引起的腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)<60mL/min。具有以上任意一項(xiàng)及以上，并且時(shí)間超過3個(gè)月即可診斷為慢性腎臟病。

2.1 血肌酐測量

血肌酐作為臨床上常用的腎功能指標(biāo)，基于血肌酐的方程式作為間接測量GFR的方法被開發(fā)出來。由于方程式里的變量易于獲取，這種估算GFR (estimated glomerular filtration rate，eGFR)的方程式在臨床上運(yùn)用廣泛，通過公式計(jì)算獲得可靠的eGFR的關(guān)鍵是血肌酐水平的準(zhǔn)確測量。人體內(nèi)血肌酐水平容易受到各種因素影響[9]，包括年齡、性別、種族、體型、飲食、某些藥物?；谘◆母蓴_因素過多，Levey等人[10]認(rèn)為所有根據(jù)血肌酐估算GFR的方程式都應(yīng)包括肌肉質(zhì)量的替代物，如年齡，性別，種族，身高或體重。除了年齡、性別等個(gè)體因素外，不同的血肌酐測量方法導(dǎo)致結(jié)果也存在差異。目前血肌酐測量方法主要包括苦味酸法、酶法或部分酶法和高效液相色譜(HPLC)法測定[11]。HPLC法比常規(guī)方法具有更好的分析特異性，減少許多內(nèi)源和外源化合物的干擾[12]，但成本較高，普通實(shí)驗(yàn)室開展較少。因此目前最常用的方法是苦味酸法和酶法[13]?？辔端岱ǖ母蓴_因素頗多，包括丙酮、是否空腹、血脂、溶血和頭孢菌素等[14,15]，但由于價(jià)格低廉，仍然受到相當(dāng)多的實(shí)驗(yàn)室青睞。Lee等人[16]報(bào)道了采用苦味酸法測量導(dǎo)致服用頭孢氨芐患者的血肌酐水平明顯升高。Syal等人[17]也報(bào)道了鏈霉素對(duì)苦味酸法的類似干擾。除了患者個(gè)體因素，另外Ford等人[18]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)延遲分離血清也會(huì)導(dǎo)致苦味酸法測定的血肌酐水平明顯升高。因此相比較苦味酸法，酶法更具有特異性，價(jià)格也更昂貴，一些小規(guī)模實(shí)驗(yàn)室可能考慮成本因素更傾向于苦味酸法。另外，即使樣本為同一份血清，使用同樣的測量方法(苦味酸法或酶法)，使用不同的實(shí)驗(yàn)設(shè)備依然會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的差異。Lee等人[16]認(rèn)為這種差異可能由于一些實(shí)驗(yàn)室調(diào)整了儀器參數(shù)，使用了不同廠家提供的較低級(jí)的試劑和校準(zhǔn)試劑，以上原因?qū)е卵◆麥y量的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了偏差。總之，血肌酐不僅受到年齡、性別、體重、種族、藥物因素等個(gè)體影響，不同的測量方法、實(shí)驗(yàn)設(shè)備也會(huì)造成結(jié)果的差異，臨床上醫(yī)師閱讀血肌酐報(bào)告時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身情況或結(jié)合其他檢查綜合評(píng)估腎功能。

