基于黃帝內(nèi)經(jīng)“脾癉論”分期論治2型糖尿病探討

任生琴，馬蕊芳，蘆少敏

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.岷縣中醫(yī)院，甘肅 定西 748400；3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

0 引言

改革開放以來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，生活水平的提高，使得飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了巨大的改變，從而也導(dǎo)致我國(guó)2型糖尿病的發(fā)病率直線上升。古代醫(yī)書中并無(wú)“糖尿病”這一疾病名稱，根據(jù)糖尿病口渴、多飲、多尿和多食的特征癥狀，可將其歸于“消渴病”范疇。古籍對(duì)消渴的診療多有論述，其中最為重要的是《景岳全書·三消干渴》：“凡治消之法……急宜治腎……，則病必自愈”[1]。提出了以三消治療的原則，為后世中醫(yī)辨病論治，診療消渴病提供了理論基礎(chǔ)及診療思路。但是隨著人們飲食運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化，三消辯證逐漸不適用于臨床。1993年，糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)在前人的基礎(chǔ)上，將消渴病再次分類，分為消渴病隱匿期、消渴病期和消渴病并發(fā)癥期三期，其中醫(yī)病名分別為“脾癉、消渴和消癉”，跳出了中醫(yī)治療糖尿病從上、中、下三消辨證論治的固有思維[2]。在臨床診療中發(fā)現(xiàn)大部分患者在糖尿病前期屬于肥胖者，因此我們應(yīng)該將肥胖期也納入糖尿病的一部分。結(jié)合近代醫(yī)家對(duì)糖尿病的分期論治理論的研究，筆者認(rèn)為將糖尿病分成肥胖期、脾癉期、消渴期、消癉期4期更符合臨床實(shí)際，分期辨證論治糖尿病更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 肥胖期

《素問·異法方宜論》曰：“西方者……其民華食而脂肥?！弊钤缣岢隽朔逝峙c人的飲食習(xí)慣密切相關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖多因飲食不節(jié)、體質(zhì)差異、先天稟賦不足、勞逸失度以及情志不調(diào)等因素綜合作用導(dǎo)致，認(rèn)為肥胖發(fā)生的主要病位在脾、肌肉，同時(shí)和肝、腎關(guān)系密切，其發(fā)病的病機(jī)主要為陽(yáng)氣虛衰，氣機(jī)運(yùn)行不暢，水濕停聚，釀濕成痰，發(fā)而為病。中醫(yī)認(rèn)為胖人多屬痰濕體質(zhì)，其形體特征以腹部膨隆肥胖或全身肥胖為主。痰濕體質(zhì)多脾氣虛，脾氣虛衰，則脾之運(yùn)化功能失司，運(yùn)化失司，則飲食水谷不能化生為精微物質(zhì)，不能輸布五臟六腑，停聚脾臟，與水濕合而為痰，久而至痰濕、瘀血和膏脂，停聚體內(nèi)，導(dǎo)致形體肥胖。肝主疏泄，腎主水，當(dāng)肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之腎陽(yáng)虛衰，不能蒸騰水液，加重脾臟運(yùn)化負(fù)擔(dān)，使脾愈虛，惡性循環(huán)，肥胖則成。痰濕作為肥胖發(fā)生的基本病理產(chǎn)物和病機(jī)，貫穿了肥胖的整個(gè)發(fā)展過(guò)程。治療上以祛濕化痰為主，同時(shí)結(jié)合溫陽(yáng)健脾利水、疏肝行氣消導(dǎo)、活血化瘀消濁等法，以祛除體內(nèi)痰濁、濕熱、瘀血、膏脂等病理產(chǎn)物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖是一種表現(xiàn)為體重指數(shù)明顯超標(biāo)與脂肪層過(guò)厚的慢性代謝性疾病，是2型糖尿病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。肥胖患者體內(nèi)脂肪組織可釋放較多的游離脂肪酸、炎癥因子、甘油等其他因子，這些因子可參與胰島素抵抗，同時(shí)還可以影響胰島β細(xì)胞的正常分泌功能，當(dāng)胰島素抵抗伴有胰島β細(xì)胞功能障礙時(shí)，最終可能導(dǎo)致糖尿病。而糖胖病或肥糖病這類疾病名稱的提出，就已經(jīng)指出了2型糖尿病病人大多伴有肥胖或者超重的現(xiàn)象[3]?？姮揫4]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪指數(shù)(VAI)作為內(nèi)臟型肥胖的替代指標(biāo)，VAI的增高與糖尿病前期轉(zhuǎn)歸為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)成正比。李芝[5]等通過(guò)對(duì)786個(gè)門診體檢者的觀察研究發(fā)現(xiàn)肥胖與糖尿病前期息息相關(guān)，而脂質(zhì)蓄積指數(shù)(LAP)則能更好地預(yù)測(cè)糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)。任明[6]等研究人員對(duì)既往報(bào)道的糖尿病病人文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析后得出腹型肥胖是2型糖尿病前期發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。綜上述所說(shuō)，可以發(fā)現(xiàn)肥胖和2型糖尿病尤其是糖尿病前期的關(guān)系緊密相連。有研究表明[7]80%以上的糖尿病前期和胰島素抵抗人群的早期表現(xiàn)多為肥胖，且基本沒有其他臨床癥狀。因此預(yù)防糖尿病的發(fā)生發(fā)展，最主要和最基礎(chǔ)的是控制體重，降低體脂，防止肥胖的發(fā)生就是預(yù)防糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

