謝芬，林幔，高敏，李云輝，羅秀云，鄧姍，賈方方，舒慶霞*

(1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000；2.吉首大學(xué)附屬第四醫(yī)院(懷化市第一人民醫(yī)院)，湖南 懷化 418000)

0 引言

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出全球每年約有1500多萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，其中中國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)量居世界第二，每年早產(chǎn)兒出生率約為10%[1]。對(duì)比發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家的新生兒死亡率，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國(guó)家的死亡率仍然較高，比發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒死亡率高10倍[2]。報(bào)道指出早產(chǎn)及其并發(fā)癥是新生兒的主要死亡因素[1,3]。隨著醫(yī)療水平和護(hù)理技術(shù)的不斷改善和提高，早產(chǎn)兒的存活率逐漸提高，但早產(chǎn)兒的口服喂養(yǎng)困難仍是早產(chǎn)兒亟需解決的主要問(wèn)題之一[4,5]。

早產(chǎn)兒的口服喂養(yǎng)需要吸吮、吞咽和呼吸功能相互協(xié)調(diào)一致，以滿足其營(yíng)養(yǎng)需求和生長(zhǎng)條件[6]。對(duì)于吸吮能力不足的早產(chǎn)兒，目前臨床上采用腸外營(yíng)養(yǎng)及管飼營(yíng)養(yǎng)等方法維持其早期營(yíng)養(yǎng)支持。然而，早產(chǎn)兒由于其呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟[7]，缺乏吸吮及吞咽等功能的有效參與，極有可能導(dǎo)致其吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)功能減弱甚至消失[8]。早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給以經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳營(yíng)養(yǎng)途徑，注重早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)進(jìn)行吸吮、吞咽功能訓(xùn)練，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)供給的最終目標(biāo)。

口腔運(yùn)動(dòng)是目前國(guó)內(nèi)外臨床上提高早產(chǎn)兒吸吮、吞咽能力的最常用干預(yù)方法。本文簡(jiǎn)述了國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法、原理以及研究進(jìn)展。

1 國(guó)內(nèi)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)展

目前，國(guó)內(nèi)常見(jiàn)促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的干預(yù)措施主要有：非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔刺激、口腔刺激協(xié)同非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等，并已經(jīng)取得一定的效果。

1.1 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮(NNS)指實(shí)施者將安慰奶嘴或戴無(wú)菌手套的手指放入患兒口中，刺激促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮動(dòng)作，鍛煉其吸吮功能的一種干預(yù)方法。Lau[9]通過(guò)口腔電機(jī)評(píng)估患兒前5min的口腔運(yùn)動(dòng)記錄，按患兒的吸吮模式給與1到5分的分?jǐn)?shù)，研究發(fā)現(xiàn)，給與患兒NNS，能在喂養(yǎng)時(shí)增加其吸吮壓力和吸吮次數(shù)，評(píng)估其口腔發(fā)育情況。同時(shí)，Neiva[10]認(rèn)為NNS可以幫助早產(chǎn)兒促進(jìn)嘴唇閉合和舌中心凹槽的形成，利于促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能的恢復(fù)。此外，Neiva[10]發(fā)現(xiàn)，與給與安慰奶嘴相比，給與手指進(jìn)行NNS效果會(huì)更好，因?yàn)榉湃胧种缚呻S時(shí)感受早產(chǎn)兒吸吮的強(qiáng)度、頻率，并能隨時(shí)根據(jù)其吸吮做出反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，在管飼期間，對(duì)早產(chǎn)兒輔以NNS，能夠刺激患兒產(chǎn)生吸吮動(dòng)作，滿足吸吮沖動(dòng)，利于口腔肌肉的發(fā)育和促進(jìn)口腔運(yùn)動(dòng)成熟[11,12]。另外，Cunha M發(fā)現(xiàn)[13]，對(duì)極低出生體重兒實(shí)施NNS，能夠糾正其胎齡，縮短開(kāi)始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間，盡早促進(jìn)吸吮模式的成熟。

