劉亞麗，霍沁艷

（1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012；2.晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城048000）

尹翠梅，山西省中醫(yī)院主任醫(yī)師，第三批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。是著名中醫(yī)內(nèi)分泌專(zhuān)家。尹翠梅教授在糖尿病的治療方面提出“脾病為先”的理論，在糖尿病性血管病變方面提出“健脾祛濕，化痰活血”為主的治療方法。

糖尿病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，是一組由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾?。?］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病性血管病變與高血糖導(dǎo)致血管損傷及多元醇途徑激活、糖基化終末產(chǎn)物形成增加等有關(guān)［2，3］。本病在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，歸屬于“痹癥”“水腫”“中風(fēng)”“胸痹”等不同范疇。

1 病因病機(jī)

1.1 脾虛為本

消渴病患者多數(shù)形體肥胖，肥人多濕，濕易困脾，加之飲食不節(jié)損傷脾胃，致使脾虛失于運(yùn)化水濕，而成脾虛為先的病因病機(jī)。脾胃受損，水谷精微運(yùn)化失常，而發(fā)消渴。情志失調(diào)，勞逸失度等因素?fù)p傷脾氣，精微物質(zhì)得不到正常運(yùn)化輸布，日久脾虛濕阻更加明顯。

1.2 痰濁血瘀為標(biāo)

尹翠梅教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出糖尿病性血管病變特有的“痰濁血瘀”論［4］。她根據(jù)祝諶予教授提出的糖尿病慢性并發(fā)癥以“痰濁不化為標(biāo)”的理論，經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)間接證實(shí)了痰濁不化是血管病變的基礎(chǔ)［4］。尹翠梅教授認(rèn)為脾病運(yùn)化失常，脾不散精，精微蓄積而為濁［3］。分別是高血糖形成的糖濁，高血脂形成的脂濁，蛋白非酶糖化形成的蛋白濁，痰與濁混溶而為痰濁（痰糖濁、痰脂濁、痰蛋白濁）。痰濁日久不化，阻于脈絡(luò)而生瘀血，終成痰濁、瘀血病理產(chǎn)物。痰濁、瘀血沉積于血管壁，形成斑塊（脈絡(luò)癥瘕）。這些固定不移有形可征的脈絡(luò)癥瘕，使管壁增厚，管腔狹窄，脈絡(luò)（血管）閉阻（阻塞），臨床變癥叢生。痰濁、瘀血相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，致使血管病變進(jìn)行性發(fā)展加重。

2 臨床表現(xiàn)

患者臨床表現(xiàn)多為倦怠乏力，少氣懶言，頭暈眼花，肢端麻木或刺痛，舌體胖，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈紫暗，舌苔白厚膩或黃厚膩，脈細(xì)澀或細(xì)弦或細(xì)滑。病程日久，隨痰濁、瘀血互結(jié)閉阻脈絡(luò)部位而臨床癥狀也有差異。

3 治則方藥

3.1 基本治則

糖尿病性血管病變的病因病機(jī)在于脾病為先，脾虛濕阻，痰瘀互結(jié)；治療上應(yīng)健脾祛濕，化痰活血為主。

3.2 基礎(chǔ)方藥

方用二陳湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：陳皮、清半夏、黃芪、茯苓、白術(shù)、桃仁、紅花、白芥子、川芎、僵蠶、地龍、澤蘭。

3.3 方藥分析

二陳湯是健脾利濕的基本方劑，補(bǔ)陽(yáng)還五湯是活血化瘀的重要方劑，故陳皮、半夏、黃芪為君藥。陳皮氣香性溫，辛散苦降，燥而不烈，它既能行氣健脾、調(diào)中快膈，又能健脾燥濕，導(dǎo)滯化痰，為治脾胃氣滯濕阻之要藥；半夏體滑性燥，能走能散，能燥能潤(rùn)，它既能燥濕化痰，又能健脾止嘔；黃芪味甘性微溫，入脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中氣、益元?dú)猓瑸樯?yáng)補(bǔ)氣之圣藥，擅長(zhǎng)治療氣虛脾弱證。三藥均入脾經(jīng)，相互促進(jìn)，故脾可健，濕可祛，痰自化，諸恙悉除。白術(shù)、茯苓、白芥子、桃仁、紅花為臣藥。白術(shù)入脾、胃經(jīng)，甘溫補(bǔ)中，苦溫燥濕，既能補(bǔ)脾益氣，治療脾胃虛弱，又能燥濕利水，治療脾不健運(yùn)、水濕內(nèi)停；茯苓甘淡而平，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，補(bǔ)而不峻，利而不猛，故為健脾滲濕之要藥。二藥伍用，一健一滲，水濕則有了出路。桃仁能入血分而化瘀生新，其藥性緩和而純，無(wú)峻利克伐之弊，善于治療瘀血積滯；紅花辛散溫通，能活血通經(jīng)，祛瘀止痛。桃仁破瘀力強(qiáng)，紅花行血力勝。二藥合用，活血祛瘀力量增強(qiáng)。白芥子辛散溫通，利氣祛痰。朱丹溪說(shuō)：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)，古方控涎丹用白芥子，正此義也?！蔽逦冻妓帲∑⒒?，活血祛瘀，增加君藥之力。

