外傷后大面積皮膚損傷高齡患者1例的個(gè)案護(hù)理

李淑芬，劉倩，麥惠盈

（1.海南省干部療養(yǎng)院（海南省老年病醫(yī)院），海南 海口 571100；2.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311）

0 引言

由于生理功能減退，基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)能力差，因此高齡患者容易發(fā)生外傷性的皮膚創(chuàng)傷[1-2]。而外傷造成的皮膚傷口，如果長(zhǎng)時(shí)間不愈合則會(huì)繼發(fā)感染，導(dǎo)致局部血液循環(huán)不良，造成周?chē)M織持續(xù)缺血、缺氧，甚至壞死。傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈合不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且危及患者生命[3-4]。如何有效地促進(jìn)外傷性皮膚損傷的愈合，減少和預(yù)防組織壞死的發(fā)生，降低感染率，成為醫(yī)務(wù)人員探索的重要課題，近年來(lái)受到廣泛的重視。本例為外傷性大面積皮膚損傷高齡患者，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全身及局部情況的評(píng)估，運(yùn)用合適敷料處理傷口，準(zhǔn)備傷口床，適時(shí)轉(zhuǎn)介醫(yī)師手術(shù)治療，同時(shí)配合心理、飲食及術(shù)后護(hù)理等綜合措施，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者男性，80歲，因在家中不慎摔倒刮傷右肘部，皮膚破損，導(dǎo)致右上肢腫痛、破潰、流膿1周而來(lái)院就診，以“右上肢感染”收入燒傷與皮膚修復(fù)外科。既往有胃部分切除術(shù)，慢性阻塞性肺疾病、高血壓病史，入院后診斷：右上肢感染，慢性阻塞性肺疾病，高血壓?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況尚可，育有二子二女，子女體健，均對(duì)其關(guān)心，且每日來(lái)院探望，治療依從性較好。

1.2 護(hù)理評(píng)估

1.2.1 全身評(píng)估

體溫36.6 ℃，脈搏91次/min，呼吸20次/min，血壓156/81 mmHg。身高168 cm，體重55 kg，體重指數(shù)19.49。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白88 g/L，白蛋白23.688 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.36×109/L，肌酐57 μmol/L。

1.2.2 局部評(píng)估

患者右手背創(chuàng)面6.5 cm×7.5 cm，50%紅色和50%黑色，大量滲液，為漿液性及血性，有異味，傷口周?chē)つw紅腫，無(wú)潛行及竇道；右前臂創(chuàng)面最大面積18 cm×10.5 cm，75%紅色和25%黑色，有中等量滲液，有異味，傷口周?chē)つw紅腫，無(wú)潛行及竇道；右上臂最大面積3.0 cm×4.5 cm，25%紅色，75%黑色，有中等量滲液，有異味，傷口周?chē)つw紅腫，無(wú)潛行及竇道，疼痛評(píng)分（NRS）為5分。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為熱帶假絲酵母菌陽(yáng)性。

2 護(hù)理問(wèn)題

患者存在皮膚完整性受損的護(hù)理問(wèn)題，主要與外傷后右上肢皮膚破潰有關(guān)。同時(shí)存在舒適度改變的護(hù)理問(wèn)題，主要與患者的右上肢皮膚軟組織感染后疼痛，恐懼有關(guān)，同時(shí)因傷口炎癥增加，致使患者毛細(xì)血管的通透性加大，從而導(dǎo)致有過(guò)量液體滲入傷口。

3 護(hù)理目標(biāo)

根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，從而達(dá)到控制滲液以及減輕患者疼痛的目的，同時(shí)配合醫(yī)生做好全身抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療，待傷口床備好，醫(yī)護(hù)一體化進(jìn)行植皮術(shù)后，配合心理、飲食及植皮術(shù)后護(hù)理等綜合措施，促進(jìn)傷口愈合，提高患者生活質(zhì)量。

4 處理計(jì)劃

（1）第一階段主要進(jìn)行去除壞死組織、控制感染，留取分泌物培養(yǎng)。同時(shí)配合進(jìn)行改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

