肖芮，張宇通信作者)

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院PICU護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610000；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610000)

1 分層教學(xué)的定義

分層教學(xué)最初來(lái)源于美國(guó)教育家哈利斯于1896年創(chuàng)立的“活動(dòng)分團(tuán)制”又稱“彈性進(jìn)度制”[1]。分層教學(xué)是根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)、能力水平科學(xué)的實(shí)施區(qū)別教學(xué)，使教學(xué)要求適應(yīng)各個(gè)層次學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)形式，使學(xué)生在恰當(dāng)?shù)姆謱硬呗院拖嗷プ饔弥械玫阶詈玫陌l(fā)展和提高。我們?cè)趦和匕Y醫(yī)學(xué)科進(jìn)行分層教學(xué)的實(shí)踐與探索，將理論與臨床案例結(jié)合，以教學(xué)效率體現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量，以期實(shí)現(xiàn)一個(gè)完整的教學(xué)模式[2]。分層教學(xué)目的是重在挖掘每個(gè)學(xué)生的潛力，使其在原有基礎(chǔ)上得到提高。在各個(gè)層次的教學(xué)中，對(duì)教學(xué)品牌的內(nèi)容不斷豐富，對(duì)教學(xué)品牌的內(nèi)涵不斷擴(kuò)展，將護(hù)理部“建構(gòu)主義”的理念與兒童重癥醫(yī)學(xué)科的價(jià)值觀進(jìn)行結(jié)合，對(duì)科室的教學(xué)課程進(jìn)行整合與優(yōu)化，便于優(yōu)化和豐富兒童重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理教學(xué)資源體系。

2 分層教學(xué)的方法

根據(jù)ICU護(hù)士崗位勝任能力確認(rèn)各層次學(xué)員知識(shí)、技能、態(tài)度培訓(xùn)內(nèi)容；將各知識(shí)技能分層次，制作PICU護(hù)士技能樹(shù)；根據(jù)不同的教學(xué)對(duì)象制定不同的分層教學(xué)計(jì)劃，主要分為在崗人員教學(xué)和畢業(yè)后教育教學(xué)[3]。

2.1 在崗人員教學(xué)

在崗人員主要分為試用期護(hù)士、初級(jí)護(hù)士、適任護(hù)士及專業(yè)護(hù)士四個(gè)層級(jí)。

2.1.1 教學(xué)方式與內(nèi)容

(1)試用期護(hù)士

①教學(xué)目標(biāo)：通過(guò)“基于工作場(chǎng)所的考核”學(xué)習(xí)；掌握專業(yè)PICU理論和操作技術(shù)；培養(yǎng)臨床思維能力、學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榛颊邔?shí)施整體護(hù)理。

②考核方式：每月由護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查，每月一次理論和操作考核；每月按時(shí)完成分層培訓(xùn)中的理論及操作考核；半年完成一次操作示教、護(hù)理查房及小講課。

(2)初級(jí)護(hù)士

①教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容：掌握基礎(chǔ)護(hù)理理論與技術(shù)；掌握血透管維護(hù)、造口護(hù)理及心肺復(fù)蘇等專科技術(shù)；掌握PICU常見(jiàn)?？萍膊〖皺z查檢驗(yàn)知識(shí)；掌握護(hù)理相關(guān)核心制度及患者安全目標(biāo)；具有一定的溝通、協(xié)調(diào)能力；良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和團(tuán)隊(duì)合作精神。

②考核方式：每月由護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查。一年級(jí)：掌握護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)、操作技術(shù)及相關(guān)制度和常規(guī)；進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和專科操作量化；完成小講課、護(hù)理查房、讀書(shū)報(bào)告1次。二年級(jí)：能夠獨(dú)立完成輪轉(zhuǎn)科室各班護(hù)士工作，參與科室的臨床護(hù)理教學(xué)；進(jìn)行?？谱o(hù)理操作量化；完成小講課、護(hù)理查房、讀書(shū)報(bào)告各一次；撰寫(xiě)護(hù)理綜述一篇。三年級(jí)：除獨(dú)立完成各班護(hù)士工作以外，掌握輪轉(zhuǎn)科室危重病人的觀察、搶救和護(hù)理；參與科室護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理；完成讀書(shū)報(bào)告一次；參與護(hù)理科研，至少以第一作者發(fā)表護(hù)理論文1篇。

