張惠斌 吳荔香

成人女性生殖道朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(langerhans cell histiocytosis，LCH)少見(jiàn)報(bào)道，可原發(fā)于外陰、宮頸及子宮內(nèi)膜等處，其臨床表現(xiàn)多樣，確診困難，病理活檢是確診女性生殖道LCH的有效手段。本文報(bào)道1例宮頸LCH并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床病理特征，旨在加深對(duì)發(fā)生于宮頸等少見(jiàn)部位LCH的認(rèn)識(shí)，避免漏診或誤診。

1 資料與方法

1.1 病例報(bào)告

女性患者，31歲，因“發(fā)現(xiàn)宮頸病變1個(gè)月”于2019年8月入院。體檢：皮膚黏膜未見(jiàn)明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：盆腔MR檢查結(jié)果示宮頸口周圍肥厚，上下厚約1.3 cm，T1WI等信號(hào)、T2WI及DWI均呈稍高信號(hào)，ADC信號(hào)減低，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，考慮MT可能；婦科彩超檢查結(jié)果示子宮無(wú)明顯增大，肌壁可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者位于前壁，直徑約0.9 cm，考慮多發(fā)性平滑肌瘤。既往病史：1個(gè)月前于外院行“子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)+宮頸活檢術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)(宮頸3、6、9、12點(diǎn))朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。患者完善相關(guān)檢查后于我院行宮頸LEEP刀錐切術(shù)，送病理檢查。標(biāo)本經(jīng)10% 中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法，一抗CD1a、S100、CD68、Langerin、MPO、P16、CEA及Ki-67均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

1.2 病理檢查

巨檢：大體檢查見(jiàn)錐形宮頸組織一塊，大小2.8 cm×2.5 cm×2.0 cm，宮頸口直徑2.5 cm，黏膜表面散在糜爛，未見(jiàn)息肉等明顯病變，切面灰白灰褐，質(zhì)地中等。外切緣墨染，以臨床扎線標(biāo)記12點(diǎn)處順時(shí)針取12塊，分別對(duì)應(yīng)宮頸1～12點(diǎn)。鏡下形態(tài)：腫瘤細(xì)胞呈彌漫但不均勻分布于宮頸黏膜下方，近鱗狀上皮基底層及深肌纖維層處較稀疏，兩區(qū)域間腫瘤細(xì)胞較密集呈片狀分布；腫瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)呈淡粉染或半透亮狀，細(xì)胞核多呈卵圓形，部分可見(jiàn)明顯核溝呈咖啡豆樣，部分核膜稍增厚、扭曲、凹陷呈不規(guī)則型，核染色質(zhì)均較細(xì)膩，僅少部分可見(jiàn)小紅核仁，未見(jiàn)核分裂相；腫瘤間質(zhì)背景復(fù)雜，可見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞等浸潤(rùn)，部分區(qū)域嗜酸粒細(xì)胞聚集形成“嗜伊紅微膿腫”，部分區(qū)域淋巴濾泡形成，此外，背景中還可見(jiàn)明顯的微血管及纖維母細(xì)胞增生并呈網(wǎng)狀分布于腫瘤細(xì)胞中。宮頸黏膜呈慢性炎伴鱗化，未見(jiàn)上皮內(nèi)病變，未見(jiàn)腫瘤侵及。

2 結(jié)果

病理診斷：(宮頸)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，基底及外切緣見(jiàn)腫瘤累及；慢性宮頸炎伴鱗化。免疫組化檢測(cè)結(jié)果：腫瘤細(xì)胞CD1a及S-100強(qiáng)陽(yáng)性，組織細(xì)胞CD68陽(yáng)性，MPO散在個(gè)別陽(yáng)性，Langerin、P16及CEA陰性，KI-67約30%陽(yáng)性。患者宮頸切緣見(jiàn)腫瘤細(xì)胞累及，于2019年9月行“全子宮+雙輸卵管切除術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)：宮頸朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，未累及子宮內(nèi)膜；子宮肌壁間多發(fā)性平滑肌瘤；分泌期子宮內(nèi)膜；雙輸卵管慢性炎?；颊咝g(shù)后隨訪至今，恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