目前國(guó)內(nèi)多采用無(wú)孔橡皮奶嘴，每次吸吮時(shí)間約為5～10 min，吸吮次數(shù)為5～8次/d。張衛(wèi)紅等人[14]調(diào)查了47例極低出生體重兒(VLBWI)，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(NNS)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)，研究結(jié)果顯示，NNS可以刺激胃腸道生長(zhǎng)發(fā)育，改善患兒喂養(yǎng)不耐受情況，促進(jìn)體重增加，同時(shí)可縮短飼管喂養(yǎng)時(shí)間，加快向經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡。同時(shí)，李月梅[15]對(duì)其進(jìn)行了改進(jìn)，探討在管飼前、管飼中、管飼后給予NNS對(duì)其影響效果有無(wú)差異。研究結(jié)果表明：NNS可加快VLBWI生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)出生體重的恢復(fù)，改善喂養(yǎng)不耐受、腹脹、胃潴留等情況，加快胎糞的排出，縮短開(kāi)始至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡時(shí)間。但研究發(fā)現(xiàn)，在管飼前、中、后，給予NNS，對(duì)促進(jìn)改善其體格生長(zhǎng)發(fā)育及消化系統(tǒng)的作用效果并無(wú)明顯差異。

此外，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道指出，早產(chǎn)兒輔以NNS，能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，刺激吸吮功能成熟，提高喂養(yǎng)耐受率，促進(jìn)體格生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)到出生體重時(shí)間、胎糞排盡時(shí)間等[16-18]。

1.2 口腔刺激

口腔刺激(OS)指實(shí)施者使用手指或借助一定的工具，對(duì)早產(chǎn)兒嘴唇、下頜、舌頭、軟腭、咽喉部等進(jìn)行干預(yù)，改善并促進(jìn)口腔吸吮能力，引導(dǎo)其正?；?，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮[6,19]。黃小夏等[20]人于2012年1～12月調(diào)查了早產(chǎn)兒115例，將其隨機(jī)分成試驗(yàn)組57例(常規(guī)護(hù)理)和對(duì)照組58例(口腔刺激)，研究發(fā)現(xiàn)OS可促進(jìn)早產(chǎn)兒盡早經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短開(kāi)始經(jīng)口達(dá)到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，住院時(shí)間，促進(jìn)體重增長(zhǎng)等。郭潔婷[21]將116例極低出生體重兒(VLBWI)分為對(duì)照組(NNS)和觀察組(OS)，研究發(fā)現(xiàn)OS能有效降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及口腔感染，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。此外，陳琳[22]研究發(fā)現(xiàn)，口腔支持可以幫助早產(chǎn)兒改善口腔運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)吸吮能力，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間進(jìn)程。

1.3 口腔刺激協(xié)同非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

呂天嬋[23]調(diào)查了122例早產(chǎn)兒，將其隨機(jī)分為非營(yíng)養(yǎng)性吸吮28例(管飼喂養(yǎng)前、中、后、各給予安慰奶嘴吸吮5min，7～8次/d)；口腔刺激組29例(管飼喂養(yǎng)前的15min，進(jìn)行口腔刺激12min，1次/d)；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮+口腔支持組33例(管飼喂養(yǎng)前15min，進(jìn)行口腔刺激12min+非營(yíng)養(yǎng)性吸吮3min，1次/d)；對(duì)照組32例(常規(guī)護(hù)理)。研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)或聯(lián)合的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施都能夠縮短開(kāi)始經(jīng)口至完全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間，增加喂養(yǎng)效率，但早期聯(lián)合的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施效果更好。陳琳[22]采用便利抽樣法，調(diào)查了195例早產(chǎn)兒，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮組(喂養(yǎng)前10min，給予5min的NNS)、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮+口腔支持(在NNS組的基礎(chǔ)上于喂養(yǎng)時(shí)給予OS)，每組各65例早產(chǎn)兒。研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒給與NNS協(xié)同OS，有助于幫助早產(chǎn)兒改善口腔運(yùn)動(dòng)功能，提高經(jīng)口喂養(yǎng)能力及表現(xiàn)，同時(shí)縮短開(kāi)始經(jīng)口至完全經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程。

此外，有研究對(duì)OS、NNS、OS協(xié)同NNS三中干預(yù)方法進(jìn)行了比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期使用聯(lián)合的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法比單獨(dú)的干預(yù)方法更有利于幫助早產(chǎn)兒改善經(jīng)口喂養(yǎng)情況[22,23]。