③拓展學(xué)習(xí)計(jì)劃：每半年完成5次院外學(xué)習(xí)；自學(xué)各輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)英語(yǔ)。

(3)適任護(hù)士

①教學(xué)目標(biāo)：掌握基礎(chǔ)護(hù)理理論與技術(shù)，專科護(hù)理常規(guī)及操作技術(shù)，常用急救技術(shù)；具備從事基礎(chǔ)護(hù)理、急救技術(shù)及專科護(hù)理工作能力；具有一定臨床帶教、科研和管理能力。

②考核方式：每月由護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查，每6個(gè)月一次理論和操作考核，兩年發(fā)表一次文章。

(4)專業(yè)護(hù)士

①教學(xué)目標(biāo)：掌握基礎(chǔ)護(hù)理，專科護(hù)理、重癥護(hù)理的知識(shí)與技能；具備專科護(hù)理、重癥搶救和護(hù)理能力；具有臨床帶教能力、科研能力。了解護(hù)理管理的基礎(chǔ)理論和質(zhì)量控制方法，具有良好的計(jì)劃和組織能力。

②考核方式：每年發(fā)表一篇文章。

2.1.2 教學(xué)記錄要求

①低年級(jí)護(hù)士：按計(jì)劃要求每日進(jìn)行護(hù)理操作量化，并有帶教老師簽字；每個(gè)月進(jìn)行工作小結(jié)，每個(gè)輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束進(jìn)行階段小結(jié)，三年輪轉(zhuǎn)結(jié)束進(jìn)行總結(jié)，帶教老師、導(dǎo)師及時(shí)予以評(píng)價(jià)；院外學(xué)習(xí)及自學(xué)專業(yè)英語(yǔ)按要求做好筆記；按計(jì)劃完成的小講課、護(hù)理查房、讀書(shū)報(bào)告應(yīng)有書(shū)面材料或講義。

②帶教老師：負(fù)責(zé)制定學(xué)習(xí)計(jì)劃；帶教老師或帶班老師每日審核操作量化記錄并簽名；每周對(duì)計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行抽查并記錄；對(duì)技術(shù)操作、小講課、讀書(shū)報(bào)告、護(hù)理查房等按附表要求進(jìn)行考核評(píng)分；做出階段性評(píng)語(yǔ)并簽名。

③護(hù)士長(zhǎng)：每月對(duì)低年級(jí)護(hù)士及帶教工作進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果記錄在護(hù)士長(zhǎng)日查房中。

④導(dǎo)師：協(xié)助制定三年規(guī)劃；履行“低年級(jí)護(hù)士導(dǎo)師管理制度”中的職責(zé)，認(rèn)真填寫(xiě)導(dǎo)師記錄手冊(cè)；每個(gè)周期結(jié)束做出階段性評(píng)語(yǔ)，三年輪轉(zhuǎn)結(jié)束做出三年總結(jié)評(píng)語(yǔ)。

2.1.3 教學(xué)效果評(píng)估

①考核：考核內(nèi)容：知識(shí)技能水平：個(gè)人能力、技術(shù)、理論、分管病人情況的綜合評(píng)分；計(jì)劃完成情況：操作量化記錄、工作小結(jié)、英語(yǔ)學(xué)習(xí)、小講課、讀書(shū)報(bào)告、護(hù)理查房、護(hù)理綜述、護(hù)理論文完成情況及質(zhì)量?？己朔绞剑哼^(guò)程評(píng)價(jià)與終末評(píng)價(jià)相結(jié)合。過(guò)程評(píng)價(jià)：由輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы汤蠋熀妥o(hù)士長(zhǎng)對(duì)低年級(jí)護(hù)士進(jìn)行抽查和考核。科護(hù)士長(zhǎng)分別于6月份和12月份進(jìn)行檢查；終末評(píng)價(jià)：三年結(jié)束，合同護(hù)士由科室管理小組對(duì)其進(jìn)行全面考核；人事代理由科護(hù)士長(zhǎng)組織審核。

