張益菲，張宇通信作者)

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理單元，四川 成都 610000；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610000)

0 引言

氯氮平作為首個非典型抗精神病藥物，對精神分裂癥有特殊療效，但同時也有諸多不良反應(yīng)，藥物中毒也時有發(fā)生，可出現(xiàn)昏迷、肺炎、休克、嚴(yán)重心臟毒性等多種危重征象[1]。目前臨床對藥物中毒的治療方案為催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等，雖然能起到一定的效果，但對于急性中毒急重癥的患兒，無法有效的控制病情，甚至有著生命危險。有相關(guān)文獻(xiàn)顯示對藥物中毒患兒使用血漿置換，能夠使其早日回歸家庭以及康復(fù)[2]。血漿置換(plasma exchange，PE)系通過血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出，棄去患者的異常血漿后，將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)，從而達(dá)到清除體內(nèi)致病因子治療疾病的目的[3]。連續(xù)性靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)是通過血泵促進(jìn)血液循環(huán)，以吸附、對流等方式清除患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)、電解質(zhì)，幫助機(jī)體重建內(nèi)環(huán)境，從而緩解患者的病情[4]。合理有效的護(hù)理干預(yù)對于增強(qiáng)血漿置換的療效和減少并發(fā)癥有事半功倍的作用，因此不斷調(diào)整、改善血液凈化治療的護(hù)理流程對搶救危重患兒效果意義重大[5]。2021年2月25日，本院接收1例氯氮平中毒兒童患者，以其為本次觀察對象，總結(jié)治療及護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

患者，女，2歲4月，體重16kg，因誤服氯氮平約70片后伴意識障礙12h，抽搐數(shù)次就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予洗胃、呋塞米等治療，洗出粉末狀藥物，未見片狀物質(zhì)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出現(xiàn)抽搐數(shù)次，表現(xiàn)為四肢抖動，流涎，四肢強(qiáng)直，角弓反張等，持續(xù)1min左右自行緩解，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：耳溫37.8℃，脈搏170次/分，呼吸55次/分，血壓109/40mmHg，意識呈昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，面色及口唇發(fā)紺，全身皮膚未見皮疹及皮下出血，呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，四肢肌張力正常，肌力不能配合，巴氏征、克氏征陰性。輔助檢查：入院后血?dú)夥治觯篜H：7.460，PCO2：3.9Kpa，PO2：17.8Kpa，BE：-2.1mnnol/L，HCO3：20.6 mol/L，Na：133mmol/L，LAC：2.35mol/L。血常規(guī)：WBC：11.3×109/L，N：89.8%，ANC：10.15×109/L，HGB：120g/L，PLT：259×109/L，CRP：2.4 mmol/L。血生化未見明顯異常。凝血功能未見異常。主要診斷：(1)呼吸衰竭；(2)藥物中毒(氯氮平)；(3)中毒性腦病。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療方法

入院后立即行氣管插管，予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。同時給予禁食、洗胃治療，留置胃管，予管喂甘露醇、乳果糖、開塞露灌腸等方式導(dǎo)泄，促進(jìn)藥物排泄。予靜脈輸入頭孢曲松鈉抗感染，甘露醇、甘油果糖降顱壓，水化堿化等治療。行血漿置換、連續(xù)性靜脈血液濾過治療。

2.2 血漿置換及連續(xù)性靜脈血液濾過方法

考慮患者重度中毒，經(jīng)家屬同意行右側(cè)股靜脈穿刺術(shù)，置入6F血透管，行血漿置換(PE)及血液濾過(CVVH)治療。患兒從入院第一天開始連續(xù)5日行血漿置換術(shù)，期間連續(xù)血液濾過治療5次。CVVH、PE治療均使用德國費(fèi)森尤斯機(jī)器進(jìn)行治療。PE治療前以0.9%氯化鈉溶液10mL+地塞米松4mg靜脈輸入，10%糖水10mL+10%葡萄糖酸鈣10mL持續(xù)經(jīng)中心靜脈通路泵入，選用血液透析濾過及管路套包Multifiltrate KitPead (RRT/SCUF費(fèi)森尤斯)及血漿濾過器P1 dry (費(fèi)森尤斯)進(jìn)行治療。兩種治療過程中肝素使用首劑200IU，后予70-150IU/h，保持激活凝血時間(ACT)160-180s。PE治療時血流速度40-80mL/min，血漿置換速度500mL/h，置換量為900mL新鮮冰凍血漿。CVVH治療時行后置換，血流速度40-80mL/min，置換速度450/h，設(shè)置超濾速度0-100mL/L，持續(xù)5%碳酸氫鈉0-30mL/h及鉀0-1.5mL/h泵入，治療過程血?dú)夥治鲭x子水平，適當(dāng)調(diào)整。

