鮑安飛

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)外科一,遼寧 大連 116000)

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)病于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位要因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素復(fù)雜，目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為該病可能與顱內(nèi)動(dòng)脈管腔壓力升高、管壁缺陷等存在關(guān)聯(lián)，同時(shí)血管炎、高血壓以及腦動(dòng)脈硬化等也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)要素。隨著3D血管造影廣泛運(yùn)用、神經(jīng)介入技術(shù)日漸成熟、新型栓塞技術(shù)以及栓塞材料逐步研發(fā)，推動(dòng)了血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用和推廣，有助于增強(qiáng)其有效性及安全性[1-2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療體現(xiàn)了康復(fù)快、損傷小等優(yōu)勢，已發(fā)展為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要途徑。目前介入治療多以身體耐受不良、難以開展開顱手術(shù)或開顱不成功的病患為主，其主要通過股動(dòng)脈穿刺將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤囊，并輔助各類材質(zhì)彈簧圈促進(jìn)囊內(nèi)血流消退，繼而控制再次出血的危險(xiǎn)性，以實(shí)現(xiàn)良好療效。

1 單純彈簧圈栓塞術(shù)

單純彈簧圈栓塞術(shù)主要通過單純利用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，且無需支架、球囊等栓塞手段輔助，多運(yùn)用于窄頸動(dòng)脈瘤患者[3]。單純彈簧圈栓塞術(shù)的使用原則為先采取3D彈簧圈成籃技術(shù)，后行3D或2D彈簧圈順次填塞，確保各彈簧圈處于相應(yīng)位置，并行導(dǎo)引導(dǎo)管造影，保證彈簧圈位于動(dòng)脈瘤內(nèi)，沒有突入至載瘤動(dòng)脈，之后再行彈簧圈解除，以保持緊密填塞。在現(xiàn)階段已逐步淘汰了水壓解脫彈簧圈以及機(jī)械解脫彈簧圈，多采用電解脫彈簧圈，目前國內(nèi)的彈簧圈多來源于進(jìn)口，且Jasper作為國產(chǎn)彈簧圈也正在不斷嘗試運(yùn)用至動(dòng)脈瘤栓塞中[4]。

2 液體栓塞技術(shù)

液體栓塞劑栓塞的治療機(jī)制在于利用液體栓塞劑進(jìn)至瘤腔和瘤腔血液，并及時(shí)凝聚為固體栓塞動(dòng)脈瘤。醋酸纖維素聚合物是當(dāng)前利用率較高的栓塞劑之一，將其溶解至二甲基亞砜，并增加適量三氧化二鉍即可制作成一種液體栓塞劑，在醋酸纖維素聚合物接觸血液后，二甲基亞砜快速彌散，醋酸纖維素聚合物在5min后可根據(jù)動(dòng)脈瘤大小及形態(tài)凝固[5-6]。有國外學(xué)者曾在保護(hù)球囊后將ONYX(成分主要包括EVOH)注入，以降低遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。若可有效解決液體栓塞劑進(jìn)至動(dòng)脈瘤腔后不往遠(yuǎn)處移動(dòng)的問題，且能夠降低栓塞劑毒性，則液體栓塞劑應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中也有著一定的發(fā)展前景。

3 球囊再塑型技術(shù)

球囊再塑型技術(shù)是一種在保護(hù)球囊的基礎(chǔ)上將彈簧圈填至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的有效手段。將微動(dòng)脈瘤腔內(nèi)置入導(dǎo)管，同時(shí)將不可脫球囊放置在動(dòng)脈瘤開口位置，在載瘤動(dòng)脈內(nèi)將球囊充盈，并封閉瘤頸，向瘤腔內(nèi)通過微導(dǎo)管置入可脫彈簧圈，將球囊排空，如果彈簧圈處于平穩(wěn)狀即可進(jìn)行解脫，未穩(wěn)定則繼續(xù)調(diào)節(jié)或更換；重復(fù)以上操作，直到動(dòng)脈瘤有效填塞[7]。球囊再塑型技術(shù)可以預(yù)防彈簧圈通過瘤頸逸至載瘤動(dòng)脈，同時(shí)多次充盈球囊有助于彈簧圈致密擠壓，增加動(dòng)脈瘤的有效栓塞率[5]。此外，球囊再塑型技術(shù)也存在不足之處：①球囊多次充盈易引發(fā)血管痙攣或?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，以致發(fā)生遲發(fā)性狹窄；②載瘤動(dòng)脈的暫時(shí)性閉塞可能會(huì)造成缺血性腦卒中；③充盈球囊會(huì)導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤破裂；④不適度填塞可致動(dòng)脈瘤破裂；⑤將彈簧圈解除后移位，同時(shí)累及載瘤動(dòng)脈；⑥產(chǎn)生假性動(dòng)脈瘤或是主動(dòng)脈夾層[8]。有一項(xiàng)臨床研究選取了22例患者參加中期造影(術(shù)后19個(gè)月)以及臨床隨訪，除1例外其余均通過造影證實(shí)取得完全閉塞。

