周青玉

（深圳遠東婦產(chǎn)醫(yī)院，廣東 深圳518001）

缺氧缺血性腦病的新生兒是在圍生期由于缺氧、腦部供血不足、腦血流暫停或減少導(dǎo)致的新生兒腦損傷，嚴重會導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，甚至腦癱或者死亡不良后果［1］。除了在臨床中采取有效的治療手段外，還通過優(yōu)化護理服務(wù)，幫助新生兒恢復(fù)，提高治療效果［2］。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患兒，女，40 min，因“窒息復(fù)蘇后40 min”于2020年2月2日入院。患兒系孕3產(chǎn)3，孕40＋1周，順產(chǎn)，體重：3 750 g，APgar評分1 min評0分，5 min評2分（膚色各評1分，心率評1分），10 min評5分（膚色、心率各評2分，反應(yīng)評1分），15 min評7分（膚色、心率各評2分，呼吸、肌張力、反應(yīng)各評1分），20 min評8分（膚色、反應(yīng)、心率各評2分，呼吸、肌張力各評1分），25 min評9分（呼吸扣1分），即攜氧繼續(xù)氣管內(nèi)正壓給氧下轉(zhuǎn)醫(yī)院新生兒科。母孕史：其母孕期定期產(chǎn)檢，否認有傳染病及遺傳病史。父親血型不詳，其母血型AB型，Rh血型陽性。

1.2 治療過程

入院查體：體溫36.0℃，脈搏140次／min，氣管插管下有自主呼吸65次／min，血壓83／40 mmHg，反應(yīng)差，彈足刺激無哭聲，有皺眉，呼吸急促，氣管內(nèi)正壓給氧下全身膚色紅潤，口唇及甲床稍蒼白，患兒入院時在氣管插管加壓給氧下轉(zhuǎn)入新生兒科后置于輻射臺上，觀察患兒自主呼吸較強，監(jiān)測經(jīng)皮測血氧飽和度波動在90%左右，呼吸波動在70～80次／min，于09∶35查血氣分析提示：pH 7.280，PCO229.6 mmHg，PO2112 mmHg，BE－13 mmol／L，HCO314.0 mmol／L，SO298%。入院后考慮自主呼吸較強，血氣分析提示過度通氣，代謝性酸中毒，患兒搶救時已予碳酸氫鈉糾酸處理，現(xiàn)予拔除氣管導(dǎo)管。刺激患兒后有反應(yīng)，給予無創(chuàng)呼吸機CPAP輔助通氣，初調(diào)參數(shù)為PEEP5 mm H2O，氧濃度為25%；經(jīng)無創(chuàng)輔助通氣后患兒經(jīng)皮測血氧飽和度維持在90%～95%之間，膚色欠紅潤，口唇及甲床稍蒼白，呼吸仍急促，繼續(xù)予頭孢哌酮他唑巴坦防控感染，密切觀察病情變化，注意監(jiān)測患兒出入量，動態(tài)監(jiān)測血氣分析，酌情調(diào)整呼吸機參數(shù)，必要時予機械通氣。入院當天經(jīng)胃內(nèi)抽內(nèi)咖啡渣樣物質(zhì)，遵醫(yī)囑予禁食，予靜脈營養(yǎng)支持，2月2日查血常規(guī)：白細胞：22.91×109／L，血紅蛋白：128.00 g／L，血小板：339×109／L，Rh血型，陽性（＋），ABO血型，AB型，C-反應(yīng)蛋白，＜5 mg／L；查肝功10項＋腎功能3項＋心肌酶4項＋電解質(zhì)4項：鉀：3.32 mmol／L，肌酸磷酸激酶：570.5 U／L，CK同工酶：139.0 U／L，余無明顯異常；凝血4項：凝血酶原時間：15.3 s，活化部分凝血活酶時間：39.5 s，查胸片：雙肺紋理增強，心膈未見異常。必要時CT進一步檢查。患兒存在新生兒缺氧缺血性腦病，入院后出現(xiàn)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，速給予亞低溫治療保護腦細胞，苯巴比妥鈉20 mg／kg鎮(zhèn)靜抗自由基、甘露醇脫水降顱壓，多巴胺改善微循環(huán)穩(wěn)定血壓等處理；患兒血紅蛋白偏低，不除外新生兒貧血，動態(tài)隨訪血常規(guī)，必要時予輸血治療；患兒存在血鉀偏低，考慮入院后仍未排尿，暫不予補鉀，動態(tài)觀察；治療上繼續(xù)予無創(chuàng)呼吸機CPAP輔助通氣，頭孢哌酮他唑巴坦防控感染，果糖二磷酸鈉營養(yǎng)心肌，維生素K1及酚磺乙胺預(yù)防出血，靜脈補液維持血糖穩(wěn)定等對癥支持治療，患兒2月3日停用呼吸機，改為低流量吸氧，一周停氧，于8日開奶，逐漸加奶，并定時監(jiān)測血糖，兩周后停止靜脈高營養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)配方奶，未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。