2.2 不同的估算GFR方程式

目前GFR被認(rèn)為是評(píng)定腎功能的最佳指標(biāo)，GFR測量方法分為直接測量和間接測量。使用放射性示蹤劑標(biāo)記化合物直接測量GFR是公認(rèn)的參考標(biāo)準(zhǔn)[19]，但這種方法價(jià)格昂貴，且實(shí)驗(yàn)材料不易獲得，難以適用于醫(yī)院、社區(qū)等進(jìn)行大規(guī)模的篩查。由于GFR水平難以直接獲取，根據(jù)年齡、性別、種族、血肌酐等建立的方程式被開發(fā)出來。最理想的eGFR方程式應(yīng)具有較低的偏差和較高的精確度，目前臨床上廣泛運(yùn)用的方程式主要包括腎臟疾病飲食調(diào)整(MDRD)方程式、慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作(CKD-EPI)方程式。為了評(píng)估限制蛋白質(zhì)攝入和嚴(yán)格控制血壓對(duì)CKD人群的影響[20]，1999年MDRD方程式問世，該方程式基于體表面積對(duì)eGFR進(jìn)行調(diào)整[21]，變量包括性別、年齡、血肌酐、血尿素氮、血白蛋白。MDRD的簡化方程式不久也被開發(fā)出來[22]，該公式刪去了血尿素氮和血白蛋白這兩個(gè)變量。國外學(xué)者認(rèn)為MDRD方程式在腎功能輕度異常的患者和健康人群中，使用受到限制，于是2009年CKD-EPI方程式被開發(fā)出來，克服了MDRD方程式的局限性[23]。CKD-EPI方程式問世以來，它與MDRD方程式估算GFR的差異是否有意義，一直是研究的熱點(diǎn)話題。相比MDRD方程式，CKD-EPI方程式估算GFR更適用于年輕人群[24]。Dias等人[25]以99mTc-DTPA清除率為參照發(fā)現(xiàn)在健康的腎臟捐獻(xiàn)者中，CKD-EPI方程式比MRDR方程式更準(zhǔn)確地反映了GFR結(jié)果。Lujan等人[26]也得到一致結(jié)果。由于MDRD方程式是基于慢性腎臟病患者被開發(fā)出來，在GFR<60mL/(min·1.73m2)的患者中，顯然使用MDRD方程式比CKD-EPI方程式估計(jì)更準(zhǔn)確[27]。此外，在老年患者中采用MDRD方程式估算GFR的準(zhǔn)確性也高于CKD-EPI方程式[27]。目前公認(rèn)的估算GFR適用范圍是老年人、CKD患者和CKD高?；颊撸瑑?yōu)先選用MDRD方程式，而健康的、年輕的人群，更適用CKD-EPI方程式。由于上述兩種方程式均在白種人中建立，由于種族差異，是否同樣適用于亞洲國家，各國學(xué)者們做出了各自努力。馬來西亞的一項(xiàng)橫斷面研究[28]認(rèn)為CKD-EPI方程式比MDRD方程式更適用于馬來西亞人。2006年我國GFR協(xié)作組在簡化的MDRD方程式基礎(chǔ)上，首次提出中國改良的簡化MDRD方程式[29]。將上述幾種方程式進(jìn)行比較后，一些研究[30-32]仍然發(fā)現(xiàn)CKD-EPI方程式的準(zhǔn)確性優(yōu)于中國改良的MDRD方程式?？偠灾瑧?yīng)針對(duì)特定的人群，選擇合適的eGFR方程式，減少人群背景差異導(dǎo)致的誤差。但是應(yīng)該如何選擇，這一問題仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)，需要樣本量足夠大的、多中心研究。

2.3 蛋白尿測定

由于腎小球?yàn)V過膜的分子屏障和電荷屏障、近曲小管的重吸收作用，健康人排出的尿液中蛋白質(zhì)含量非常低，但上述某一部位的損傷都會(huì)導(dǎo)致終尿的蛋白質(zhì)含量增加。尿白蛋白檢測是篩查CKD和評(píng)估預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，主要包括尿蛋白定性、尿白蛋白/肌酐和24h尿蛋白定量。臨床上常見的尿蛋白定性檢測方法主要包括磺基水楊酸法、加熱乙酸法和干化學(xué)試帶法[33]。其中干化學(xué)試帶法對(duì)白蛋白敏感，由于操作方便、價(jià)格適合，該方法最為常用，適合大規(guī)模篩查白蛋白尿。干化學(xué)試帶法在尿白蛋白濃度在200-300mg/L以上時(shí)呈陽性[34]，但有研究[35]認(rèn)為尿白蛋白濃度低于150 mg/L時(shí)，干化學(xué)試帶法將無法檢出。其他常用的尿白蛋白檢測方法主要包括放射免疫分析(RIA)、酶聯(lián)免疫吸附分析(ELISA)、散射比濁法和濁度法[36,37]。2011年，國內(nèi)學(xué)者[38]通過比較幾種常用的尿白蛋白檢測方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)散射比濁法性能最佳。24h尿蛋白定量是診斷蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于尿液收集復(fù)雜、患者依從性較差，該方法在大規(guī)模篩查中難以開展。因此K/DOQI提出使用尿蛋白/肌酐作為收集24h尿液的替代方法[39]。雖然隨機(jī)尿液有助于排除明顯蛋白尿的存在，但仍需要定時(shí)定量的尿液采集來確認(rèn)和準(zhǔn)確量化尿蛋白水平。除了檢測手段的不同造成結(jié)果的差異，尿液的采集、處理和保存方法等環(huán)節(jié)也會(huì)干擾結(jié)果的測定?；颊咦陨硪蛩匾矔?huì)影響尿白蛋白的檢測，感染、發(fā)熱、心力衰竭、劇烈運(yùn)動(dòng)等都會(huì)造成假陽性結(jié)果。而CKD的診斷中蛋白尿陽性至少持續(xù)3個(gè)月，臨床醫(yī)師依據(jù)一次尿蛋白陽性的結(jié)果進(jìn)行CKD診斷是不完全準(zhǔn)確的，會(huì)導(dǎo)致CKD患病率的高估。2008年一項(xiàng)面對(duì)約2000名全科醫(yī)師的調(diào)查[40]顯示只有45%-77%的全科醫(yī)師會(huì)要求患者重復(fù)檢測尿蛋白?？傊?，不準(zhǔn)確的測量和診斷可能導(dǎo)致不正確的治療選擇，不同的實(shí)驗(yàn)室或不同的方法需要制定自己的生物參考區(qū)間，盡快實(shí)現(xiàn)尿白蛋白測量的標(biāo)準(zhǔn)化和發(fā)布基于尿白蛋白排泄量的臨床實(shí)踐指南尤為重要。