LCH是一種起源于骨髓樹(shù)突狀細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，目前多認(rèn)為是一種腫瘤性疾病。LCH多見(jiàn)于兒童，發(fā)病率為(4～5)/100萬(wàn)，成人發(fā)病率未見(jiàn)報(bào)道[1]。LCH的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，不同部位的LCH其主要致病因素有所不同，如肺LCH幾乎都與吸煙有關(guān)，而女性生殖道LCH則與宮內(nèi)感染、吸煙等有關(guān)，總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病主要與基因突變(BRAF-V600 E)、自身免疫功能紊亂、細(xì)胞因子介導(dǎo)及病毒感染等相關(guān)[1-2]。本例患者無(wú)吸煙，無(wú)宮內(nèi)感染，未行HPV檢測(cè)。

LCH的臨床表現(xiàn)差異較大，既可表現(xiàn)為僅以局限性溶骨病變?yōu)橹鞯氖人嵝匀庋磕[，又可表現(xiàn)為全身癥狀為特征的勒雪綜合征，包括發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大及皮膚黏膜病變等，此外還可表現(xiàn)為以眼突、尿崩癥和(或)伴有糖尿病的韓-薛-科綜合征[3-4]。據(jù)臨床表現(xiàn)，LCH分為單系統(tǒng)單灶性LCH、單系統(tǒng)多灶性LCH及多系統(tǒng)多灶性LCH[4]。而女性生殖道LCH根據(jù)其受累部位和臨床表現(xiàn)可分為4組：①“純”生殖道LCH；②始發(fā)于女性生殖道，隨后伴多器官受累的LCH；③始發(fā)于口腔或皮膚黏膜，隨后伴女性生殖道等多器官受累的LCH；④累及女性生殖道的LCH伴尿崩癥[5]。

LCH的診斷主要依據(jù)病理形態(tài)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果，必要時(shí)可結(jié)合電鏡觀察。LCH的腫瘤細(xì)胞為單克隆增殖的朗格漢斯細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞一般呈中等大小，細(xì)胞質(zhì)豐富淡粉染或半透明狀，核呈卵圓形，部分可見(jiàn)核溝呈咖啡豆樣，多數(shù)為單核，少數(shù)可有多核，核膜較薄，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁多不明顯；腫瘤背景可見(jiàn)多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，包括嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及組織細(xì)胞等，間質(zhì)常伴有微血管及纖維母細(xì)胞增生[6]。腫瘤細(xì)胞多數(shù)同時(shí)表達(dá)CD1a和S100，大部分表達(dá)Langerin。在電鏡下觀察到Birbeck小體亦能明確診斷為L(zhǎng)CH，但并非必要條件。LCH需與木村病(Kimuras病)、外周T細(xì)胞淋巴瘤及濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤等相鑒別。這些疾病與LCH多有相似，或腫瘤細(xì)胞均呈長(zhǎng)梭形細(xì)胞核、胞質(zhì)透亮，或背景中均可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、增生的淋巴濾泡及微血管，但均未見(jiàn)增殖的朗格漢斯細(xì)胞，且借助免疫組化CD1a、S100及Langerin等可以鑒別。此外，朗格漢斯細(xì)胞表達(dá)CylinD1與P53，是鑒別LCH與非腫瘤性朗格漢斯細(xì)胞增生疾病的有效診斷指標(biāo)[7]。

“純”女性生殖道的LCH少見(jiàn)，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚不足40例，累及宮頸者僅見(jiàn)2例報(bào)道，發(fā)病年齡為23～33歲，其余均發(fā)生于外陰，包含1例同時(shí)累及子宮內(nèi)膜，發(fā)病年齡介于2～85歲[8]。女性生殖道LCH病理表現(xiàn)同其它部位，而臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)癥狀為瘙癢，疼痛等，亦可無(wú)任何癥狀；常見(jiàn)體征為外陰丘疹、息肉樣病變及宮頸肥厚糜爛等，極易與外陰濕疹、皮炎及宮頸炎等病變相混淆[9]。治療上主張使用沙利度胺，甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑，干擾素，類維生素A或其他免疫調(diào)節(jié)劑作為一線治療的初始方法，而不是手術(shù)切除或放療[10]。目前報(bào)道的女性生殖道LCH預(yù)后較好，隨訪3～130個(gè)月，多數(shù)患者完全緩解，除部分失訪，未見(jiàn)死亡報(bào)道[8]。

總之，原發(fā)或隨后累及宮頸的LCH均較少見(jiàn)，且可無(wú)臨床表現(xiàn)，故臨床及病理醫(yī)師在宮頸活檢標(biāo)本中需警惕該病存在可能，特別是對(duì)于腫瘤細(xì)胞稀疏，間質(zhì)纖維化嚴(yán)重、背景細(xì)胞不明顯的病例，以避免漏診。