川芎、僵蠶、地龍、澤蘭為佐藥。僵蠶具有熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)的功效，治療中風(fēng)不遂、口眼歪斜等相關(guān)的后遺癥。地龍祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛，治療氣血不暢、瘀積疼痛。僵蠶氣味俱薄，升多降少，散風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；地龍咸寒，以下行為主，清熱熄風(fēng)、通絡(luò)止痙。二藥伍用，一升一降，升降協(xié)和，化痰散結(jié)、通絡(luò)止痛之力增強(qiáng)。川芎辛溫香竄，走而不守，能上行巔頂（頭部），下達(dá)血海，外徹皮毛，旁通四肢，為血中之氣藥也。澤蘭入肝、脾經(jīng)，本品行而不峻，散不傷正，能通經(jīng)活血，祛瘀散結(jié)全方具健脾祛濕、化痰活血之功。

3.4 臨證加減

臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)痰濁瘀血互結(jié)于腦部脈絡(luò)，則出現(xiàn)糖尿病性腦血管病變，臨床癥見(jiàn)：神志恍惚，甚則昏迷，半身不遂，口眼歪斜，基礎(chǔ)方合用滌痰湯加減；痰濁瘀血互結(jié)于心臟脈絡(luò)，則出現(xiàn)糖尿病性冠心病，臨床癥見(jiàn)：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，倦怠乏力，基礎(chǔ)方合用瓜蔞薤白半夏湯加減；痰濁瘀血互結(jié)于腎臟脈絡(luò)，則出現(xiàn)糖尿病性腎病，臨床癥見(jiàn)：全身水腫，下肢明顯，按之凹陷，小便短少，身體困重，基礎(chǔ)方合用五皮飲、胃苓湯加減；痰濁瘀血互結(jié)于周?chē)w脈絡(luò)，則出現(xiàn)糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變，臨床癥見(jiàn)：下肢麻木、疼痛，肢體重著，關(guān)節(jié)肌膚紫暗，關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利，基礎(chǔ)方合用四藤一仙湯加減。

4 典型病例

4.1 糖尿病性冠心病

李某，女，60歲，2018年9月24日初診。

陣發(fā)性胸悶伴乏力3年，加重1月?；颊哂泄谛牟?年，糖尿病15年，平素血糖控制不佳，陣發(fā)性胸悶、心悸，易疲乏無(wú)力。雖經(jīng)多方治療，只能見(jiàn)其短期療效。近1月逐漸加重，體力明顯不如以前，動(dòng)則氣短乏力。病人就診時(shí)形體略胖，面色萎黃，口唇紫暗，心悸，氣短，胸悶，納差，便稀，日1～2次，舌暗偏紫，苔白厚，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病性冠心?。恢嗅t(yī)診斷：消渴病 胸痹。證型：脾虛濕阻、痰瘀互結(jié)。方藥：二陳湯合桃紅四物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。藥物：陳皮12 g，清半夏9 g，茯苓30 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，紅花12 g，炒蒼術(shù)30 g，黃芪30 g，川芎15 g，地龍15 g，丹參30 g，白芥子12 g，澤蘭12 g。14劑，水煎服，日1劑。

10月8日二診：藥后胸悶，氣短緩解，納食增加，便溏緩解，但仍時(shí)有心悸，乏力緩解不明顯，舌暗，苔白厚稍減輕，脈弦細(xì)。湯藥守上方去瓜蔞，另外黃芪改用50 g以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，14劑，水煎服，日1劑。

