宋磊磊，官眾

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，青海 西寧 810000）

0 引言

脊柱結(jié)核（Spinal tuberculosis ，STB)是脊柱感染性疾病中最常見的一類，是肺外結(jié)核的常見表現(xiàn)。STB 約占所有結(jié)核病例的2%，約占肺外結(jié)核病例的15%[1]，約占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。STB 醫(yī)療成本高昂，致死致殘率高。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2017 年報(bào)告[2]，雖然我國每年結(jié)核病預(yù)算約為6.09 億美元，但新增結(jié)核病病例89 萬，發(fā)病率為63/10 萬，結(jié)核病死亡人數(shù)為1.8 萬，死亡率為13/10 萬。雖然脊柱結(jié)核的發(fā)病率很低，但由于我國人口眾多，仍有數(shù)百萬人患有脊柱結(jié)核。在花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，脊柱結(jié)核致殘率高，嚴(yán)重者脊柱后凸畸形或系統(tǒng)性癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[3]。在世界衛(wèi)生組織提出的2015 年后結(jié)核病預(yù)防、治療及控制的相關(guān)策略指導(dǎo)下，患者在確診為STB 后，將根據(jù)建議和指南接受標(biāo)準(zhǔn)治療，目前抗結(jié)核藥物治療仍然是治療的基礎(chǔ)。而巨大膿腫形成、嚴(yán)重的后凸畸形、神經(jīng)功能逐漸喪失或?qū)Y(jié)核藥物耐藥的病例則需要手術(shù)治療[4]。在承受了手術(shù)創(chuàng)傷帶來的軀體痛苦及醫(yī)療費(fèi)用所致的經(jīng)濟(jì)壓力后，仍有部分患者STB術(shù)后出現(xiàn)復(fù)治，且該類患者占比有逐年增加的趨勢(shì)。這一趨勢(shì)增加了社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在對(duì)公共衛(wèi)生造成威脅，復(fù)治脊柱結(jié)核致殘、致死率高，削弱了社會(huì)勞動(dòng)力量，一定程度上延緩了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)牧區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，重視脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素，規(guī)范臨床診療，對(duì)公共健康具有深遠(yuǎn)意義。

1 復(fù)治脊柱結(jié)核的概念及危害

復(fù)治脊柱結(jié)核是指STB 手術(shù)治療失敗或臨床治愈后再次出現(xiàn)病灶活動(dòng)性破壞、膿腫形成等，患者需要再次接受規(guī)范化療或手術(shù)治療[5]，其包括未治愈和復(fù)發(fā)。復(fù)治脊柱結(jié)核患者主要包括手術(shù)治療失敗或臨床治愈后病灶復(fù)發(fā)[6]。相關(guān)研究表明：STB 術(shù)后復(fù)發(fā)率約為20%, 且STB 術(shù)后復(fù)治率更高于復(fù)發(fā)率[7]。復(fù)治脊柱結(jié)核患者通過以延長化療周期為基石的保守治療效果不佳時(shí)，需再次手術(shù)治療。長期化療對(duì)患者肝功、腎功造成嚴(yán)重?fù)p害，再次手術(shù)治療難度大、醫(yī)療費(fèi)用高，顯著影響患者生活質(zhì)量，增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，掌握復(fù)治脊柱結(jié)核的影響因素，在治療過程中早期預(yù)防并及時(shí)干預(yù)治療，有利于規(guī)范脊柱結(jié)核治療。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的相關(guān)因素歸納如下。