2.4 血尿

顯微鏡下血尿?yàn)樾迈r尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)，肉眼血尿時(shí)尿外觀呈洗肉水樣、血樣或有血凝塊。人們對(duì)尿液成分異常的關(guān)注往往更集中在蛋白尿上，持續(xù)3個(gè)月以上的血尿作為CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，在實(shí)際研究中似乎容易被忽略。在CKD的大型流行病學(xué)研究中通常不提及血尿的存在，比如美國的一項(xiàng)CKD流行病學(xué)調(diào)查[41]、2010年我國一項(xiàng)全國性的CKD流行病學(xué)調(diào)查[42]，僅納入蛋白尿陽性和eGFR下降的患者。血尿作為腎小球疾病的重要表現(xiàn)，如IgA腎病、薄基底膜病、Alport綜合征等，是腎小球基底膜斷裂的重要標(biāo)志。血紅蛋白、血紅素、鐵或其他由紅細(xì)胞釋放的分子在腎小管損傷的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用[43]，不易察覺的鏡下血尿可能會(huì)引起長期的腎小球和腎小管損傷，忽略了血尿的存在會(huì)低估CKD 的患病情況。Orlandi等人[44]開展了一項(xiàng)大型CKD患者隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血尿與隨訪2年內(nèi)CKD進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。韓國的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[45]發(fā)現(xiàn)血尿與普通人發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。東非農(nóng)村地區(qū)CKD流行病學(xué)調(diào)查[46]發(fā)現(xiàn)許多尿蛋白陰性的CKD患者出現(xiàn)了血尿。流行病學(xué)證據(jù)[47]顯示鏡下血尿與ESRD發(fā)病率增加相關(guān)。Yuste等人[48]認(rèn)為血尿與晚期CKD患者病情進(jìn)展相關(guān)，是年輕的高蛋白尿水平的CKD患者腎功能快速下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。以上研究均表明血尿?qū)δI臟疾病的進(jìn)展有負(fù)面影響，臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者的血尿診斷，排除急性泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等后，建議患者動(dòng)態(tài)復(fù)查，以免漏診。更多的前瞻性研究應(yīng)探索如何更準(zhǔn)確地監(jiān)測血尿以及監(jiān)測和及時(shí)干預(yù)能否改善腎臟不良結(jié)局。

綜上所述，CKD流行病學(xué)研究作為各地CKD慢病管理的制定依據(jù)，其意義重大。CKD的流行提示正確估算CKD患病率對(duì)人群一級(jí)預(yù)防至關(guān)重要，CKD流行病學(xué)研究是一項(xiàng)巨大而繁瑣的工程，從嚴(yán)格依據(jù)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)選擇篩查對(duì)象、采用合理的實(shí)驗(yàn)方法到選用合適的eGFR方程式等環(huán)節(jié)，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，避免因一次結(jié)果即作出CKD診斷導(dǎo)致的“過度診斷”，同時(shí)也需防止僅關(guān)注eGFR下降或蛋白尿?qū)е碌摹霸\斷不足”。