10月22日三診：胸悶、氣短明顯緩解，偶有乏力，納食可，二便調(diào)。囑患者定期復(fù)測(cè)血糖、血脂、血壓，不適隨診。

按語(yǔ)：尹翠梅教授在臨床上指出本病本虛標(biāo)實(shí)，消渴病日久，常病及多個(gè)臟腑。該患者形體肥胖，胖人多濕，濕易困脾。加之飲食不節(jié)，損傷脾胃。脾病為先，脾虛水濕不化，濕聚成痰，痰濁阻絡(luò)，瘀血生成，終成脾虛濕阻，痰濁瘀血互結(jié)之證。痰濁與瘀血搏結(jié)沉積于心血管壁，致使脈絡(luò)管壁增厚，管腔狹窄。狹窄之管腔與滯留在脈絡(luò)腔中之瘀血痰濁相互作用而造成心脈脈絡(luò)閉阻，發(fā)為胸痹?；颊叱踉\時(shí)，證屬脾虛濕阻、痰瘀互結(jié)，治宜健脾祛濕，化痰活血。加之久病不愈，易情緒煩躁，致使患者肝氣不暢，故尹翠梅選方使用二陳湯合桃紅四物湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。該患體胖多濕，濕聚化痰，痰阻脈絡(luò)成瘀，故以二陳湯為基礎(chǔ)用藥，健脾除濕；以瓜蔞薤白半夏湯祛痰寬胸；以桃紅四物湯活血化瘀。更巧用澤蘭、白芥子，澤蘭能清利肝經(jīng)瘀濕，白芥子能理氣化痰，共同利濕祛瘀。二診時(shí)胸悶、氣短緩解，表明患者心脈瘀阻減輕；納食增加、便溏緩解，表明脾虛濕阻緩解。故而去瓜蔞，改黃芪為50 g，以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，再服14劑，增強(qiáng)療效。三診診是患者胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，偶有乏力，已經(jīng)較初診時(shí)顯著好轉(zhuǎn)。之后兩次復(fù)診均隨證加減，效果頗顯。

4.2 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

吳某，女，62歲，2019年7月30日初診。

患者有2型糖尿病史15年，就診時(shí)口服阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍降糖?？滔掳Y：雙足麻木、刺痛，走路時(shí)腳如踏海棉樣感覺(jué)，四肢發(fā)涼，舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈細(xì)滑。近日自測(cè)空腹血糖8.3 mmol／L左右，餐后2 h血糖10.2 mmol／L左右。就診時(shí)做肌電圖診斷：廣泛性周?chē)窠?jīng)輕度損傷。西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴病 痹癥。證屬脾虛濕阻、瘀血阻絡(luò)。治以健脾利濕，化瘀通絡(luò)。方用二陳湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四藤一仙湯加減。藥用：陳皮12 g，清半夏6 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，黃芪15 g，桃仁10 g，紅花12 g，桂枝12 g，川芎12 g、僵蠶10 g，地龍15 g，雞血藤30 g，鉤藤15 g，海風(fēng)藤15 g，絡(luò)石藤15 g，威靈仙15 g。14劑，水煎服，日1劑。

8月13日二診，雙足刺痛、麻木及踩海棉樣感覺(jué)減輕，仍四肢發(fā)涼，舌脈同上，上方基礎(chǔ)上加三七粉3 g（沖服），14劑，水煎服，日1劑。

8月27日三診，四肢轉(zhuǎn)溫，足麻、刺痛及踩海棉樣感覺(jué)基本消失。自測(cè)血糖達(dá)標(biāo)。

按語(yǔ)：尹翠梅教授指出，消渴病日久，脾氣大傷。脾虛濕阻，濕聚成痰，痰濕阻絡(luò)而成瘀血。瘀血既成，則導(dǎo)致陳舊者當(dāng)去而不能去、新生者當(dāng)生而不能生。痰濁瘀血相互膠著，而成糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因病機(jī)。故尹翠梅在臨床上應(yīng)用二陳湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯、四藤一仙湯加減，從病因上改善本病。二陳湯健脾化痰，祛痰濁；補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血，除瘀血；四藤一仙湯活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。三方合用，治療本病的基本病因，臨床效果很好。

5 小結(jié)

糖尿病血管病變是糖尿病并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)消渴病的變證。尹翠梅教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察和試驗(yàn)研究，認(rèn)為本病是脾病為先為本，痰濁瘀血為標(biāo)，兩者互為因果，故以健脾祛濕，化痰活血為治療原則。尹翠梅教授調(diào)整病變臟腑——脾臟的運(yùn)化功能，并強(qiáng)調(diào)活血化瘀，化痰散結(jié)貫穿始終，使痰濁、瘀血病理產(chǎn)物消散，在治療糖尿病血管病變過(guò)程中取得了良好療效。