耿 鵬 王紅芳 王喆歆 高 揚

縱隔腫瘤為臨床常見疾病，主要發(fā)生于胸骨、脊柱、左右縱隔胸膜間，患者初期表現不明顯，僅伴有咳嗽、咳痰等癥狀，但隨著病情發(fā)展會出現胸悶氣短，嚴重影響患者日常生活，目前臨床治療以手術為主[1]。傳統(tǒng)開胸術創(chuàng)傷較大，易引發(fā)并發(fā)癥，患者術后恢復較慢，電視胸腔鏡憑借微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術，在臨床廣泛應用且獲得臨床認可[2]。電視胸腔鏡治療中超聲刀與電凝鉤為常用的能量器械，均有各自優(yōu)勢，關于哪種能量器械效果更好臨床尚無統(tǒng)一標準[3]。鑒于此，本研究就電凝鉤用于胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術治療中對患者手術時間和術后恢復速度的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2020年6月期間于我院行胸腔鏡手術的86例前縱隔腫瘤患者，均符合納入標準且獲得患者同意。采用隨機數字表法分為2組，各43例。觀察組男性27例，女性16例；年齡25～81歲，平均年齡(51.97±5.68)歲。對照組男性28例，女性15例；年齡24～82歲，平均年齡(52.25±5.84)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①滿足手術指征，均為前縱隔瘤；②腫瘤尚未損傷支氣管；③腫瘤直徑<5 cm；④均無精神疾病，能夠進行正常的溝通。排除標準：①伴有嚴重內分泌疾??；②伴有惡性腫瘤者；③凝血功能障礙；④心、肝、腎功能嚴重受損。

1.3 方法

2組患者均進行胸腔鏡下手術，術前進行常規(guī)檢查，若伴有基礎疾病需先控制后再實施手術，使用影像學確定入路途徑，術中采用全身麻醉，取側臥位，在第6肋間置入胸腔鏡，第3、5肋間取操作孔。對照組術中使用超聲刀，觀察組使用電凝鉤。超聲刀操作：①切：為最基本、最常見操作，在切除腫瘤與保護組織間建立縫隙，于此處插入超聲刀非能量面，夾住目標組織，觸發(fā)能量進行切割。②戳：對片狀結構進行分離時，若在其表面戳一個洞更利于操作。確認要切除的組織前方無保護組織后，利用超聲刀刀頭縱向震動的原理將刀尖頂在組織表面，稍微施加壓力，在沖擊力作用下很快便形成一個小洞。③鋸：為確保血管夾閉與切縫的安全性，可在血管旁游離出間隙，并拉伸血管，擴大間隙，然后在血管旁間隙中插入超聲刀，并貼著血管壁順血管進行軸向運動，利用超聲刀頭的縱向高頻震動，鋸斷周圍纖維結締組織，此操作需順著血管壁進行。電凝鉤操作：①前推切割：需滿足2個條件，一是目標組織疏松，二是可操作空間較大，二者缺一不可，牽拉目標組織保持張力，在安全空間觸發(fā)電凝鉤前推切割。②回拉無血切割：大部分手術場景均適用，在目標組織旁間隙中插入電凝鉤，推開周圍組織，確保操作空間足夠安全，觸發(fā)電凝鉤，需向安全的方向牽拉、切割。③夾持止血：利用輔助器械將出血組織夾持，并盡可能地控制出血，觸發(fā)器械在一定張力下完成凝閉，使出血部位完成止血。

1.4 觀察指標

(1)比較2組手術時間、出血量、切除組織最大直徑、切除組織重量、首次下床時間、引流量、引流時間、住院時間。(2)應激反應：分別于術前、術后24 h取2組患者3 ml靜脈血，離心處理后用于檢測促腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇(COR)，使用酶聯免疫吸附法。(3)比較2組并發(fā)癥(切口感染、肩關節(jié)活動障礙、肺部感染、肺不張)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標

2組切除組織最大直徑、切除組織重量、首次下床時間、引流量、引流時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；較對照組，觀察組手術時間短，出血量多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標對比

2.2 應激反應

2組術前、術后應激指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相比，2組術后應激反應指標均出現升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組應激反應對比

2.3 并發(fā)癥

2組圍術期均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，順利完成手術。

3 討論

縱隔腫瘤發(fā)病機制復雜，因縱隔內組織、器官較多，故腫瘤類型復雜多樣，目前臨床以生殖細胞腫瘤、胸腺性腫瘤及神經源性腫瘤較為常見，除神經源性腫瘤外，前兩種類型多發(fā)于前縱隔[4]。手術是治療前縱隔腫瘤的首選方法，且隨著微創(chuàng)理念的普及，開胸手術因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多逐漸被胸腔鏡手術替代[5]。與傳統(tǒng)手術相比，電視胸腔鏡手術更加微創(chuàng)，能夠縮短患者術后恢復時間，改善患者預后。

電視胸腔鏡手術優(yōu)勢突出，術中電凝鉤、超聲刀為最常用的能量器械，二者因使用方式及工作原理不同導致各自適應證及使用注意事項有所差別[6]。本研究結果顯示，較對照組，觀察組手術時間短，出血量多，與術前相比，2組術后應激反應指標均出現升高，但組間對比無明顯差異；2組圍術期均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均順利完成手術，表明胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術治療中使用超聲刀或電凝鉤均能獲得較好效果，且均會引起一定的應激反應，但術后無嚴重并發(fā)癥，安全性較高，而電凝鉤手術用時更短。超聲刀工作原理是通過高頻振動使蛋白凝固，因其精準性與穩(wěn)定性更加適用于狹小空間，操作過程中不會與目標組織接觸，不會形成輻射電流，在一定程度上能保護周圍組織，安全性較高[7]。電凝鉤為單極電凝，通過電凝鉤的高溫使目標組織碳化、結痂，主要動作是回拉，適用于術野前方存在血管等重要結構時，該項操作更加安全[8]。超聲刀手術時間較電凝鉤更長，主要是因超聲刀操作在狹窄空間中進行，操作過程需更加謹慎，以免造成意外損傷，確保手術安全性[9]雖然超聲刀手術時間較長，但出血量明顯更少，主要也與謹慎操作有關，且2種方式在腫瘤切除、術后恢復、應激反應等方面效果相當，且均無嚴重并發(fā)癥，可見2種方式均有較好的安全性與可行性。梁璃匯等[10]研究顯示，縱隔腫瘤患者采取電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術患者手術時間短，術后恢復快，且并發(fā)癥較少，預后更好，與本研究結果基本一致，這進一步說明胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術治療縱隔腫瘤的安全性與有效性。

綜上所述，胸腔鏡下前縱隔腫瘤手術治療中使用超聲刀或電凝鉤均能獲得較好效果，臨床可根據患者的實際情況及醫(yī)師操作習慣進行選擇，確保手術順利完成，減少并發(fā)癥發(fā)生。