新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動脈高壓治療進(jìn)展

天津市靜海區(qū)醫(yī)院（301600）張梅

臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致新生兒低氧性呼吸衰竭的原因眾多，以原發(fā)或繼發(fā)于其他呼吸系統(tǒng)疾病的肺動脈高壓最為主要，且與生后循環(huán)的轉(zhuǎn)變有較大的關(guān)系[1]。在胎兒時期因為肺血管有較大的阻力，因而進(jìn)入肺循環(huán)的心輸入量不足10%，而在新生兒出生后，隨著肺血管阻力的下降，肺循環(huán)的心輸出量隨即增加，繼而促使肺部轉(zhuǎn)變?yōu)檎５臍怏w交換場所。就低氧性呼吸衰竭與持續(xù)肺動脈高壓的發(fā)生病機(jī)來說，其原因主要是新生兒在出生后肺部無法實(shí)現(xiàn)充分的通氣和氧合，循環(huán)轉(zhuǎn)變能力受限而無法完成，最后導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低氧性呼吸衰竭與持續(xù)肺動脈高壓[2]。

在低氧性呼吸衰竭治療方面，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、呼氣末正壓、肺復(fù)張、液體管理及俯臥位通氣，均可取得較好的治療效果。比如對于嚴(yán)重性低氧性呼吸衰竭新生兒來說，可以優(yōu)先遵循肺保護(hù)性通氣的原則開展治療，包括容量控制通氣和壓力控制通氣，以此改善病情和血流動力學(xué)不穩(wěn)[3]。再比如肺復(fù)張治療時可以首選持續(xù)性肺膨脹和呼氣末正壓，以此促進(jìn)萎縮的肺泡重新復(fù)張，最終實(shí)現(xiàn)改善氣體交換和重新分布肺部氣體的目的。

1 持續(xù)肺動脈高壓危險因素

隨著近年來臨床對持續(xù)肺動脈高壓研究的深入，持續(xù)肺動脈高壓的病因主要分為四類，即肺血管的適應(yīng)不良、特發(fā)性持續(xù)肺動脈高壓、內(nèi)源性梗阻及肺血管發(fā)育不全[4]。肺血管的適應(yīng)不良是指宮外的適應(yīng)不良并發(fā)的肺部發(fā)育不良，包括呼吸窘迫綜合征與肺炎；肺血管發(fā)育不全通常與母體自身原因有較大的聯(lián)系，比如當(dāng)母體晚期服用非甾體類抗炎藥或選擇性5-羥色胺受體抑制劑時極易引發(fā)肺血管發(fā)育不全；內(nèi)源性梗阻的顯著特點(diǎn)是新生兒肺血管阻力升高和血管內(nèi)梗阻升高。在診斷時可選擇氧合指數(shù)、心臟B超、B型鈉尿肽。其中的心臟B超是目前臨床診斷持續(xù)肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效評估新生兒肺動脈壓力，為后續(xù)治療提供參考意見[5]。

2 持續(xù)肺動脈高壓治療原則

針對新生兒持續(xù)肺動脈高壓發(fā)病特點(diǎn)，臨床所開展的治療旨在為新生兒提供足夠的氧氣，最大限度減少氧化應(yīng)激與自由基生成過多而造成的損傷，繼而促進(jìn)肺血管擴(kuò)張，改善新生兒的氧合作用。在新生兒持續(xù)肺動脈高壓治療中，目前最為常用的治療方案包括基礎(chǔ)性治療、呼吸支持、血管活性藥物治療[6]。

3 肺動脈高壓基礎(chǔ)性治療

新生兒持續(xù)肺動脈高壓的基礎(chǔ)性治療方案主要包括維持體溫正常、血糖控制、血容量與血紅蛋白控制、電解質(zhì)調(diào)節(jié)及早期的心臟超聲檢查。除此之外，早期基礎(chǔ)性治療過程中還需要建立安全的動靜脈通路[7]。

4 肺動脈高壓呼吸支持治療

目前常用的呼吸支持治療方式包括機(jī)械通氣、氧療、肺表面活性物質(zhì)、體外膜肺氧合。在機(jī)械通氣治療中，選用合適的呼氣末正壓與平均氣道壓力來開展肺部通氣治療。在治療過程中為有效減少對新生兒的氣壓傷與容量損傷，需要選擇相對較低的潮氣量與氣道峰壓，將目標(biāo)二氧化碳分壓控制在40～50mmHg[8]。此外，對于繼而性實(shí)質(zhì)性肺病的新生兒可以給予高頻通氣和一氧化氮吸入治療，以此改善氧飽和度[9]。鑒于血液由右向左分流會導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)低氧血癥，低氧會誘發(fā)新生兒肺血管收縮，因而進(jìn)行早期的氧療同樣重要，可以有效擴(kuò)張新生兒肺血管，降低肺動脈壓力。隨著近年來臨床研究的深入，又提出將氧分壓控制在55～80mmHg，以此確保新生兒氧飽和度在90%～98%[10]。需要特別注意的一點(diǎn)是，100%給氧狀態(tài)下新生兒的磷酸二酯酶-3表達(dá)能力會有較大的上調(diào)，缺氧缺血性腦病的危險會更高[11][12]，且超氧化物與一氧化氮聯(lián)合作用后會生成氧化物硝酸鹽，有加快血管收縮的作用，因而高濃度氧氣治療不建議應(yīng)用于新生兒持續(xù)肺動脈高壓治療[13]。肺表面活性物質(zhì)有降低肺泡表面張力的作用，對于維持新生兒肺泡容量相對穩(wěn)定具有十分重要的意義，同時可以改善通氣與血流比值，減少肺內(nèi)分流，繼而實(shí)現(xiàn)改善肺泡氧合作用的目的。若新生兒患有實(shí)質(zhì)性肺病且需要接受輔助通氣治療，則可以給予肺表面活性物質(zhì)治療，以此改善預(yù)后質(zhì)量，并實(shí)現(xiàn)減少體外膜肺氧合的需求。

5 肺動脈高壓血管活性藥物

目前臨床最為常用的血管活性藥物作用靶點(diǎn)包括iNO途徑、前列腺素及其衍生物途徑、ET拮抗劑途徑[14]。以ET拮抗劑途徑為例，ET-1是一種由機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞所組成的血管收縮劑，當(dāng)新生兒出現(xiàn)缺氧、細(xì)胞因子或兒茶酚胺釋放時，ET-1可顯著增加[15]。ET拮抗劑途徑會對血管舒張劑產(chǎn)生刺激，并促使其激活釋放。再比如前列腺素及其衍生物中的環(huán)腺甘磷酸也有較好的治療效果，可以減少鈣離子內(nèi)流，釋放一氧化氮，促進(jìn)新生兒血管舒張與降低肺動脈壓力，改善新生兒病情。

6 結(jié)語

新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動脈高壓有較高的病死率，新生兒臨床癥狀嚴(yán)重，因而做好早期診療尤為關(guān)鍵。目前吸氧與iNO治療已經(jīng)成為持續(xù)肺動脈高壓的基礎(chǔ)性治療，可有效改善新生兒的氧合作用，后續(xù)可加大此方面的研究力度。