4 支架輔助栓塞技術(shù)

支架輔助栓塞是一種于動(dòng)脈瘤頸周圍的載瘤動(dòng)脈釋放支架，并于動(dòng)脈瘤內(nèi)確保彈簧圈穩(wěn)定的介入栓塞方式。初期的顱內(nèi)支架缺乏自膨脹性，支架等需借助球囊擴(kuò)張，故支架釋放是一項(xiàng)較為復(fù)雜的進(jìn)程，具有較高的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段所應(yīng)用的新一代顱內(nèi)支架已經(jīng)配備了自膨脹能力，同時(shí)體現(xiàn)出高支架柔順性、可視性顯著、支架釋放簡單等優(yōu)勢，并有利于降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，支架輔助栓塞技術(shù)能夠有效增強(qiáng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的適應(yīng)證，多部分動(dòng)脈瘤可以利用支架輔助栓塞治療，且支架輔助栓塞能夠在增長動(dòng)脈瘤栓塞率的前提上控制復(fù)發(fā)率，因而支架輔助栓塞在臨床中的運(yùn)用日益普遍[9]。但值得注意的是，相較于球囊輔助栓塞及單純栓塞患者，支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤者在圍術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的不良事件更為顯著，同時(shí)需長期采取二聯(lián)抗血小板藥物治療，也可能需終身行抗血小板治療。

在支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤中，抗血小板治療是其中的主要內(nèi)容，在干預(yù)前后進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡“逯委?，有利于降低圍術(shù)期發(fā)生血栓栓塞的概率。氯吡格雷及阿司匹林是當(dāng)前常用的抗血小板藥物，氯吡格雷對(duì)一些群體無反應(yīng)是造成抗血小板治療無效的重要因素，為此在干預(yù)前需要綜合評(píng)估血小板功能[10]。此外，單支架在通常情況下即可完成動(dòng)脈瘤治療，但動(dòng)脈瘤多發(fā)于動(dòng)脈分叉部，需保護(hù)2個(gè)或是更多的載瘤動(dòng)脈，繼而衍生出了多支架輔助栓塞技術(shù)。

4.1 Y型支架釋放技術(shù)

Y型支架釋放技術(shù)是利用2枚支架先后釋放，以實(shí)現(xiàn)寬頸動(dòng)脈瘤累及2個(gè)分支的保護(hù)目的，2枚支架的形態(tài)表現(xiàn)為“Y型”。位于分叉位置的寬頸動(dòng)脈瘤通常會(huì)同時(shí)累及兩側(cè)分支，置入單一支架難以起到理想的保護(hù)效果，而對(duì)于這類極其寬頸動(dòng)脈瘤的臨床治療，Y型支架植入有助于提供良好的改善路徑。但Y型支架植入技術(shù)也具備一定缺陷，多支架植入技術(shù)會(huì)導(dǎo)致操作難度提升，同時(shí)在植入期間，第二枚支架經(jīng)過第一枚支架網(wǎng)孔時(shí)可能有一定的難度，實(shí)施不當(dāng)還會(huì)促使第一枚支架移位，增加局部支架網(wǎng)絲結(jié)構(gòu)，加劇了血栓栓塞危險(xiǎn)性。

4.2 水平支架釋放技術(shù)

水平支架釋放技術(shù)需要將支架系統(tǒng)經(jīng)過willis環(huán)的后交通動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈運(yùn)送至頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈分叉位置，并要求將支架由分叉后的1個(gè)分支釋放至另外的分支，在動(dòng)脈瘤的瘤頸部位水平覆蓋[11]。在分叉部寬頸動(dòng)脈瘤治療中，這可作為一種較為良好的支架植入手段，但運(yùn)用此策略的前提是前交通或后交通動(dòng)脈較為粗大，同時(shí)無法處理大腦中動(dòng)脈分叉位置的動(dòng)脈瘤。

5 覆膜支架技術(shù)

