黃色肉芽腫性膽囊炎MRI診斷

王莉，郭錫城，張曉杰，高玉泉

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院 磁共振室，山西 晉中 030600)

0 引言

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一種少見的良性而有破壞性的膽囊炎性病變，大多數(shù)臨床醫(yī)生和影像學(xué)診斷醫(yī)生對其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏認識，易于膽囊癌相混淆。國內(nèi)外文獻不多，且多為臨床及病理學(xué)研究，影像學(xué)報道較少。本研究通過對19例XGC患者的MRI平掃及動態(tài)增強掃描影像特征進行回顧性分析和方法學(xué)研究，旨在探討該病的MRI表現(xiàn)和特征，為臨床選擇正確的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2011年7月至2015年6月經(jīng)臨床手術(shù)病理證實為XGC的患者19例，男7例，女12例，年齡40-74歲(46.5±8.2)歲，臨床主要表現(xiàn)為右上腹痛9例，發(fā)熱12例，肝區(qū)叩痛8例，皮膚鞏膜黃染2例，3例血白細胞計數(shù)增高，16例CA-199明顯增高，所有患者術(shù)前均接受MRI平掃及增強檢查。

1.2 方法

MRI掃描采用GE Signa HDX1.5掃描機，所有患者先行MRI平掃：層厚3-5mm，層間距1mm，矩陣256×256，激勵次數(shù)1，視野320×320，進行T1WI、T2WI、T1脂肪抑脂成像、擴散加權(quán)成像(DWI)以及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP)并同時進行動態(tài)增強掃描，TR 4.2ms, TE 2.0ms，層厚5mm，無間隔進行掃描。經(jīng)前臂靜脈注射Gd-DTPA 15mL，注射速率為2.5mL/s，分別于注射對比劑25s、50s、90s、120s、240s后行T1WI序列動態(tài)增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 膽囊本身改變

19例患者中，膽囊壁增厚19例(19/19，100%)，增厚范圍為0.9-2.5cm，其中彌漫性增厚16例(16/19，84.2%)，局限性增厚3例(3/19，15.7%)。其中彌漫性增厚的病例中均勻性增厚4例(4/19，21%)，不均勻性增厚12例(12/19，63.1%)。增厚的膽囊壁內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)影，T2WI脂肪抑制序列呈低信號，脂肪像呈高信號，同相位為高信號，反相位為低信號，動態(tài)增強未見明顯強化。其中12例(12/19，63.1%)膽囊壁的粘膜層、漿膜層明顯強化，中間肌層增強相對較弱，呈典型的“夾心餅干征”。19例患者均可顯示粘膜線，其中粘膜線光滑連續(xù)者12例，粘膜中斷者7例。19例患者均可見膽囊結(jié)石。

3 討論

3.1 XGC的發(fā)病機制、病理以及臨床表現(xiàn)

引起XGC的病因目前不十分明確，多數(shù)學(xué)者認為與慢性膽囊炎誘發(fā)遲緩性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，膽囊慢性炎癥擴展至Rokitansky-Aschoff竇，引起該竇破裂，其內(nèi)的膽汁和粘蛋白等釋放，并且，膽汁降解產(chǎn)生的膽固醇以及膽汁中廣泛存在的脂質(zhì)誘發(fā)組織細胞增生，吞噬膽固醇形成泡沫細胞和多核巨細胞，于膽囊壁上形成黃綠色肉芽腫結(jié)節(jié)，嚴重者可并發(fā)膽囊周圍膿腫、膽瘺等[1,2]。另外，本組病例中19例患者均伴有膽囊結(jié)石，膽系結(jié)石引起膽道梗阻，也可能是本病發(fā)生的機制之一。張旭日和崔乃強[2]研究認為XCG多合并高脂血癥，高脂血癥引起血粘度增高，所以該病與代謝系統(tǒng)紊亂有關(guān)，本組19例病例中，伴有高脂血癥的患者為11例，與文獻報道相符合。XGC缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期臨床診斷困難，患者?？沙霈F(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)，實驗室檢查WBC可增高，部分患者可有腫瘤標志物CA-199升高等非特異性表現(xiàn)，吳世勇等[3]報道CA-199升高者占48.5%(最高者達610U/mL)；馬黎斌等[1]研究發(fā)現(xiàn)CA-199升高者占56%(最高者達145.3U/mL)；本組病例中16例(66.7%) CA-199都出現(xiàn)不同程度的升高(最高者達210U/mL)，與文獻報道一致，因此膽囊病變患者同時伴有CA-199指標增高，診斷膽囊癌須謹慎。