2 脾癉期

《圣濟(jì)總錄》曰“夫食入于陰，……轉(zhuǎn)為消渴，以熱氣上溢故也，名曰脾癉”[8]。當(dāng)人們過(guò)于貪戀肥甘厚味，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體“胃強(qiáng)脾弱”，而出現(xiàn)飲食水谷不化，淤積中焦，久而化熱，使中滿內(nèi)熱，易發(fā)脾癉。呂仁和教授[9]認(rèn)為消渴病的脾癉期發(fā)病機(jī)制是“脾虛食多，致五氣上溢”。脾主運(yùn)化，可輸布水谷精微，過(guò)食肥甘厚膩可傷脾，脾失運(yùn)化，則五谷精微不得運(yùn)化，化作痰濕，日久化熱，濕熱內(nèi)生，故可表現(xiàn)為口甜、黏膩不爽，體型肥胖，脘腹痞滿，周身困重，舌苔黃膩，進(jìn)而引發(fā)諸多病發(fā)證，如糖尿病前期、代謝綜合征等。治療重在清熱健脾利濕。鄭臘萍[10]認(rèn)為脾癉和目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為的糖尿病前期相等同。在脾癉期，機(jī)體脾氣虛，不能運(yùn)化水谷精微，水濕日久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，此為脾癉發(fā)病的病因病機(jī)，治療以補(bǔ)脾健運(yùn)為主要治則，兼以調(diào)和陰陽(yáng)，使脾胃運(yùn)化功能正常，飲食水谷化為精微物質(zhì)，輸布潤(rùn)養(yǎng)五臟六腑，津液正常輸布，氣血化生有源，陰陽(yáng)和諧，則糖耐量異常減輕甚至逆轉(zhuǎn)。黃燕峰[11]等認(rèn)為脾癉作為糖尿病前期，其主要病理機(jī)制為脾主運(yùn)化功能的失調(diào)，脾虛失運(yùn)造成痰濕聚集于人體內(nèi)，日久化熱，因此，治療上應(yīng)注重調(diào)理脾胃，恢復(fù)脾胃原有運(yùn)化功能，則可延緩糖尿病前期發(fā)展為糖尿病期的進(jìn)度。姬航宇[12]等更是認(rèn)為脾癉是消渴病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，類似于糖尿病前期。綜合上述醫(yī)家的觀點(diǎn)，糖尿病前期相當(dāng)于脾癉期。治療上可通過(guò)調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、調(diào)節(jié)精神情緒等生活方式干預(yù)配合中醫(yī)進(jìn)行綜合治療，這一期的治療理念也正是中醫(yī)“治未病”理論的體現(xiàn)。