2 脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的影響因素

2.1 耐藥菌的產(chǎn)生

復(fù)治脊柱結(jié)核出現(xiàn)耐藥菌的幾率明顯高于初治脊柱結(jié)核，研究表明[8]，初治脊柱結(jié)核耐藥率為16.39%，而復(fù)治結(jié)核耐藥率則高達(dá)45.45%，這從一定程度上反映了耐藥菌的產(chǎn)生與脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的正相關(guān)性。耐藥菌的現(xiàn)狀不容樂觀，WHO 指出結(jié)核耐藥越來越常見，根據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究，脊柱結(jié)核細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為41.3%，而耐藥率則高達(dá)21.7%[9]。耐多藥結(jié)核患者人口流動(dòng)的增快加劇耐藥菌株傳播、針對(duì)耐藥結(jié)核桿菌敏感的新型抗結(jié)核藥物研發(fā)緩慢、結(jié)核桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)周期長且效率低、臨床醫(yī)生耐藥檢測(cè)觀念的缺乏、抗結(jié)核藥物的肝腎功能損害、胃腸道副反應(yīng)及過敏反應(yīng)使化療周期的中斷等因素是耐藥菌產(chǎn)生的重要原因。耐藥菌的產(chǎn)生，不僅引起STB 術(shù)后復(fù)治，而且給結(jié)核病的防治帶來更大的挑戰(zhàn)，據(jù)估算一個(gè)耐藥結(jié)核患者一生可傳染20 個(gè)健康人[10]，采取有效措施，積極遏制耐藥菌，將藥敏試驗(yàn)納入脊柱結(jié)核的診療常規(guī)、普及快速檢測(cè)技術(shù)、提高患者依從性、耐藥脊柱結(jié)核快速診斷指導(dǎo)下制定個(gè)體化治療方案等措施對(duì)預(yù)防及治療耐藥菌，對(duì)減少STB 術(shù)后復(fù)治率具有重大意義。

2.2 術(shù)中未能將病灶組織徹底清除

病灶清除術(shù)是STB 的經(jīng)典術(shù)式，該手術(shù)所清除的病灶組織包括：寒性膿腫、膿苔、干酪樣物質(zhì)、結(jié)核肉芽組織、變性壞死椎間盤組織、死骨及竇道等。因當(dāng)時(shí)對(duì)病灶組織的認(rèn)知不夠全面，STB 患者行傳統(tǒng)的病灶清除術(shù)后，仍需為期1.5 到2年的治療，且其復(fù)治率仍在13%到26%之間高局不下。在2008 年第二屆全國骨關(guān)節(jié)結(jié)核病專題研討會(huì)，提出并通過了“徹底病灶清除術(shù)”這一病灶組織清除的更為徹底的術(shù)式名稱。該術(shù)式病灶清除范圍不僅限于上述傳統(tǒng)病灶清除術(shù)的清除組織，更強(qiáng)調(diào)了清除包括硬化壁、病變性骨橋、單發(fā)或多發(fā)空洞等病灶組織。該部分病變組織具有有表面堅(jiān)硬、血運(yùn)較差甚至無血運(yùn)、肉眼可見而體積較小、自身組織抗結(jié)核藥物難以到達(dá)且可阻擋抗結(jié)核藥物進(jìn)入其所包裹的病灶組織、表面光滑致植骨無法成活等特點(diǎn)。

2.3 脊柱穩(wěn)定性重建失敗

STB 的脊柱后凸畸形矯正、穩(wěn)定性的重建與維持是治療脊柱結(jié)核的至關(guān)重要一環(huán)，是愈合的基本條件。從生物力學(xué)上來說，脊柱椎體皮質(zhì)骨應(yīng)力主要集中于椎弓根[11]，因此相較于具有病灶暴露更清楚優(yōu)點(diǎn)的前路手術(shù)，后路椎弓根系統(tǒng)應(yīng)為STB 手術(shù)穩(wěn)定性重建的理想方式，其可在術(shù)中進(jìn)行椎間加壓，控制三維剪切力。但在脊柱結(jié)核病灶累及椎弓根時(shí)則存在置釘困難、術(shù)后螺釘松動(dòng)等穩(wěn)定性重建失敗的情況，當(dāng)病灶受累多個(gè)節(jié)段需超過三個(gè)階段的長節(jié)段固定時(shí)，存在術(shù)后連接棒斷裂可能性。在此種情況下，前后聯(lián)合入路可提供更好的穩(wěn)定性。結(jié)核病灶徹底清除后的骨缺損，通過椎間植骨融合，以分散矯形力，減少局部應(yīng)力導(dǎo)致的切割效應(yīng)，避免支撐力不足引起的假關(guān)節(jié)形成、椎間高度丟失、后凸畸形加重及內(nèi)固定物斷裂等脊柱穩(wěn)定性重建失敗的情況。

2.4 營養(yǎng)不良及合并糖尿病等

結(jié)核病患者食欲減退、抗結(jié)核藥物的胃腸道副反應(yīng)使患者飲食減少，營養(yǎng)不良，免疫力低下，影響術(shù)后組織修復(fù)，延遲切口愈合，并易合并其他部位感染。相關(guān)研究表明，營養(yǎng)不良（術(shù)前白蛋白＜35g/L)是STB 術(shù)后復(fù)治的危險(xiǎn)因素[12]。術(shù)前糾正營養(yǎng)不良，對(duì)減少STB 術(shù)后復(fù)治幾率具有積極意義。合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病會(huì)降低機(jī)體免疫力，使患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加；且糖尿病患者機(jī)體對(duì)糖類等營養(yǎng)物質(zhì)利用率低，不利于自身組織修復(fù)。圍手術(shù)期積極檢測(cè)并控制血糖平穩(wěn)，規(guī)避高血糖水平及血糖水平紊亂帶來的負(fù)面影響，有利于降低術(shù)后復(fù)治率。