（2）第二階段主要是待傷口床備好后再根據(jù)缺損情況選擇合適手術(shù)修復(fù)方式。

（3）第三階段主要是進(jìn)行植皮術(shù)后傷口護(hù)理，保持創(chuàng)面敷料干燥整潔，同時(shí)配合全身抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

5 護(hù)理措施

5.1 傷口護(hù)理

5.1.1 第一階段處理

9月22日，患者右手背創(chuàng)面6.5 cm×7.5 cm，右前臂創(chuàng)面最大面積18 cm×10.5 cm，右上臂最大面積3.0 cm×4.5 cm。先用0.5%碘伏消毒液消毒傷口周?chē)つw，然后用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，松解壞死組織，干紗布擦干后，創(chuàng)面內(nèi)涂銀鋅皮膚粘膜抑制霜加凡士林紗布，目的是促進(jìn)創(chuàng)面壞死物質(zhì)自溶并能去除異味，控制感染。外層敷料選擇棉質(zhì)繃帶固定，并注意繃帶固定的松緊度，確保不影響肢體血供。指導(dǎo)患者保持傷口敷料干凈整潔，可適當(dāng)抬高患肢，適量進(jìn)食高維生素、高蛋白食物：如田七雞湯、海魚(yú)湯等。同時(shí)配合醫(yī)生全身靜脈滴注五水頭孢唑林鈉100 mL，每日2次。此方法治療8 d。

9月30日，評(píng)估患者右手背創(chuàng)面6 cm×5 cm，75%紅色，25%黃色，中量滲液，為漿液性及血性，異味較前減輕，傷口周?chē)つw正常；右前臂創(chuàng)面最大面積2 cm×1.5 cm，75%紅色，25%黑色，創(chuàng)面仍然有中等量滲液，為漿液性及血性，異味較前減輕，傷口周?chē)つw正常；右上臂最大面積2 cm×2 cm，50%紅色，50%黑色，有中等量滲液，有異味，傷口周?chē)つw紅腫，無(wú)潛行及竇道。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。根據(jù)傷口評(píng)估情況，考慮感染已控制，所以內(nèi)層敷料選用藻酸鹽敷料，目的是清除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；外層敷料選擇紗布，再使用棉質(zhì)繃帶固定，并注意繃帶固定的松緊度，確保不影響肢體血供。此方法治療11 d。

10月12日，評(píng)估患者右手背創(chuàng)面5 cm×3 cm，100%紅色，老化水腫肉芽組織呈淡紅色，中量滲液，為漿液性及血性，異味較前減輕，傷口周?chē)つw正常；右前臂創(chuàng)面最大面積1 cm×1 cm，100%紅色創(chuàng)面干燥，無(wú)異味，傷口周?chē)つw正常；右上臂皮膚正常。分泌物培養(yǎng)提示：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。考慮患者營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，右上肢創(chuàng)面皮膚軟組織缺損面積大，不排除肉芽生長(zhǎng)不良可能，故于次日配合醫(yī)生進(jìn)行植皮手術(shù)處理。

5.1.2 第二階段處理

10月13日，患者在神經(jīng)阻滯麻醉下行“右大腿取皮+右手背缺損植皮修復(fù)+供皮區(qū)郵票皮回植術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)右手背皮膚缺損創(chuàng)面大小約5.0 cm×3.0 cm，基底大量老化水腫肉芽覆蓋。予以徹底清除創(chuàng)面壞死皮膚軟組織，取右大腿刃厚皮片轉(zhuǎn)移修復(fù)右手背缺損創(chuàng)面。

5.1.3 第三階段處理

10月14日，配合醫(yī)生給予全身靜脈滴注五水頭孢唑林鈉，預(yù)防植皮術(shù)后感染，同時(shí)進(jìn)行低流量吸氧，保持呼吸道通暢，?？魄闆r：右上肢厚層敷料包扎，局部干潔無(wú)滲出。指導(dǎo)患者抬高上肢，保持敷料干燥整潔，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口的修復(fù)。