XGC病理上一般分為2型：局限型、彌漫型。而病理鏡下若發(fā)現(xiàn)成片的泡沫細胞、組織細胞以及纖維母細胞和炎細胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu)，為病理學(xué)診斷的金標準。患者的癥狀和體征對XCG的診斷及鑒別診斷沒有特異性，臨床常常與膽囊癌相混淆，但兩者治療方法不同，故術(shù)前準確診斷及鑒別診斷對于臨床制定正確的治療方案非常關(guān)鍵。

3.2 XGC的MRI影像特點

無論彌漫型還是局限型病灶在T1WI上呈等信號，T2WI呈略高信號，DWI像上呈稍高信號改變，由于病變區(qū)膽囊壁水腫及大量膽汁滲入膽囊肌層，因此增強掃描MRI表現(xiàn)為膽囊粘膜層與漿膜層強化，而肌層的膽汁不強化，從而形成“夾心餅干征”或“三明治征”，此征象為XCG的特征性表現(xiàn)。張源等[4]研究報道39.1%(9/23)病例出現(xiàn)“三明治”樣外觀或“夾心餅干征”，本組病例63.15%(12/19)出現(xiàn)此特異性征象，其中8例出現(xiàn)“三明治征”，4例出現(xiàn)“夾心餅干征”。

增強掃描后膽囊粘膜呈連續(xù)線樣強化是本病的另一個特點[5,6]，是因病變發(fā)生在膽囊壁內(nèi)肌層，粘膜層被推移而不被破壞，部分粘膜線不連續(xù)者，可能是隨著炎癥的加劇，膽囊粘膜層形成程度大小不一的潰瘍面，部分粘膜可以層狀剝脫，MRI增強掃描見強化的粘膜線連續(xù)性中斷，中斷的粘膜線周圍可見網(wǎng)格狀條索影[6]。

增厚的膽囊壁內(nèi)亦可出現(xiàn)黃色肉芽腫性結(jié)節(jié)，病理證實結(jié)節(jié)的主要成分為吞噬脂質(zhì)的泡沫細胞，邊緣為成纖維細胞增生，外圍為不同程度的纖維化改變，同時伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤。MRI信號依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)成分而異。新鮮病灶以炎癥、壞死為主；陳舊性病灶以纖維組織以及泡沫細胞為主，本組病例研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病變影像學(xué)表現(xiàn)為T2WI脂肪抑制序列呈低信號，脂肪像呈高信號，同相位為高信號，反相位為低信號，動態(tài)增強未見明顯強化。李偉偉[7]等研究顯示35.71%患者可顯示膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)；很多文獻報道，膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)是XGC的特征性表現(xiàn)，但本研究結(jié)果僅有顯示4例(4/19,21%)可顯示壁內(nèi)結(jié)節(jié)。究其原因，可能是對其結(jié)節(jié)認識不足以及影像學(xué)顯示欠佳，多數(shù)文獻報道其特異性高，但是靈敏性不夠。

由于XGC病程發(fā)展階段的不同，病變周圍的滲出情況表現(xiàn)不一，病程比較長且反復(fù)發(fā)作的病例周圍滲出明顯，嚴重者可有廣泛粘連甚至引發(fā)穿孔。XGC容易累積肝臟，主要表現(xiàn)為膽囊床周圍肝組織的炎性浸潤，增強后表現(xiàn)為一過性強化;臨近腹膜腔內(nèi)筋膜增厚，影像學(xué)上很容易被誤認為腫瘤的侵襲，但仔細觀察病變影像征象，膽囊輪廓仍然可見，肝門區(qū)以及后腹膜無明顯腫大淋巴結(jié)，肝內(nèi)膽道系統(tǒng)未見明顯梗阻征象，此為膽囊癌極易發(fā)生臨近肝實質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移浸潤并造成鄰近肝門部膽道梗阻相鑒別[8]。

綜上所述，XGC影像學(xué)具有以下特征：①膽囊壁彌漫性或局限性增厚，粘膜線完整；②膽囊囊壁內(nèi)可出現(xiàn)含脂結(jié)節(jié)以及典型的“三明治、夾心餅干征”；③多數(shù)病變伴有膽囊膽管結(jié)石以及CA-199升高等。少部分XGC與膽囊癌的影像征象表現(xiàn)相互重疊，鑒別診斷困難時，全面分析MRI平掃以及增強影像學(xué)特征，可為臨床診斷以及治療提供明確的影像資料，以方便正確選擇治療方案。