2 結(jié)果

患兒經(jīng)過3周經(jīng)治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，吃奶耐受好，一般情況可，病情穩(wěn)定，于出院。

3 護理措施

3.1 病情觀察

定時巡視病房，密切監(jiān)測患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與各項生命體征變化，若發(fā)現(xiàn)患兒存在長時間睜眼、昏迷以及肢體顫抖，驚厥等異?，F(xiàn)象，立即報告主治醫(yī)生，采取對應(yīng)處理措施，提高患兒的生命安全；觀察患兒皮膚情況，保持靜臥減少噪聲，護理操作集中進行，減少對患兒移動和刺激，以防止加重顱內(nèi)出血。

3.2 基礎(chǔ)護理

患兒予輻射臺保暖，采用“鳥巢”式襁褓，將促進新生兒睡眠，保持床溫在36.5℃左右，調(diào)節(jié)病房濕度在50%，亞低溫治療期間維持患兒體溫恒定是關(guān)鍵。同時保持患兒皮膚干燥，做好基礎(chǔ)護理，擦浴1次／d，操作輕柔，注意皺褶皮膚的清潔，保持床單位清潔干燥等，每班用生理鹽水清潔口腔，用碘伏擦洗臍部，注意觀察有無滲血、液或膿性分泌物，予溫水清洗臀部，勤換紙尿褲，予外涂氧化鋅，防止臀紅、尿布疹發(fā)生。

3.3 呼吸機護理

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作，預(yù)防交叉感染，接觸患兒和操作前后嚴格洗手，做好空氣、物品、物表等處的消毒，減少各種感染并發(fā)癥的發(fā)生。

正確判斷及掌握吸痰的時機。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是人工氣道患者預(yù)防并發(fā)癥的必要條件。保持呼吸道通暢，做好氣道濕化和正確吸痰，維持有效呼吸，根據(jù)醫(yī)囑為患兒霧化，再拍背，由于新生兒肺部面積較小，用手拍背效果不理想，可用嬰兒面罩輕拍兩側(cè)背部，由下而上，由肺邊緣向肺門方向輕輕反復(fù)拍擊，拍背后應(yīng)及時進行吸痰。吸痰時，密切觀察患兒意識、心率、呼吸、血壓，負壓調(diào)節(jié)。吸引壓力早產(chǎn)兒＜20 kPa，足月兒＜30 kPa，過小則吸痰效果差，致操作時間延長；過大則易損傷患兒的氣管黏膜。強調(diào)兩人的密切配合，一人專管吸引，一人管吸引前后的加壓操作及病情觀察，操作前洗手、戴口罩，以減少呼吸道感染的機會。嚴格無菌操作，全部使用一次性用品，濕潤吸痰管后，插入氣道，遇阻力退出1～2 cm，再放開負壓邊旋轉(zhuǎn)邊退出。吸痰要出現(xiàn)指征再操作，以減少外界細菌侵入.每次吸痰時間小于15 s。

