陳潔玲，韓維哲，卞維幃，劉潔，雷鳴通信作者

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

老年肌少癥是老年醫(yī)學(xué)的研究熱點之一，指與增齡相關(guān)的進行性、全身肌量減少和/或肌強度下降或肌肉生理功能減退[1]，亞洲老年肌少癥的患病率為 4.1% ～ 11.5%[2]，造成老年患者生活質(zhì)量下降，死亡率高等不良事件[3]。目前,西醫(yī)治療為運動療法、營養(yǎng)支持，激素療法，益生菌制劑，干細胞治療，還沒有以肌少癥為適應(yīng)癥的藥物[4]。中醫(yī)對老年肌肉減少癥的研究剛起步，古籍散亂論述許多與肌肉減少癥相關(guān)病證，但其辨證論治、方藥需要進一步探索。

因此本文從肉痿的角度對老年肌少癥的中醫(yī)病因病機、辨證分型及治療等進行總結(jié)，為其后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無“老年肌少癥”這一病名的有關(guān)記載，而是根據(jù)其四肢痿軟無力，尤以下肢痿廢，甚至肌肉萎縮的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“肉痿”、“脾痿”、“老年虛羸”、“痿躄”等范疇，以“肉痿”最為貼切，今就肉痿作進一步探討。

本病由脾胃虛弱，肝腎不足、脾氣熱導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)，或濕邪困脾，傷及肌肉所致[5]。

1.1 脾胃虛弱

研究表明[6]，肌肉的生長發(fā)育及其功能的發(fā)揮與脾的運化功能健運有著密切聯(lián)系，脾胃虛弱是老年肌少癥的病因之本。

脾在體合肌肉，脾胃又為氣血化生之源，肌肉的充養(yǎng)和功能的正常發(fā)揮有賴于營衛(wèi)氣血的濡養(yǎng)，因此脾胃運化功能正常，則氣血津液充足，筋脈得以濡養(yǎng)，肌肉才能發(fā)達豐滿，臻于健壯。

老人因素體脾胃虛弱或飲食失調(diào)等因素導(dǎo)致脾胃虧虛，則生化乏源，氣血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)，脾主肌肉功能下降，肌肉萎縮失去活力而成痿，故《素問·臟氣法時論》云“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收引”。魏靜[7]等人也認為老年肌少癥的病機以脾氣虧虛為本。

1.2 脾熱

脾氣熱為肉痿，《醫(yī)旨緒余·痿論》云：“痿之病本在于脾熱……皆自氣熱中來也?！薄蹲C治匯補》又云：“肉痿者……脾受熱也?！笨梢婏嬍巢还?jié)等造成脾經(jīng)蘊熱，或思慮過重，氣機郁結(jié)化熱，又或感受熱邪，熱邪易侵犯脾臟，郁于脾經(jīng)化火或勞倦傷脾而發(fā)熱等都可導(dǎo)致老年肌少癥。

脾氣熱，在體合肌肉，外應(yīng)黃色，熱蓄積于脾內(nèi)，損耗脾陰，化熱傷氣津液，肌肉失去供養(yǎng)，則見色黃，肌肉不知痛癢，不知寒熱，甚至軟弱無力，瘦削，如《素問·痿論篇》云：“脾熱者，色黃而肉蠕動。”又因脾胃相表里，皆屬于土，脾濕胃燥，濕土既熱，則燥土更烈，故脾氣熱則胃亦熱，熱郁于內(nèi)，在竅為口，則見胃干而渴，甚至出現(xiàn)口瘡，如《軒岐救正論》所言：“脾痿則胃干而渴?！蓖瑫r，還可出現(xiàn)容易饑餓，舌本卷縮等癥狀，如 《醫(yī)醇騰義》言:“脾有伏火, 煩渴易饑?！蹦壳吧形从邢嚓P(guān)動物實驗及臨床研究討論脾氣熱與老年肌少癥的相關(guān)性。

1.3 濕

1.3.1 痰濕

痰濕既是脾胃虛弱證老年肌少癥的病理產(chǎn)物，亦是致病因素。機制如下：一，恣食肥甘厚味或肝脾腎失調(diào)等原因產(chǎn)生內(nèi)濕后，阻滯經(jīng)絡(luò)，肢體失養(yǎng)導(dǎo)致萎證，如《醫(yī)學(xué)緒論》：“濕著肌肉，則衛(wèi)氣不營，故發(fā)為肉痿也?！倍?，久居濕地或常作近水的事，肌肉長期受到浸淫，痹阻麻木不仁，如《素問·痿論》言：“有漸于濕以水為事，若有所留居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！?/p>

1.3.2 濕熱

日久，痰濕郁而化熱，濕熱浸淫經(jīng)脈，氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，加上濕熱易影響中焦脾胃氣機升降，致運化失司，脾主身之肌肉之功能受損，肌肉失去后天之濡養(yǎng)則為肉痿，如《臨證指南醫(yī)案》言：“雨濕泛潮外來。水谷聚濕內(nèi)起……。漸致痿筋弛?！比纭端貑枴吩?“濕熱不攘……小筋弛長，......弛長為痿?！笨傊?，濕熱是肉痿病機的重要因素。

此外，風(fēng)濕傷脾亦致本病，如《醫(yī)學(xué)入門》：“脾受風(fēng)濕，則衛(wèi)氣不榮而肌肉蠕動?！本C上所述，濕也是老年肌少癥的重要病因。

