趙鳳英，趙愛華，董君麗

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

不同誤吸中由大量胃內(nèi)容物導(dǎo)致的顯性誤吸很容易識(shí)別，但是，由少量胃內(nèi)容物導(dǎo)致的隱形誤吸在臨床上更常見。由于口咽分泌物和胃內(nèi)容物的返流，患者易發(fā)生誤吸，尤其是鼻胃管喂養(yǎng)的患者。而昏迷患者鼻飼反流、誤吸發(fā)生率為10%～77%，誤吸輕則引起劇烈嗆咳、肺部感染、氣道梗阻，重則導(dǎo)致急性左心衰、急性呼吸衰竭、窒息甚至死亡。本文對(duì)近年來護(hù)理同行對(duì)誤吸的原因分析和有效的預(yù)防措施總結(jié)歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 誤吸的原因

1.1 意識(shí)障礙

周小梅[1]指出由于重型顱腦損傷昏迷患者意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，不能自行進(jìn)食，存在不同程度的吞咽反射以及咳嗽反射的減弱，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康及生命造成了嚴(yán)重的后果。如果患者處于意識(shí)障礙狀態(tài)，其生理反射如咳嗽、吞咽等會(huì)出現(xiàn)減弱的現(xiàn)象，易導(dǎo)致其出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，從而增加了肺部感染的發(fā)病率。

1.2 氣管切開或機(jī)械通氣

岳婷婷等[2]指出行機(jī)械通氣患者呼吸功能差，而且喉反神經(jīng)敏感度減弱，胃容物回流時(shí)不能有效給予阻止，從而發(fā)生誤吸而引起嗆咳。劉芬[3]指出氣管插管也抑制了患者吞咽反射的活動(dòng)，而胃潴留等的原因又導(dǎo)致食物的反流。人工氣道氣囊壓力一旦過低，食物反而被吸入了支氣管和肺部，導(dǎo)致肺部感染。

1.3 患者體位的因素

謝兆娟[4]提出在鼻飼過程中，患者的不良臥床是導(dǎo)致其產(chǎn)生反流誤吸的重要原因之一，當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，其食管、胃部處于同一水平，對(duì)患者吞咽食物產(chǎn)生了阻礙，同時(shí)食管無(wú)法對(duì)反流的食物進(jìn)行清潔，從而增加了胃與食管的反流次數(shù)。

1.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

在有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中常給予具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用的麻醉藥，從而使患者處于一種昏睡狀態(tài)；而此時(shí)患者的咽部各種淺發(fā)射消失，而引起呼吸道內(nèi)的纖毛擺動(dòng)次數(shù)減弱，使得呼吸道清除能力減弱，致呼吸道腺體分泌的液體不能有效及時(shí)的排出，加上胃內(nèi)容物的返流從而增加了誤吸的發(fā)生。李黎欣[5]研究得出：胃潴留的主要原因是患者的胃黏膜發(fā)生水腫甚至缺氧反應(yīng)，胃排空、胃腸蠕動(dòng)的速度緩慢，嚴(yán)重影響患者的正常機(jī)體功能，從而導(dǎo)致誤吸發(fā)生。

1.5 鼻飼喂養(yǎng)

張?chǎng)蝃6]指出顱腦損傷患者的神經(jīng)有不同程度的損傷，其組織的反應(yīng)性和敏感性都比之前降低，患者對(duì)于食物的消化以及其胃腸排空功能均受到影響，而胃管留置期間易出現(xiàn)反流及誤吸，不僅給患者帶來痛苦，也會(huì)誘發(fā)不必要的感染，甚至窒息。鼻飼管的固定方式以及留置胃內(nèi)的長(zhǎng)度、鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的劑量、速度等都會(huì)對(duì)患者咽喉部造成不同的刺激，從而損傷環(huán)狀括約肌，以及造成胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退，持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)、口腔衛(wèi)生不良、留置胃管對(duì)生理環(huán)境的改變都會(huì)導(dǎo)致反流及誤吸發(fā)生率增加。

1.6 人群因素

楊紅梅等[7]指出老年高危患者一旦誤吸，發(fā)生吸入性肺炎的概率非常大，患者全身和局部營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，免疫功能迅速下降，使病情向惡發(fā)展。且其口腔、咽、喉及食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了退行性的改變，粘膜的萎縮和變薄，神經(jīng)末梢感受器反射功能的遲鈍，以及其肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力的減弱；消化吸收的功能逐漸減退，使其胃的排空功能延遲，腹脹、咳嗽時(shí)引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。

2 誤吸的預(yù)防

2.1 氣道管理

2.1.1 氣囊壓力管理

氣囊是保證氣管內(nèi)導(dǎo)管固定的重要裝置，作用是維持有效的氣囊壓力，防止漏氣及口咽部分泌物和胃內(nèi)容物的反流及誤吸。氣囊壓力應(yīng)維持在25～30 cmH2O為最適范圍，低于25 cmH2O誤吸發(fā)生率明顯上升。術(shù)后指導(dǎo)患者有效咳嗽，并及時(shí)給予叩背及吸痰（進(jìn)食或鼻飼前后30 min），氣管切開者，需定時(shí)檢查氣囊壓力并嚴(yán)密觀察患者的呼吸道癥狀及SpO2，聽診肺部是否有痰鳴音，盡早發(fā)現(xiàn)誤吸。