對(duì)于寬頸、巨大、梭形動(dòng)脈瘤的患者，覆膜支架技術(shù)是其臨床救治的良好選擇。覆膜支架技術(shù)的治療目標(biāo)主要是將主瘤動(dòng)脈重建，促使血管壁缺損封閉，常規(guī)栓塞治療主要是為了填塞動(dòng)脈瘤腔。2002年首次對(duì)覆膜支架應(yīng)用于梭形動(dòng)脈瘤、寬頸動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)行報(bào)道，且我國也有相關(guān)研究通過顱內(nèi)專用Willis支架對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行診治。在對(duì)血栓形成與內(nèi)皮增殖進(jìn)行誘導(dǎo)時(shí)，覆膜支架有著較強(qiáng)作用，而且硬度大，順應(yīng)性不佳，在遷曲部位動(dòng)脈瘤中較難準(zhǔn)確到位，還可能引發(fā)分支動(dòng)脈閉塞，于球囊擴(kuò)張支架拉伸遷曲血管期間還會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈破裂，因此當(dāng)前只運(yùn)用至位置低、沒有重要分支血管的頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈部分動(dòng)脈瘤中，對(duì)于有著良好順應(yīng)性和柔軟性的顱內(nèi)專用自膨式覆膜支架還需進(jìn)行深入發(fā)[12]。

6 血流導(dǎo)向裝置

血流導(dǎo)向裝置屬于一類創(chuàng)新的密網(wǎng)支架，該裝置特征體現(xiàn)為較小的網(wǎng)孔以及較高的金屬覆蓋率，可以促進(jìn)載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流作用變化，并有助于改善瘤頸處血管內(nèi)膜。血流導(dǎo)向裝置的編制金屬絲直徑較小，可以確保大部分穿支血管的血流不會(huì)有太大影響[13]。雖然血流導(dǎo)向裝置可以增強(qiáng)動(dòng)脈瘤的栓塞率，同時(shí)能夠控制其復(fù)發(fā)率，但血流導(dǎo)向裝置會(huì)顯著升高圍術(shù)期血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而氯吡格雷無反應(yīng)是加劇圍手術(shù)期血栓危險(xiǎn)性的關(guān)鍵原因之一，故此在干預(yù)前及圍術(shù)期需要通過抗血小板治療以減少該風(fēng)險(xiǎn)[14]。有研究指出，干預(yù)前應(yīng)當(dāng)分析血小板功能抑制程度，若血小板功能控制不佳則可以選取替格瑞洛等藥物治療，或是在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)施以單次600毫克氯吡格雷服用，可以減少圍術(shù)期血栓發(fā)生。

7 雙微導(dǎo)管技術(shù)

新的雙導(dǎo)管技術(shù)是于瘤腔內(nèi)通過2根微導(dǎo)管填入2個(gè)以上的彈簧圈，同時(shí)利用彈簧圈的相互作用產(chǎn)生穩(wěn)定的籃，增強(qiáng)彈黃圈的填塞緊密程度，并有利于提升瘤腔內(nèi)穩(wěn)定性，運(yùn)用于大型動(dòng)脈瘤治療中有著良好前景[15]。魏海亮,李翠君,劉吉祥[16]等學(xué)者在采用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療時(shí)總結(jié)了以下幾方面的注意事項(xiàng):①1根6F的導(dǎo)引管內(nèi)能夠通過2根lOF或14F微導(dǎo)管；②采取不同的微導(dǎo)管便于進(jìn)行體外鑒定；③需要結(jié)合動(dòng)脈瘤的位置、大小及形態(tài)等對(duì)微導(dǎo)管頭端塑形；④第1枚彈簧圈植入尤為重要，會(huì)有效影響載瘤動(dòng)脈及成籃穩(wěn)定性。

8 結(jié)論

綜上所述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床發(fā)病率較高的腦血管疾病，主要由局部血管障礙而誘發(fā)腦血管瘤樣突起，由于目前依然欠缺顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的針對(duì)性預(yù)防策略，因此僅能以治療為主，開顱手術(shù)與介入治療是當(dāng)前常用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療路徑，但開顱手術(shù)由于具有較大的創(chuàng)傷性，易導(dǎo)致腦組織供血缺乏而造成腦梗死，因此使用受限，介入治療體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢，因而更具有安全性。在進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療時(shí)要求綜合評(píng)估腦血管的影像學(xué)診斷結(jié)果、引發(fā)動(dòng)脈瘤的高危因素等以給予有效干預(yù)，最大限度減少出血危險(xiǎn)性，避免發(fā)生腦血管痙攣等不良反應(yīng)，以及時(shí)抑制疾病風(fēng)險(xiǎn)。