1.4 肝腎虧虛

李郡等[8]認為肌肉的病變總體病機皆圍繞“五臟相關(guān)學(xué)說”，肝腎虧虛是主要證型。先天不足，勞病體衰，年老五臟虛衰等導(dǎo)致肝腎虧虛，肝主筋為罷極之本，肝藏血主筋，肝之精氣少則見肌體無力，肝血不足，筋無所養(yǎng)，腎為先天之本，腎藏精，精生髓，精足則髓足，髓生骨，髓足則骨強，故骨者腎之合也，精不生髓，髓減骨枯，骨骼肌肉筋脈失髓血滋養(yǎng)，自然減弱骨骼肌肉，“肝腎同源”“精血同源”，肝臟腎臟相互影響導(dǎo)致老年肌少癥。

此外，“五運六氣失?！币彩侵虏∫蛩?，如《素問五常政大論篇》所言：“厥陰司天，風(fēng)氣下臨，脾氣上從……體重肌肉萎?！?，同時，肺氣熱也是重要病因，如《顧氏醫(yī)鏡》所說：“言五臟之痿，皆因于肺氣之熱?！爆F(xiàn)代，督脈虛損[9],脾腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)[10-11]，失重[12]都可能導(dǎo)致肉痿。

2 辨證論治

2.1 中藥治療

2.1.1 健脾益氣

目前動物研究和臨床實驗均證實健脾益氣法能維持甚至增加肌肉含量、改善肌力。李魏[13]發(fā)現(xiàn)補脾益氣藥膳通過減輕氧化損傷來延緩骨骼肌的衰老。鐘文等[14]發(fā)現(xiàn)參芪復(fù)方改善骨骼肌組織病理變化，減輕骨骼肌細胞萎縮等情況。任璇璇等[15]認為八珍湯加減能有效改善患者肌量、提高肌力及肌肉功能，總有效率達到93.33%。

2.1.2 清脾熱

《下經(jīng)》中首次提出“肉痿者……脾熱者，蒼、白術(shù)，二陳，入霞天膏之屬主之。”期間，肉痿的研究散在于痿證中。直到宋代，醫(yī)家在《宋·太平惠民和劑局方》中創(chuàng)新都提出用罌粟煮稀粥，入蜜飲之治療肉痿，《全生指迷方》也有記載：“肌肉不仁……是謂肉痿，罌粟湯主之。”至清代，肉痿脾熱證得到了重視，《校注醫(yī)醇剩義》言：“脾氣熱……坤順湯主之?！贝送猓部蛇x擇《小兒藥證直訣》中瀉黃散作為瀉脾火的基礎(chǔ)方。但目前關(guān)于清脾熱中藥對肌肉減少癥的具體干預(yù)機制尚缺少相關(guān)的研究。

2.1.3 清熱祛濕化痰

清熱祛濕化痰是治療老年肌少癥的重要治法，可選用二陳湯、平胃散，黃連溫膽湯，川連枳殼湯等方，此外，還可加入《羅氏會約醫(yī)鏡》、《用藥法象》等古籍中所提的治痿要藥，如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁等。

2.1.4 補益肝腎

肝腎虧虛的患者，宜補益肝腎。研究表明淫羊蕾、白芍等補肝腎的中藥能增加骨骼肌蛋白質(zhì)含量、維持肌細胞形態(tài)[16]，王學(xué)美等[17]發(fā)現(xiàn)五子衍宗丸和枸杞子、菟絲子可延緩骨骼肌老化，治療本病。

2.2 其他治療

2.2.1 針灸治療

治痿獨取陽明，結(jié)合取陰經(jīng)穴在是治療痿證的經(jīng)典療法，研究表明[18]針灸治療能夠增加肌肉的濕重，肌纖維直徑和橫截面積，改善大鼠骨骼肌的能量代謝。劉碧原等[19]研究發(fā)現(xiàn)“下痿三針”(即足三里、太溪、三陰交)提高雙下肢腓腸肌表面肌電數(shù)值。高明等[20]發(fā)現(xiàn)艾灸“后三里穴”可相對增強大鼠骨骼肌力量耐力。

此外，在“各補其滎，而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順”的治則下，通調(diào)督脈，重視帶脈，穴位貼敷都對老年肌少癥的防治有益[21]。

2.2.2 傳統(tǒng)保健運動

傳統(tǒng)保健運動對本病有益。太極拳是一種中等強度的有氧運動，文獻報道[22]，太極拳能增加肌肉質(zhì)量、握力及肌力，可能與增加下肢肌肉的氧化能力有關(guān)[23]，劉玉超等人[24]發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)能提高老年肌少癥的肌力及肌肉協(xié)調(diào)性。

同時，還要在脾臟當(dāng)旺的長夏進行治療，做到“以其時受月”，效果更佳明顯。

3 總結(jié)

通過肉痿的相關(guān)文獻梳理發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在防治老年肌少癥具有明顯療效。中醫(yī)認為脾胃虛弱、脾氣熱等是老年肌肉減少癥的病因病機，病位在肌肉，以脾胃兩虛多見，同時還會損及肝腎，致氣血津液精等虧損不足，兼夾有痰飲、濕熱、風(fēng)濕、瘀血等；治療上注意補益脾胃，調(diào)補氣血，辨證結(jié)合清熱、 祛濕、化痰、通絡(luò)等法，標(biāo)本皆治，結(jié)合針灸及傳保運動，以時治病，收效明顯。

中醫(yī)藥對老年肌少癥的防治雖有一定的經(jīng)驗，但認識尚不足，缺乏統(tǒng)一的臨床辨證分型，還需深入研究防治的規(guī)范化方案、相關(guān)藥物的藥理學(xué)及動物實驗，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)，改善老年人肌少癥的癥狀，提高其生活質(zhì)量。