2.1.2 吸痰護(hù)理

吸痰時(shí)先吸口鼻腔，更換另一根吸痰管后吸引人工氣道內(nèi)的痰液，該方法可減少誤吸的機(jī)會(huì)。合理間斷的氣道濕化，不僅可使痰液稀釋，能順利吸出，保證了呼吸道通暢，還可減少患者的嗆咳反應(yīng)，降低誤吸的發(fā)生率。在對(duì)患者鼻飼前或后60 min內(nèi)，不宜吸痰，以免發(fā)生嘔吐。在鼻飼前對(duì)患者進(jìn)行吸痰和體位引流，吸痰時(shí)要掌握技巧，同時(shí)要保證患者氣道濕潤(rùn)，不可插入太深而導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗆等，從而引起胃內(nèi)容物的返流而增加患者發(fā)生誤吸的幾率。

2.2 鼻飼管理

2.2.1 鼻飼管護(hù)理

鼻飼前，確認(rèn)胃管的位置，可在常規(guī)基礎(chǔ)上適當(dāng)增加置管的長(zhǎng)度，當(dāng)鼻飼管插入胃部后需適度增加管道長(zhǎng)度，以15 cm較為合適，管前段送達(dá)患者幽門處，能夠防止鼻飼反流。通過患者耐受性和舒適度，選用管徑較小、彈性好、材質(zhì)柔軟鼻飼管。按最新長(zhǎng)度留置胃管，以患者眉心至臍的體表距離約55～65 cm（改良長(zhǎng)度），使胃管所有側(cè)孔避開賁門以上的部位，減少了側(cè)孔外溢的食物直接返流入喉，降低了返流、嗆咳及誤吸發(fā)生率。

2.2.2 鼻飼液管理

（1）鼻飼量及溫度。苗喜芳[8]提出胃殘余量≥100mL時(shí)延遲喂食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液選擇1000～1200mL/d，分6次注入，溫度37～42 ℃，營(yíng)養(yǎng)泵10mL/min注入，可據(jù)患者出量調(diào)整鼻飼入量，降低胃儲(chǔ)留發(fā)生，減少誤吸。遵循濃度、容量及速度逐漸過渡的原則，并根據(jù)患者胃腸道功能的情況及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)液的量和速度。

（2）鼻飼液選擇。鼻飼液選擇半流質(zhì)食物，如菜泥、面糊等，水可混于半流質(zhì)食物中，進(jìn)食量從少到多，于患者健側(cè)口角喂入，進(jìn)食時(shí)可讓患者吸足氣，吞咽前或吞咽時(shí)可憋住氣。低速勻速喂養(yǎng)可減慢胃膨脹的發(fā)生，降低胃內(nèi)壓力，從而減少食物對(duì)括約肌的刺激，降低胃內(nèi)容物返流及誤吸的發(fā)生率。

2.3 體位管理

采用床頭抬高（30°～45°），幫助患者最大限度吞咽，防止食物進(jìn)入氣道引起誤吸。鼻飼時(shí)取半臥位；進(jìn)食后30 min內(nèi)不可進(jìn)行翻身、叩背及吸痰等操作。繼續(xù)半臥位30～60 min，有助于食物消化，并可避免食物反流出現(xiàn)誤吸。且給予患者右側(cè)臥位有利于肝靜脈的回流，有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，半坐位有利于病人呼吸及促進(jìn)腦部血液的循環(huán)。而高半坐臥位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、腸保持相對(duì)正常的解剖部位，有利于食物在消化道內(nèi)正常吸收，促進(jìn)胃排空，降低誤吸的發(fā)生率。

2.4 藥物應(yīng)用

對(duì)機(jī)械通氣患者，因?yàn)椴∏檩^為嚴(yán)重，且臟器功能出現(xiàn)衰退，患者胃腸排空能力較差，因此需每4h對(duì)患者的胃殘留情況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)胃儲(chǔ)量≥300mL時(shí)，可暫緩鼻飼喂養(yǎng)，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，并將相關(guān)情況報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予促胃腸動(dòng)力藥，以加速患者胃排空，降低胃蛋白酶的活性，減少胃酸的反流及其對(duì)咽喉部粘膜的刺激及損傷，恢復(fù)機(jī)體抗返流防御的機(jī)制。

2.5 健康教育

對(duì)于輕度吞咽障礙的患者，給予心理疏導(dǎo)，幫助患者建立功能恢復(fù)的信心，幫助了解并采取合適的進(jìn)食體位、合理的吞咽方法，都將有助于提高患者的進(jìn)食效率。對(duì)患者及其照顧者有針對(duì)性地進(jìn)行關(guān)于飲食的健康指導(dǎo)，降低輕度吞咽障礙患者的進(jìn)食誤吸發(fā)生率，改善患者進(jìn)食狀況，減輕患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

3 結(jié)論

誤吸在危重患者鼻飼中為常見的癥狀，所以住院期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察，做好細(xì)節(jié)的護(hù)理，并及時(shí)有效處理誤吸引起相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)做好患者與陪護(hù)人員的健康宣教，減少鼻飼患者誤吸的發(fā)生率，提高患者舒適度及滿意度。