3 消渴期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“……肥者令人內(nèi)熱，……轉(zhuǎn)為消渴”。已經(jīng)提出脾癉后即可發(fā)生消渴。結(jié)合現(xiàn)代糖尿病的研究，當(dāng)血糖高于9.9 mmol/L時(shí)，高濃度葡萄糖超過(guò)腎小球重吸收的能力，就會(huì)出現(xiàn)尿糖，而尿中排出的葡萄糖具有滲透性利尿的作用，故出現(xiàn)多尿；當(dāng)機(jī)體排尿增多時(shí)，機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外水分缺乏，刺激下丘腦，使其發(fā)出口渴信號(hào)，機(jī)體出現(xiàn)多飲口渴癥狀；體內(nèi)糖不能被有效利用，為維持人體的生理功能，需額外補(bǔ)充能量，所以多食；由于體內(nèi)糖分不能被機(jī)體利用，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于能量不足，因而需要消耗蛋白質(zhì)、脂肪以保證向機(jī)體供能，因此臨床上出現(xiàn)消瘦、乏力癥狀。由此可知，糖尿病患者只有在特殊階段才會(huì)出現(xiàn)“口干渴、多飲、多尿和消瘦”的糖尿病特征性癥狀[13]。呂仁和[9]教授認(rèn)為消渴由癉期失治、誤治發(fā)展而來(lái)，認(rèn)為消渴期的病因是“甘滿”和“內(nèi)熱”，病機(jī)是“甘氣上溢”，病位在心、脾，正如《素問·陰陽(yáng)別論》云:“二陽(yáng)之病發(fā)心脾。”久嗜肥甘厚味，再加憂思日久，氣郁化火，心脾積熱，再加勞逸失調(diào)，使得體內(nèi)甘甜之物蓄積而血糖升高。肥甘之物容易生濕熱，釀為痰熱、膏脂，熱氣上熏，甘甜之氣上溢，血糖升高，發(fā)生糖尿病。呂仁和[14]教授還認(rèn)為消渴期的患者多以肝郁化熱、脾胃濕熱為主要表現(xiàn)，故對(duì)于藥物的選擇多偏于清熱、利水滲濕為主。卓幼至[15]認(rèn)為在消渴病的消渴期，本虛多以氣虛、陰虛為主；標(biāo)實(shí)以血瘀、燥熱為主，說(shuō)明內(nèi)熱陰傷，氣陰兩虛，血脈瘀滯的病機(jī)存在于消渴期。

4 消癉期

《素問》記載“消癉……肥貴之膏粱之疾也”?！端貑枒医狻罚骸胺蚕D痿厥，……濕熱郁生之疾也”。指出消癉之人目前雖然形體消瘦，肌肉瘦削，皮肉分離而無(wú)彈性，但在這之前可能是形體肥胖之人，且飲食宜肥甘為主，隨著疾病發(fā)展而體型由肥胖逐漸轉(zhuǎn)化為消瘦[16]。消癉期強(qiáng)調(diào)的是氣血津液的虧耗狀態(tài)，是消渴病后期極度虛損的狀態(tài)或者糖尿病后期伴有并發(fā)癥狀態(tài)，是由于前期治療效果不良，導(dǎo)致患者血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，最終成為消癉。在這個(gè)過(guò)程中，機(jī)體的五臟六腑已受損，后天之精不能填充、潤(rùn)養(yǎng)五臟所致。這一期除了血糖升高，人體的大血管、微血管、周圍神經(jīng)、心、腦、腎、眼睛、足等均受到一定的損害?！鹅`樞·本臟》言：“心脆則善病消癉熱中”，“肺脆則善病消癉易傷”，“肝、脾、腎脆則善病消癉易傷”，明確指出五臟虛弱是導(dǎo)致消癉的發(fā)病基礎(chǔ)，符合消渴并發(fā)癥期臟腑虛損，氣血失和，痰瘀阻滯的病機(jī)特點(diǎn)。周國(guó)英[17]教授認(rèn)為消癉期患者容易出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)及五臟六腑的虛損，致使痰瘀互結(jié)、濕毒內(nèi)蘊(yùn)，消癉期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣血失調(diào)為本，痰瘀濕毒互結(jié)為標(biāo)。治療中應(yīng)重視扶助正氣，先天之本和后天之本的顧護(hù)尤為重要，所以補(bǔ)腎健脾是其根本治法。呂仁和[14]教授也認(rèn)為消癉期的患者多以氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)為主要表現(xiàn)，故藥物的選擇上偏重于益氣、活血。卓幼至[15]則認(rèn)為脾癉期的病機(jī)為虛實(shí)夾雜，本虛以陰、陽(yáng)兩虛為主；標(biāo)實(shí)是以血瘀、燥熱為主，說(shuō)明陰陽(yáng)兩虛、血脈瘀滯的病機(jī)存在于消癉期。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，糖尿病不能簡(jiǎn)單的稱之為脾癉、消渴或消癉，而是一個(gè)循序漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程。在病人出現(xiàn)肥胖時(shí)，可僅僅表現(xiàn)為體重異常，而無(wú)其他不適，脾癉期可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖耐量異常期相對(duì)應(yīng)，消渴期可與糖尿病相對(duì)應(yīng)。消渴分期論治時(shí)，應(yīng)從整體出發(fā)，重視各期不同證型，做到個(gè)體化診治，更好的發(fā)揮中醫(yī)臨床療效。預(yù)防及治療消渴，除了重點(diǎn)關(guān)注消渴期外，肥胖期及脾癉期更應(yīng)該成為關(guān)鍵一步，而對(duì)于這兩期的治療理論同時(shí)也是體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想的關(guān)鍵。