王芳，馬煥煥，夏玲莉，顏謙武，劉艷，唐學貴

（1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.成都體育學院，四川 成都 610000；3.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400000；4.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

混合痔是臨床常見多發(fā)病[1]，以手術治療為主。大出血是術后最嚴重的并發(fā)癥，肛門直腸術后出血發(fā)生率為3.3%～6.7%[2]，混合痔術后大出血包括局部滲血和搏動性出血，其發(fā)生率占0.5%～2.0%[9]。術前完善檢查評估出血風險，術中規(guī)范操作、徹底止血，術后加強管理預防性治療是預防痔術后出血的重要措施[3]。

1 原因分析

特殊的解剖結構及豐富的血液供應系統(tǒng)，構成術后出血的基礎條件。肛周動脈系統(tǒng)包括直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈和骶中動脈，其中直腸上動脈為直腸血液供應最大的動脈，在肛管上方右前、右后和左側（即截石位11/7/3 點位）有其重要分支，為內痔術后出血的好發(fā)部位[4]。痔內外靜脈叢又稱竇狀靜脈叢，沒有靜脈瓣，即為動靜脈吻合血管，由動脈直接流入靜脈，造成靜脈出現(xiàn)節(jié)律性搏動。

1.1 全身性疾病

血液系統(tǒng)疾病引起凝血功能異常，如：血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；長期服用抗凝藥物，使凝血功能降低，停止使用抗凝藥物時間不足一周，如：華法林、阿司匹林等藥物；患有引起靜脈回流受阻的疾病，如：腹水、肝硬化、腹腔內腫瘤以及原發(fā)性高血壓等疾病[5]。

1.2 原發(fā)性出血

原發(fā)性出血指發(fā)生在術后24 小時以內的出血，多與手術中操作不當有關。目前混合痔主要手術方式包括痔外剝內扎術和吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[6,7]?；旌现掏鈩儍仍g常見原因：①未能有效發(fā)現(xiàn)活動性出血點[8-10]：術中使用肛門鏡等器械壓迫血管，不利于觀察；局部麻醉藥物中加入過量腎上腺素，在手術止血時血管處于收縮狀態(tài)，術后血管重新舒張引起出血；②未能有效處理出血點[11]：外痔區(qū)剝離范圍過寬，或者切口超過齒線以上，傷及較多血管，血管結扎線滑脫或者打結無效，電刀止血時未有效夾閉血管等；③內痔套扎線滑脫：內痔套扎后余留斷端過少，術中麻醉使得肛周肌肉松弛，麻藥被代謝后肌肉收縮使套扎線滑脫；術中內痔注射消痔靈等硬化劑時，注入劑量過多，使痔核體積縮小，內痔套扎線滑脫[12]，或者內痔結扎線打結無效，引起未閉鎖動脈斷端出血；患者術后當天排便，引起套扎線滑脫等；④術后包扎無效：官腔性器官周圍肌肉不能有效壓迫止血，術后加壓包扎壓力不夠，壓迫時間過短，未有效壓迫止血引起出血。PPH 術中吻合縫扎不牢固，吻合完成后動脈被壓閉而未被縫合，荷包縫合位置不合適，過淺或者過深，或者反復進針，導致術口局部粘膜損傷而出血[13-15]。

1.3 繼發(fā)性出血

臨床以繼發(fā)性出血多見，指發(fā)生在術后48 小時以后的出血，常見于術后7-14 天。①痔核脫落出血[16]：痔核脫落創(chuàng)面修復過程中，大便干燥或劇烈運動等，使不牢固的血管血栓脫落引起出血；注射消痔靈等硬化劑劑量過多，痔核脫落時形成創(chuàng)面較大，波及動脈范圍，排便時易損傷動脈血管引起出血；②換藥操作不當：術后換藥時取凡士林紗條用力撕扯，或者切口消毒、換藥時手法粗暴，損傷創(chuàng)面脆弱血管，引起活動性出血；③術后切口感染：由于肛管位置的特殊性，增加術后感染的風險，感染后使切口形成炎性壞死組織，血管易破損出血；④PPH 術后吻合鈦釘提前脫落，吻合口未完全愈合，排便時糞便摩擦使吻合口撕裂，血管斷端重新開放出血；⑤其他原因：術后并發(fā)消化道應激性潰瘍，術后排便次數(shù)過多導致創(chuàng)面出血[17]。

2 治療方法

目前對于大量出血國內外并無統(tǒng)一定論，陳富軍等[18]認為應考慮兩個方面：一方面根據(jù)出血量判定，短時間內出血量超過400mL，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀；另一方面依據(jù)出血的情況判定，凡是動脈搏動性出血均判定是大出血。混合痔術后大出血治療可歸納為全身性治療和局部治療兩個方面。

2.1 全身性治療

首先應立即判斷患者意識、生命體征及出血量。對于有失血性休克患者，應立即就地搶救，迅速建立靜脈通道擴容、升壓，急查血常規(guī)、凝血功能等檢查，必要時輸血。使用止血藥物，常用的藥物有血凝酶，如：注射用尖吻蝮蛇血凝酶，但有凝血機制障礙者不宜使用，血小板缺乏或某些凝血因子缺乏時慎用本藥。常用靜脈滴注藥物氨甲環(huán)酸、維生素K1 等。口服止血藥，如：龍血竭膠囊、云南白藥膠囊以及酚磺乙胺片等。生命體征平穩(wěn)的患者，應及時在麻醉下行局部止血治療。