2.5 不合理的手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與血沉、C 反應(yīng)蛋白水平、術(shù)前化療療程長短、神經(jīng)功能狀態(tài)等因素有關(guān)。STB 患者血沉、C 反應(yīng)蛋白常被認(rèn)為反映結(jié)核病情活動(dòng)情況及嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其具有敏感性但不具有特異性。通常認(rèn)為血沉控制在40mm/h以下時(shí)可行手術(shù)治療。STB 術(shù)前應(yīng)行不低于2 周的規(guī)范化化療，術(shù)前化療療程不足或錯(cuò)誤的聯(lián)合用藥，可導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生，最終引起STB 術(shù)后復(fù)治。對(duì)于存在手術(shù)指征的STB 患者，及早手術(shù)對(duì)避免神經(jīng)損傷具有重要意義，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙患者及時(shí)手術(shù)治療以挽救器質(zhì)性病變相對(duì)較輕的神經(jīng)細(xì)胞是術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。上述各項(xiàng)因素共同決定手術(shù)時(shí)機(jī)，而有時(shí)病情特殊，難以將上述因素統(tǒng)籌兼顧，如術(shù)前C 反應(yīng)蛋白水平高于40mm/h 或50mm/h，但此時(shí)已有神經(jīng)損害癥狀進(jìn)行性加重，仍應(yīng)及早手術(shù)，挽救神經(jīng)功能，防止神經(jīng)功能的不可逆損傷。

2.6 不規(guī)范的化療方案

藥物治療貫穿整個(gè)治療過程的始終，規(guī)范的化療目前仍然是STB 治療的基礎(chǔ)，是STB 治愈的根本保障。不規(guī)范的化療方案往往導(dǎo)致化療的失敗，并增加耐藥性產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，最終引起復(fù)治。化療方案的不規(guī)范主要體現(xiàn)在用藥方案的不規(guī)范及化療療程的不規(guī)范?；煼桨笐?yīng)遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則，術(shù)前在門診部進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感化療藥物，用藥4 周，術(shù)后進(jìn)行12-18 個(gè)月的化療，耐多藥和多耐藥的化療療程需分別延長至18～24 個(gè)月、24 個(gè)月。并按照骨和關(guān)節(jié)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行強(qiáng)化治療和鞏固治療。目前主流的方案有三聯(lián)治療(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺/鏈霉素)、四聯(lián)治療(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/鏈霉素)及針對(duì)復(fù)治脊柱結(jié)核的六聯(lián)治療（異煙肼+利福平+利福噴丁+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+氨基水楊酸）?，F(xiàn)實(shí)困境是：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)周期長且陽性率低，目前國內(nèi)只有少數(shù)專科醫(yī)院有條件開展藥敏試驗(yàn)，部分外科醫(yī)生對(duì)結(jié)核耐藥缺乏足夠的重視。值得注意的是，部分患者由于出現(xiàn)對(duì)化療藥物的胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、過敏反應(yīng)甚至在癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，未經(jīng)主管醫(yī)生同意便自行停藥，最終導(dǎo)致化療失敗，因此臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)宣教、隨訪及督導(dǎo)工作。

2.7 除此之外，術(shù)后病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng)或制動(dòng)時(shí)間不足、病灶范圍廣、其他部位合并結(jié)核、術(shù)后并發(fā)腰大肌積液等均為STB 術(shù)后復(fù)治的影響因素。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床中出現(xiàn)的不同STB 術(shù)后復(fù)治相關(guān)影響因素，積極應(yīng)核，采取個(gè)性化治療，避免復(fù)治脊柱結(jié)核的發(fā)生。

3 總結(jié)

脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治仍是現(xiàn)階段治療需要重視的臨床問題，綜上所述，臨床工作者應(yīng)從上述影響因素著手，結(jié)合患者病情，給予個(gè)性化手術(shù)治療及抗結(jié)核治療，并做好健康宣教及督導(dǎo)，獲得更好的患者依從性，以降低脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，獲得更好的預(yù)后。