2 國(guó)外口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)現(xiàn)狀

國(guó)外的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法相對(duì)于我國(guó)起步較早，且發(fā)展相對(duì)成熟，Lau C等[24]人在1997年，將嬰兒的口腔喂養(yǎng)技能水平(OFS)定義為其綜合熟練程度(PRO，前5min內(nèi)攝入的體積百分比/規(guī)定的總體積)和整個(gè)喂養(yǎng)過(guò)程中的牛奶轉(zhuǎn)移速率(RT，mL/min)的函數(shù)。其中，PRO反映在最小程度的疲勞時(shí)反映嬰兒的實(shí)際喂養(yǎng)技巧；RT，在整個(gè)喂食過(guò)程中被監(jiān)測(cè)，反映出疲勞時(shí)他們的整體技能、耐力。他們將喂養(yǎng)定義為成功與否，區(qū)分了4個(gè)OFS水平。據(jù)推斷，在喂養(yǎng)過(guò)程中，如果嬰兒的實(shí)際技能因疲勞增加而受到阻礙，轉(zhuǎn)移率將會(huì)降低。同時(shí)，在早期工作[24]的基礎(chǔ)上，2011年對(duì)口腔喂養(yǎng)技能水平的工作進(jìn)行了進(jìn)一步加深、驗(yàn)證，研究表明，OFS水平可以用作評(píng)估早產(chǎn)兒口腔喂養(yǎng)技能的客觀工具[25]。

國(guó)外關(guān)于經(jīng)口喂養(yǎng)口腔干預(yù)方法較多。其中，有研究指出，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能夠幫助嬰兒實(shí)現(xiàn)并維持生理功能的穩(wěn)態(tài)及行為狀態(tài)[26]，減慢早產(chǎn)兒心率、促進(jìn)血氧飽和度增加，促進(jìn)行為狀態(tài)的穩(wěn)定[27]，有助于患兒縮短完全口服喂養(yǎng)的時(shí)間，縮短管飼時(shí)間，減少住院時(shí)間[28]。同時(shí)，Lau等[29]人發(fā)現(xiàn)，OS可以提高口腔喂養(yǎng)性能，縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)過(guò)渡時(shí)間，增加喂養(yǎng)效率。2011年他們團(tuán)隊(duì)在單獨(dú)口腔刺激的基礎(chǔ)上，將75名早產(chǎn)兒隨機(jī)分為口腔干預(yù)組(口腔刺激+非營(yíng)養(yǎng)吸吮)、觸覺(jué)/動(dòng)覺(jué)(T/K)組(接受軀干和四肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)輸入)、口腔組+觸覺(jué)/動(dòng)覺(jué)組、對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)。研究發(fā)現(xiàn)，口腔干預(yù)組及T/K (觸覺(jué)/動(dòng)覺(jué))干預(yù)措施可加快經(jīng)口喂養(yǎng)的過(guò)渡，提高口腔喂養(yǎng)技能。但與對(duì)照組及單獨(dú)給與干預(yù)相比，綜合口腔組+觸覺(jué)/動(dòng)覺(jué)組效果更好[30]。研究還發(fā)現(xiàn)，非營(yíng)養(yǎng)性口腔運(yùn)動(dòng)療法(NNOMT)或嬰兒按摩療法(iMT)，可縮短其從開(kāi)始到獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)的天數(shù)，提高OFS的成熟度[31]。此外，2012年Lau等人[32]將VLBWI隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)，吸吮(安慰奶嘴)和吞咽組(使用1mL注射器放置在舌體中后部，利用彈丸式推注母乳或配方乳，從0.05mL開(kāi)始，觀察耐受度，以0.05mL增量至最大量0.2mL，15min內(nèi)完成，直到觀察到吞咽反射)。研究發(fā)現(xiàn)，吸吮和吞咽練習(xí)都可以促進(jìn)OFS成熟，加速實(shí)現(xiàn)獨(dú)立的口腔喂養(yǎng)，但與吸吮組相比，吞咽組在促進(jìn)其獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)效果更好。

3 總結(jié)與展望

綜上，目前國(guó)內(nèi)外口腔干預(yù)方法以非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔刺激、非營(yíng)養(yǎng)吸吮協(xié)同口腔刺激為主，其中協(xié)同干預(yù)方法比單獨(dú)的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口腔刺激具有更好的干預(yù)效果。以上的干預(yù)方法都是基于刺激、促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)，以實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)。國(guó)內(nèi)口腔干預(yù)研究起步較晚，通過(guò)不斷發(fā)展，近年來(lái)逐步接近國(guó)際報(bào)道的口腔干預(yù)效果。

中國(guó)是一個(gè)早產(chǎn)兒大國(guó)，搜尋干預(yù)效果更好、干預(yù)耗時(shí)更短的方法勢(shì)在必行，同時(shí)國(guó)內(nèi)應(yīng)逐漸統(tǒng)一口腔干預(yù)方法與標(biāo)準(zhǔn)，有利于早產(chǎn)兒又好、又快實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。