2.2 局部止血

2.2.1 縫合止血

臨床上以絲線縫合止血為主。止血前徹底清除腸道積存血液、血凝塊及糞便等污物[19]，麻醉后仔細尋找活動性出血點，臨床以截石位3/7/11 點位常見，在出血點稍上方以“8”字縫合止血，交叉點應位于出血點所在血管之上，縫合針數(shù)不易過多，否則會損傷粘膜引起新的出血；PPH 術后因荷包縫合針距或深度不合適，有明顯出血點時，用可吸收線跨吻合口“8”字縫合止血；內痔套扎線滑脫引起出血，內痔斷端余留較少，套扎不穩(wěn)，使用縫扎法進行重新固定套扎；縫合完成后應觀察是否止血成功，對于可疑出血點或者判斷不明確的出血點，應加強警惕，不可遺漏出血點。

2.2.2 壓迫止血

通過填塞或簡易器械，對局部出血點增加壓力，使血管閉合形成血栓止血。臨床上常使用凡士林紗布，配合明膠止血海綿，出血量較大時選用1:1000 腎上腺素浸潤敷料后卷筒填塞止血，持續(xù)滲血使用大清生物紙敷貼壓迫止血[20]。許文山[21]等使用一次性三腔導尿管壓迫止血，類似三腔二囊管止血原理，充盈導尿管球囊并重力牽引，使局部形成壓力，此操作有增加患者便意感等風險，降低患者臨床配合度；葉輝等[22]提出使用自制肛管引流裝置止血，制作流程：取一段長約30cm橡膠管，一端剪出2-3 個側孔，并包裹稀碘伏及凡士林紗布后絲線固定，包裹端露出1 個側孔減少堵橡膠管塞風險，另一端接普通引流袋1 個。以上兩種止血方式具有保留臨床通道、利于減壓和有效觀察止血效果的優(yōu)點。填塞止血方式通過對肛管壁增加壓力止血的同時，增加了患者肛骶部墜脹等不適感。

2.2.3 其他止血方法

電凝止血也是臨床較常用的止血方式，找到出血點后，為防止電刀止血時灼傷過多粘膜，可選擇間接電凝止血法，即以止血鉗夾閉出血點血管，電刀刺激止血鉗以達到止血目的，對于廣泛滲血或出血面較廣者，不宜使用電凝止血，電凝灼燒面積過寬，灼傷粘膜，有加重出血的風險。血管介入栓塞止血已應用于混合痔術后止血，皮麗仙等[23]報道1 例混合痔術后大出血10 余次患者，手術后因炎癥反應或新生肉芽組織導致創(chuàng)面非常脆弱，常規(guī)止血操作均失敗后，使用股動脈介入治療達到痊愈。隨著血管介入手術的發(fā)展，血管栓塞技術越來越被重視，應用于術后止血，臨床效果直接可靠。劉維海研究凝血酶灌腸法治療混合痔術后出血，止血迅速，有臨床價值[24]。

3 預防途徑

術后出血是混合痔術后最嚴重的并發(fā)癥，我們可以通過有效的措施進行預防，同時降低患者和醫(yī)務工作者的風險。

3.1 患者方面

術前充分宣教緩解患者緊張情緒，并配合灌腸排空大便，使術后當天不再解大便；術中有任何不適，立即報告醫(yī)生；術后飲食清淡營養(yǎng)，忌食辛辣刺激類食物，保持大便通暢、成形，排便時不可用力努掙，也不可因疼痛而放棄排便，便后及時清洗肛門，保持肛門清潔干燥；內痔痔核脫落期多臥床休息，少活動，忌負重。

3.2 醫(yī)者方面

術前完善相關檢查，排除手術禁忌癥，充分做好術前準備及醫(yī)患溝通，包括疼痛宣教、飲食指導、術后護理等，并簽署相關知情文件；術中遵守操作規(guī)范、動作輕柔、定位準確，高年資醫(yī)師指導手術過程，手術結束時仔細檢查是否遺漏活動性出血點；術后醫(yī)護加強病情巡查，觀察患者精神狀態(tài)、生命體征及切口敷料情況[25]，可配合止血方案預防性止血，經(jīng)驗以肌注血凝酶、口服龍血竭膠囊及靜脈滴注氨甲環(huán)酸預防出血，臨床效果顯著，但缺少相關臨床課題研究數(shù)據(jù)支持。術后換藥忌用蠻力，動作輕柔、手法準確。

4 討論

術后出血不易盡早發(fā)現(xiàn)，出血后會向上蓄積在直腸壺腹部[26]，待直腸壺腹存儲的血液達到一定量時(300mL 以上)，患者可出現(xiàn)“便意”，常伴有肛門部的墜脹，尿意頻繁等，蹲廁時可見血液大量排出，引起患者高度緊張，并可有休克表現(xiàn)。醫(yī)務工作者應高度警惕術后出血的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即采取相應措施，選擇合適的止血方式，現(xiàn)有止血方法很多，單一止血方式往往不能達到滿意效果，聯(lián)合多種止血方式可將對患者造成的危害程度降到最低。