②成績(jī)?cè)u(píng)定：階段成績(jī)每個(gè)輪轉(zhuǎn)周期結(jié)束時(shí)匯總考核成績(jī)，輪轉(zhuǎn)科室過(guò)程評(píng)價(jià)占60%，科護(hù)士長(zhǎng)階段性考核占20%，護(hù)理部階段考核占20%；終末成績(jī)由所在科室匯總各期考核成績(jī)存檔，人事代理輪轉(zhuǎn)的由科護(hù)士長(zhǎng)匯總存檔；成績(jī)認(rèn)定合格分?jǐn)?shù)90分。不合格者延長(zhǎng)考核時(shí)間。

2.2 畢業(yè)后教育教學(xué)

畢業(yè)后教育教學(xué)主要分為規(guī)培生、進(jìn)修生/專培生等繼續(xù)教育培訓(xùn)。

2.2.1 規(guī)培生

規(guī)培生，因其缺少兒童重癥醫(yī)學(xué)科工作實(shí)踐，故采用基于勝任力的教學(xué)模式，以結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化的方式培訓(xùn)規(guī)培生，以獲得職位所必需的知識(shí)和技能為目標(biāo)，實(shí)施“結(jié)構(gòu)化”分層教學(xué)，讓其盡快熟悉臨床工作流程、各項(xiàng)操作規(guī)范、規(guī)章制度及各疾病相關(guān)理論知識(shí)，通過(guò)“基于工作場(chǎng)所的考核”提升其組織協(xié)調(diào)及應(yīng)急處理能力，提高崗位勝任力，保障臨床工作的安全與質(zhì)量。

(1)教學(xué)方式及內(nèi)容

①入科前準(zhǔn)備：規(guī)培生入科前通過(guò)書(shū)寫(xiě)《我心中的PICU》《我和一個(gè)ICU護(hù)士中間隔著……》評(píng)估規(guī)培生對(duì)ICU護(hù)士崗位的認(rèn)識(shí)、及其自身掌握的知識(shí)和技能；

②入科：實(shí)施“師徒制”每名規(guī)培生配置一名導(dǎo)師，規(guī)培生與導(dǎo)師同組工作，保障規(guī)培生和導(dǎo)師有充分的同步工作時(shí)間完成教學(xué)計(jì)劃；

③臨床教學(xué)，點(diǎn)亮技能樹(shù)：規(guī)培生通過(guò)臨床實(shí)踐，完成一個(gè)個(gè)臨床實(shí)踐項(xiàng)目，導(dǎo)師評(píng)估規(guī)培生完成項(xiàng)目和掌握臨床知識(shí)、技能的情況，為規(guī)培生點(diǎn)亮技能樹(shù)；規(guī)培生完成一階段的技能點(diǎn)，即可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)；因?yàn)镻ICU臨床工作機(jī)動(dòng)性大，規(guī)培生可以根據(jù)臨床所接觸的操作、病歷靈活調(diào)整“點(diǎn)亮技能樹(shù)”的進(jìn)度和方向，但必須保證在學(xué)習(xí)期間完成技能樹(shù)上面所有的項(xiàng)目，且所有項(xiàng)目都應(yīng)合格。

(2)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

①帶教老師臨床評(píng)價(jià)：帶教老師每周使用DOPs評(píng)價(jià)表、mini-CEX評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)學(xué)員的臨床操作和整體護(hù)理情況；

②每批次學(xué)員出科，檢查技能樹(shù)完成情況，通過(guò)筆試考核兒童重癥醫(yī)學(xué)科知識(shí)掌握情況，通過(guò)情景模擬操作考試考核?？萍寄堋尵燃寄?；通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷反饋臨床教學(xué)情況、科室教學(xué)組織的情況；

③Educator每月抽查學(xué)員的進(jìn)度和學(xué)習(xí)情況；督促帶教老師和學(xué)員完成學(xué)習(xí)計(jì)劃，點(diǎn)亮技能樹(shù)；并對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行分析、總結(jié)；

