陳書平 李艷平 王雅敏

急性淋巴細胞白血病是一種常見的兒童惡性血液系統(tǒng)疾病，占兒童急性白血病總發(fā)病率的2/3[1]，臨床上主要表現(xiàn)為白細胞增高和患兒全身骨痛較重[2]。近年來隨著分子生物學的發(fā)展，急性淋巴細胞白血病的診斷技術(shù)及治療方案均在不斷完善，有研究提示患兒的5年以上長期無病生存率已達到80%以上[3]。但因發(fā)病者多為青少年或年齡較小的兒童這一特殊人群，如何選擇更佳的用藥方案、不斷優(yōu)化組合化療藥物，如何避免藥物不良反應(yīng)等仍是醫(yī)學研究的重點問題[4]。本研究探討甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合VDLD化療方案治療急性淋巴細胞白血病患兒的療效及對T細胞免疫功能的影響，現(xiàn)將相關(guān)資料進行總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年11月至2019年6月診治的急性淋巴細胞白血病患兒74例。病例納入標準：①均符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第四次修訂)》[5]中疾病診斷標準；②新發(fā)初診病例；③研究所需臨床資料齊全；④患兒家長知情同意。排除標準：①嚴重肝腎功能異?；純?；②化療禁忌證患兒；③其他惡性腫瘤疾病患兒；④各種原因?qū)е轮委熤袛嗟幕純?。本研究?nèi)容符合醫(yī)學倫理學要求。所有納入研究的患兒按照隨機數(shù)字表法分為2組，對照組和觀察組各37例。觀察組患兒中男性21例，女性16例；年齡5～15歲，平均(9.1±1.6)歲。對照組患兒中男性22例，女性15例；年齡5～14歲，平均(9.4±1.3)歲。2組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法

對照組采用VDLD化療方案治療，長春地辛d8、d15、d22、d29靜脈推注3 mg/(m2·d)，最大劑量4 mg；地塞米松(DXM，VDLD方案應(yīng)用)每療程中d8～28 服用6 mg/(m2·d)、分3次用藥，d29～35遞減至停；培門冬酶d8、d22靜脈給藥2500 U/(m2·d)；去甲氧柔紅霉素d8、d15、d22、d29靜脈滴注25 mg/(m2·d)，30 d為1個療程。觀察組采用甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合VDLD化療方案治療，VDLD化療方案同對照組，甲磺酸伊馬替尼0.6 g/d，每日1次溫水口服，連續(xù)用藥4周。2組患兒均連續(xù)用藥2個療程。

1.3 觀察項目及判定標準

(1)近期療效，根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果評定，臨床癥狀完全消失、實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)正常為完全緩解，臨床癥狀逐漸減少、實驗室檢查結(jié)果逐漸開始恢復(fù)正常為部分緩解，臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果無變化或惡化為無緩解[6]。完全緩解、部分緩解合計為總有效。(2)血常規(guī)及凝血指標正常范圍：血常規(guī)指標[7]中血紅蛋白[6個月～6歲：>110 g/l，>6歲：>120 g/l]、白細胞計數(shù)[(8～10)×109/l]、紅細胞計數(shù)[(4.0～4.5)×109/l]、血小板計數(shù)[(150～300)×109/l]，凝血指標[8]中凝血酶原時間(10.99～14.99 s)、活化部分凝血活酶時間(29.72～47.68 s)、凝血酶時間(14.53～21.31 s)、纖維蛋白原(1.61～4.27 g/l)。以上各項指標超出正常范圍即為異常，統(tǒng)計異常發(fā)生率。(3)T細胞免疫功能變化：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+采用流式細胞術(shù)測定。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：骨髓抑制、感染、口腔潰瘍等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效

觀察組、對照組近期總有效率分別為91.9%(34/37)、73.0%(27/37)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.57，P<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較(例，%)