2.3 治療效果判斷

①藥物中毒患兒治愈標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查氯氮平血藥物濃度為194.0ng/mL，已降至正常。②好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后患兒意識由昏迷轉(zhuǎn)為清醒，復(fù)查血常規(guī)，血生化、肌酐、凝血功能均未見異常。

3 護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

入院后立即進(jìn)行洗胃及導(dǎo)瀉治療，清除體內(nèi)毒物，洗胃過程中密切關(guān)注患者神志情況，胃液的顏色性質(zhì)及量，直到中毒癥狀緩解。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并密切觀察患者生命體征的變化，保持呼吸道通暢，防止窒息的發(fā)生。建立至少兩條靜脈通路，給予補(bǔ)液治療，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。

3.2 呼吸機(jī)的護(hù)理

3.2.1 觀察要點(diǎn)

①嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。②注意觀察導(dǎo)管插入的深度。③觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。④觀察有無自主呼吸及人機(jī)對抗。⑤拔管后觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

3.2.2 護(hù)理要點(diǎn)

①環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫22～24℃左右，相對濕度60%。②妥善固定氣管導(dǎo)管，避免彎曲折疊；定時監(jiān)測氣囊壓力；③遵醫(yī)囑給予適量的力月西和舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入，以達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用。④氣道通暢：及時有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，一次吸痰時間不超過15s，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理；人工氣道建立后，上呼吸道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化。⑤拔管后的護(hù)理：先以經(jīng)鼻高流量吸氧；停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；保持氣道通暢予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。

3.3 連續(xù)性血液濾過及血漿置換相關(guān)的護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作：治療期間嚴(yán)格無菌操作，做好手衛(wèi)生；用好消毒液，確保置換液及管路的無菌。

管理的護(hù)理：妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢，避免折疊受壓；每日更換導(dǎo)管敷貼，嚴(yán)格無菌操作；密切觀察導(dǎo)管穿刺點(diǎn)周圍有無滲血及血腫。

抗凝劑的使用：在治療前根據(jù)患兒檢驗(yàn)的凝血時間選擇抗凝劑，確定肝素用量，治療中密切觀察出血及局部滲血情況和透析管路的凝血情況，再根據(jù)患兒每小時檢測的ACT的值調(diào)整肝素劑量，觀察出血情況。

3.4 不良反應(yīng)的觀察及處理

①過敏反應(yīng)：是血漿置換術(shù)中最常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹等，患兒未發(fā)生過敏。②低血壓：有文獻(xiàn)指導(dǎo)我們采取階梯性且緩慢增加至目標(biāo)血流量，能有效預(yù)防低血壓的發(fā)生[6]。發(fā)生低血壓時，遵醫(yī)囑減慢血泵流速，調(diào)整循環(huán)量、補(bǔ)充血容量及給予血管活性藥物。③低鈣：含枸櫞酸的血漿輸入體內(nèi)會引起血鈣的降低[7]，根據(jù)每四小時的血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑輸入10%葡萄糖酸鈣，并觀察患兒是否出現(xiàn)抽搐等癥狀。④出血：密切關(guān)注患兒血透管穿刺點(diǎn)有無滲血及患兒有無自身出血。⑤凝血：密切觀察患兒管路中有無血凝塊，監(jiān)測輸出壓、跨膜壓、濾器壓和壓力下降等指數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)凝血征兆。⑥感染：治療期間嚴(yán)格無菌操作，在透析結(jié)束選擇密閉式回血，減少感染的風(fēng)險。

3.5 心理護(hù)理

患兒藥物中毒，主要是家長責(zé)任，家長容易產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)并且擔(dān)心預(yù)后，我們安慰家長，滿足家長對疾病的需求，促使家長積極配合醫(yī)生治療?；純涸谝庾R恢復(fù)以后，存在分離焦慮，對ICU病房環(huán)境、儀器以及各種護(hù)理操作有恐懼感，負(fù)責(zé)醫(yī)療輔導(dǎo)的護(hù)理人員每天針對患兒開展醫(yī)療輔導(dǎo)游戲，減輕患兒的心理恐懼感，取得患兒的配合，完成護(hù)理操作。

4 小結(jié)

氯氮平血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)95%，血漿置換對于清除毒物極為有效，配合常規(guī)治療可以縮短住院時間，減少后遺癥[8]；氯氮平中毒常引意識障礙保持有效通換氣功能在治療中極為重要[9]；早期恢復(fù)意識，對患兒的病情轉(zhuǎn)歸有極大的意義，所以血漿置換是藥物中毒患兒治療的重要手段。

綜上所述，對氯氮平中毒患兒進(jìn)行早期呼吸支持且進(jìn)行血漿置換及連續(xù)血液濾過的方式進(jìn)行治療，精心的護(hù)理預(yù)防了各種相關(guān)性的并發(fā)癥，提高了治療效果以及醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)了患兒健康的恢復(fù)，減少了患兒的住院日。