3.4 用藥護理

遵醫(yī)囑正確使用藥物，嚴格三査七對，并注意藥物配伍禁忌，觀察藥物療效及有無不良反應(yīng)，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物的時間及頻率，加強對輸液部位皮膚的觀察，每班交接輸液泵是否正常運作，輸液速度是否正確。仔細記錄患兒24 h出入量，床旁血糖值。

3.5 合理喂養(yǎng)

前期常規(guī)放置胃管，不僅有利于排出胃內(nèi)氣體，避免腹脹影響膈肌運動，而且便于觀察有無上消化道出血。后期開奶后注意喂奶姿勢，防止嗆奶，并定時監(jiān)測血糖?；純航邮苣c內(nèi)營養(yǎng)時，可口腔微量滴注母乳，以增強機體免疫力，有助于促進胃腸功能蠕動。

3.6 刺激干預(yù)

病房內(nèi)，可懸掛色彩鮮明的玩具，通過轉(zhuǎn)動、平行移動等吸引患兒視覺注意；播放輕柔、悠揚的嬰幼兒音樂，刺激患兒的聽覺；檢查患兒的聽力功能，早期進行聽力干預(yù)，以免后期發(fā)生聽力障礙后遺癥。每班撫觸按摩護理，雙手溫暖，操作輕柔，按摩患兒全身，刺激神經(jīng)，2次／d，每次15 min左右。

3.7 心理護理

主要針對患兒家長，醫(yī)生主動與患兒家長進行交流溝通，介紹疾病相關(guān)知識，包括誘因、治療辦法及護理措施等，提高家長對該病的認知程度，且講解患兒的病情，影響病情發(fā)展的因素，叮囑注意事項，用成功案例給予家長鼓勵與支持，消除緊張不安等負性情緒，獲取其支持與理解，更好地配合治療及護理。

3.8 出院健康宣教

患兒出院時，做好家長宣教工作，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，最好采用人工喂養(yǎng)。并指導(dǎo)家長出院后注意加強撫觸按摩、音樂治療等，定期復(fù)查，如有不適，門診隨診。

4 討論

近年來，許多學(xué)者對HIE患兒采用早期監(jiān)測，早期治療，早期干預(yù)措施以提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生［3］。在臨床上，降低患兒的病死率是基礎(chǔ)目標，同時還要防止對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，這就要加強護理干預(yù)，共同為患兒健康成長提供支持［2］。因此，抓住疾病早期對患兒進行有效治療及優(yōu)質(zhì)護理，有重大意義。如一般情況下，新生兒會維持長時間的睡眠狀態(tài)，一旦出現(xiàn)腦性尖叫、哭鬧不安情況，應(yīng)加強關(guān)注，若新生兒出現(xiàn)不停眨眼情況，應(yīng)注意新生兒是否發(fā)生驚厥情況。除此之外，新生兒抵抗力較低，要預(yù)防其損傷及感染情況，從而避免加重病情［3］。若患兒出現(xiàn)陣發(fā)性青紫、暫停呼吸情況，且未改善青紫，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并積極配合治療，穩(wěn)定患兒生命體征［3］。嚴密觀察患者病情變化及加強臨床護理是給予新生兒HIE早期診斷、有效治療的有效形式，在日常護理工作中，給予患者優(yōu)質(zhì)護理，可保證臨床效果，減輕腦損傷后遺癥。為提升新生兒HIE預(yù)后質(zhì)量，作為一名NICU護士，不僅要具備較強的專業(yè)技能，還應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)、文化素質(zhì)、心理素質(zhì)、熟練正規(guī)的技能和高度的責(zé)任心才能勝任工作。通過必要的護理手段，能夠有效滿足現(xiàn)階段新生兒HIE的治療需求，通過多種治療手段，強化臨床治療效果，為患者營造出良好的治療體驗。

綜上所述，臨床觀察新生兒HIE，并給予優(yōu)質(zhì)護理，可提升治愈率，保證臨床效果，減少后遺癥發(fā)生率，提升患者家屬護理滿意率，值得進一步臨床實踐。