2.2 2組血常規(guī)及凝血指標比較

治療前2組血常規(guī)及凝血指標異常率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組血常規(guī)中血紅蛋白、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)異常率顯著低于對照組(P<0.05)，凝血指標中纖維蛋白原異常率顯著低于對照組(P<0.05)。2組患兒血常規(guī)指標異常率數(shù)據(jù)見表2，凝血指標異常率數(shù)據(jù)見表3。

2.3 2組T細胞免疫功能比較

治療前2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組患兒以上各項顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較

觀察組、對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表2 2組患兒血常規(guī)指標異常率比較(例，%)

表3 2組患兒凝血指標異常率比較(例，%)

表4 2組患兒CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較

表5 2組患兒不良反應(yīng)情況比較(例，%)

3 討論

兒童急性淋巴細胞白血病具有發(fā)病急、病死率高的特點，它是由于人體內(nèi)淋巴細胞中的B細胞或T細胞在骨髓內(nèi)部進行異常增生所產(chǎn)生的惡性腫瘤[9]。目前急性淋巴細胞白血病的發(fā)病機制尚未完全明確，兒童容易發(fā)病，考慮因其身體發(fā)育不完善，免疫功能低下，對病毒、感染、濫用藥物、環(huán)境污染、化學等各方面的刺激反應(yīng)比成人激烈，容易造成白細胞防御機制失效，脫離機體的調(diào)控而發(fā)生白血病?；疾『笕绻荒艿玫郊皶r、有效的治療，病情會迅速惡化，異常增生的原始和幼稚的淋巴細胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同時也可侵及骨髓外的組織，甚至可以危害神經(jīng)系統(tǒng)，危及患兒生命安全[10]。

化療是急性淋巴細胞白血病最主要、也最基本的治療方法，其用大劑量多種藥物聯(lián)合化療，降低白血病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓外浸潤，以緩解病情[11]。但因多種化療藥物的嚴重不良反應(yīng)及劑量限制性毒性，可能引起嚴重的感染、增加醫(yī)療費用、降低患兒的生活質(zhì)量，影響治療效果，因此相關(guān)工作者應(yīng)密切關(guān)注并積極探索、優(yōu)化治療方案[12-13]。本研究中觀察組在對照組VDLD化療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼治療，結(jié)果表明觀察組獲得了更好的近期療效，患兒血常規(guī)、凝血指標異常率顯著低于對照組，免疫功能得到顯著改善，并且未因增加用藥種類明顯增加不良反應(yīng)，提示治療方案安全可靠。VDLD化療方案中長春地辛可阻止腫瘤細胞生長增殖，地塞米松具有具有抗炎、抗過敏、免疫抑制等多種作用，能夠抑制急性淋巴細胞白血病細胞增殖，培門冬酶防止免疫過度導(dǎo)致超敏反應(yīng)發(fā)生從而保護機體，去甲氧柔紅霉素對白血病細胞具有較強的殺傷力。張健等[14]有研究提示甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合VDLD方案治療急性淋巴細胞白血病患兒可顯著提高近期臨床療效和遠期預(yù)后，且具有一定的安全性，這支持了本研究結(jié)果。本研究中觀察組增加甲磺酸伊馬替尼用藥，該藥品作為腺苷三磷酸激酶(ATP)競爭性抑制劑，與ATP或底物進行結(jié)合位點的競爭，在細胞水平上抑制急性淋巴細胞白血病新鮮細胞的增殖和誘導(dǎo)其凋亡，發(fā)揮更佳的治療作用[15-16]。本研究收集資料進一步分析發(fā)現(xiàn)增加甲磺酸伊馬替尼用藥更好地改善了血常規(guī)及凝血指標，提高了患兒免疫功能，這與該藥品在發(fā)揮抑制腫瘤細胞增殖的同時不影響正常細胞的傳導(dǎo)途徑有關(guān)，能夠更好地達到清除體內(nèi)白血病細胞、減少正常組織損傷的治療目的。

綜合以上論述可見，甲磺酸伊馬替尼聯(lián)合VDLD化療方案治療急性淋巴細胞白血病患兒的近期療效滿意，能夠顯著改善患兒的血常規(guī)及凝血指標，提高免疫功能，并且用藥安全性可靠。