10月22日：右手背移植皮片基本存活，與基底貼合緊密，無(wú)異常滲血、滲液。右手背皮膚缺損創(chuàng)面基本痊愈，最大破損面積0.2 cm×0.3 cm。右前臂創(chuàng)面最大面積1 cm×1 cm，100%紅色新生肉芽組織。

5.2 心理護(hù)理

進(jìn)行心理干預(yù)，首先主動(dòng)關(guān)心患者，向患者及家屬介紹病情以及換藥治療的情況，取得患者的充分信任，推動(dòng)患者主動(dòng)配合換藥等治療[5-6]。同時(shí)，向患者介紹臨床治愈的歷史病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，指導(dǎo)患者保持心情舒暢，保持生活規(guī)律，能促進(jìn)患者早日康復(fù)。

5.3 健康教育

因患者創(chuàng)面存活移植皮片新鮮菲薄，防御性欠佳，故指導(dǎo)患者注意保持創(chuàng)面干燥，清潔，抬高上肢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)皮膚組織的恢復(fù)。同時(shí)教會(huì)患者功能鍛煉的方法，防止局部活動(dòng)受限引起的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。另外宣教家屬畸形創(chuàng)傷性相關(guān)知識(shí)，使患者保持良好的心理狀態(tài)。在飲食結(jié)構(gòu)要遵照“三高”和“三低”的原則，即高蛋白、高維生素、高纖維素和低脂、低糖、低鹽。同時(shí)多食水果、蔬菜，多飲水；忌食辛辣的食物，以免加重潰瘍。

6 效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)正確評(píng)估傷口，運(yùn)用濕性愈合理論，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適敷料，待創(chuàng)面床備好后配合醫(yī)生給予植皮術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心理、飲食及植皮術(shù)后護(hù)理等綜合措施，患者右上臂創(chuàng)面完全愈合，右前臂創(chuàng)面最大面積1 cm×1 cm，右手背創(chuàng)面最大面積0.2 cm×0.3 cm，肉芽組織生長(zhǎng)良好，患者對(duì)治療結(jié)果表示滿意。

7 討論

傷口處理早期階段，患者傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為熱帶假絲酵母菌陽(yáng)性，且含有大量漿液性及血性滲液，選用銀鋅抑菌霜即可促進(jìn)創(chuàng)面壞死物質(zhì)自溶并能去除異味，控制感染。待感染控制后，選用藻酸鹽敷料，主要是鑒于它是從天然海藻中提取的產(chǎn)品，能與創(chuàng)面結(jié)合后吸收組織液形成柔軟凝膠，同時(shí)為傷口愈合提供適宜的微環(huán)境，對(duì)創(chuàng)面毒素和壞死組織起到清除作用，也能促進(jìn)新生肉芽的生長(zhǎng)，因此其對(duì)慢性外傷性傷口創(chuàng)面有潛在治療效果[7-8]。本案例中通過(guò)合理運(yùn)用新型濕性愈合敷料，最終使患者的創(chuàng)面明顯縮小，加速了傷口的愈合，從而使傷口處理更加省時(shí)、省力。

該案例為高齡患者存在一體多病、營(yíng)養(yǎng)差、感染指標(biāo)高的問(wèn)題，護(hù)理難度大，傷口的愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，所以在傷口的管理中應(yīng)注意醫(yī)護(hù)一體化的處理。該患者經(jīng)積極抗感染、創(chuàng)面保守?fù)Q藥21 d后，查體所見(jiàn)創(chuàng)面較前有明顯縮小，但考慮患者營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，右上肢創(chuàng)面皮膚軟組織缺損面積大，不排除肉芽生長(zhǎng)不良可能，因此進(jìn)行植皮手術(shù)處理。手術(shù)后通過(guò)進(jìn)行心理，飲食及植皮術(shù)后護(hù)理等綜合措施，共治療31 d，患者創(chuàng)面愈合良好，取得滿意的效果。