④護(hù)士長(zhǎng)每月檢查學(xué)習(xí)計(jì)劃完成情況、學(xué)員和帶教老師手冊(cè)書(shū)寫(xiě)情況，調(diào)查學(xué)員對(duì)科室教學(xué)的意見(jiàn)和建議，每半年進(jìn)行一次教學(xué)工作分析總結(jié)。記錄每批次學(xué)生出科成績(jī)，分析平均分及合格率，簡(jiǎn)要描述得分高和失分高的內(nèi)容并提出改進(jìn)措施。

2.2.2 進(jìn)修生

進(jìn)修生具有一定的工作經(jīng)驗(yàn)和臨床知識(shí)，培訓(xùn)前進(jìn)行專科背景調(diào)查。

(1)教學(xué)方式及內(nèi)容

以成人教育理論為指導(dǎo)，以需求為導(dǎo)向，積極溝通并根據(jù)反饋調(diào)整，采用分階段、有步驟、個(gè)性化培訓(xùn)，將培訓(xùn)重點(diǎn)放在“新理論、新知識(shí)、新方法、新技術(shù)”，更新其知識(shí)架構(gòu)并提高其實(shí)踐能力，使其通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)成為基層醫(yī)院的臨床專業(yè)型護(hù)理骨干人才[4]。

(2)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

進(jìn)修結(jié)束后，Educator組織會(huì)談，了解進(jìn)修生進(jìn)修期間的臨床教學(xué)路徑表，學(xué)習(xí)新知識(shí)的情況及需求學(xué)習(xí)情況，由進(jìn)修生對(duì)帶教導(dǎo)師進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。

3 分層教學(xué)的反饋

3.1 在崗人員教學(xué)

在崗人員掌握兒童重癥醫(yī)學(xué)科基礎(chǔ)操作及專科操作，熟練使用儀器設(shè)備，高年資在崗人員能指導(dǎo)低年資在崗人員臨床工作。

3.2 畢業(yè)后教育教學(xué)

3.2.1 規(guī)培生

規(guī)培生輪轉(zhuǎn)出科時(shí)，能掌握兒童重癥醫(yī)學(xué)科基礎(chǔ)疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)及基礎(chǔ)的專科操作，但對(duì)危急重癥患者病情變化的識(shí)別及搶救能力欠缺。科室缺乏規(guī)培生培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容中的資料，使得規(guī)培生學(xué)習(xí)的資料標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

3.2.2 進(jìn)修生

進(jìn)修完成后，能學(xué)習(xí)到兒童重癥醫(yī)學(xué)科新技術(shù)、新知識(shí)。

4 總結(jié)

兒童重癥醫(yī)學(xué)科是兒科護(hù)理教學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，需要臨床人員具備理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力并開(kāi)發(fā)創(chuàng)新精神，所以對(duì)臨床實(shí)用性人才的培養(yǎng)需要做到因人施教。分層教學(xué)在教學(xué)方法中能做到相同的知識(shí)兼顧不同的學(xué)習(xí)需求，有利于調(diào)動(dòng)不同人群的學(xué)習(xí)實(shí)踐積極性。在實(shí)施中雖然取得了一定的成果，但仍有許多問(wèn)題值得研究和探討，比如制定公平的帶教老師遴選制度、科室制定系統(tǒng)的相互交流學(xué)習(xí)形式，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)等均需我們?cè)谂R床教學(xué)過(guò)程中不斷摸索和探討，真正體現(xiàn)學(xué)因教而日進(jìn)、教因?qū)W而益深[5]。未來(lái)我們將夯實(shí)分層培訓(xùn)計(jì)劃，創(chuàng)新與完善具體培訓(xùn)方式和內(nèi)容，增強(qiáng)計(jì)劃的可行性和針對(duì)性，運(yùn)用質(zhì)量管理工具落實(shí)計(jì)劃并和反饋效果，將分層培訓(xùn)做為護(hù)士進(jìn)階和日?？己说闹匾矫?，利用分層培訓(xùn)拓寬護(hù)士職業(yè)發(fā)展的思路。