郭彩霞，孫薇麗，毛宇楠，劉宏奇，杜彩鳳，趙 勇

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈厭食，甚至食入即吐者，稱為“惡阻”［1］，亦稱為“子病”“病兒”“阻病”等。隋代巢元方的《諸病源候論》首次提出“惡阻”病名，并專設(shè)一候，明確提出本病的癥狀有“心中憒悶，頭眩，四肢煩疼，懈惰不欲執(zhí)作，惡聞食氣，欲啖咸酸果實(shí)，多睡少起”［2］。歷代醫(yī)家論治該病多以沖氣上逆、胃失和降為基本病機(jī)，治療以調(diào)氣和中、降逆止嘔為大法。而清·傅山《傅青主女科·下卷》提出“腎水生胎不暇化潤(rùn)于五臟”，則“肝血太燥”“肝急則火動(dòng)而逆”為妊娠惡阻的又一病因，并創(chuàng)制順肝益氣湯，為認(rèn)識(shí)和治療妊娠惡阻提出了新的理論和方藥［3］。導(dǎo)師劉宏奇教授認(rèn)真研讀傅山之作，悉心體會(huì)傅山思想，結(jié)合三十余年診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)妊娠惡阻的臨床辨證治療形成自己獨(dú)特的見解。

1 守傅山之旨，滋腎水以潤(rùn)五臟

腎五行屬水，藏精氣而主生殖，“胞絡(luò)者系于腎”（《素問·奇病論》），胞宮通過胞絡(luò)通于腎，胎元居于胞宮，靠胞脈輸送之腎精以滋養(yǎng)［4］?！陡登嘀髋啤吩谌焉飷鹤杵兄赋觥胺驄D人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精。然腎一受精而成妊，則腎水生胎，不暇化潤(rùn)于五臟”［5］。導(dǎo)師認(rèn)為腎為先天之本，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，一則精能生血，血能養(yǎng)精，女子妊娠之后，精血供養(yǎng)胎元，“故腎水足而胎安，腎水虧而胎動(dòng)”，臨證應(yīng)以補(bǔ)腎填精、固護(hù)胎元為本，常用山藥、枸杞等滋補(bǔ)腎陰之品；再則腎陽(yáng)為一身諸陽(yáng)之本，腎精賴真火之蒸化方能化而為血，若腎陽(yáng)虧虛，則精不能化氣生血以養(yǎng)胎元，此即“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚龍”，故導(dǎo)師臨證針對(duì)腰膝酸冷、怕冷、小便清長(zhǎng)等癥狀，遣方多用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲等藥物。

2 遵傅山之意，平肝木以養(yǎng)肝血

肝五行屬木，藏血而疏泄，體陰而用陽(yáng)，女子以血為本，以肝為先天，在“妊娠惡阻”篇中傅青主指出“肝為腎之子，日食母氣以舒，一日無(wú)津液之養(yǎng)，則肝氣迫索，而腎水不能應(yīng)，則肝益急，肝急則火動(dòng)而逆也。肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉”［5］。導(dǎo)師秉承這一思想，并結(jié)合七情致病的觀念，認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)環(huán)境下，妊娠婦女承受著源自工作、家庭、社會(huì)等諸多方面的壓力，導(dǎo)致女性在妊娠初期易出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng)，情志傷肝，郁久化火；加之孕后血下聚養(yǎng)胎，肝血不足，易于出現(xiàn)肝氣郁結(jié)化火之證，肝火夾沖氣上逆犯胃，胃失和降，故見惡心嘔吐之癥?，F(xiàn)代心理學(xué)研究亦將“妊娠期惡心嘔吐”歸為產(chǎn)科心身疾病之一。有調(diào)查研究表明精神緊張、情緒抑郁、壓力大的婦女更容易罹患妊娠惡阻［6］。導(dǎo)師治療妊娠惡阻多以肝為著眼點(diǎn)，平肝木、解肝郁、補(bǔ)肝血以降逆止嘔，臨床常用白芍平肝，疏肝，肝之氣機(jī)調(diào)暢促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降；柴胡、香附疏肝理氣，調(diào)暢情志；紫蘇葉行氣寬中，降逆止嘔；麥冬、熟地滋陰而充養(yǎng)肝血；白芍養(yǎng)血平肝。導(dǎo)師在治療期間還多結(jié)合心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)孕婦自我調(diào)節(jié)情緒，告知家屬孕期家人的關(guān)心與照顧也特別重要，多渠道幫助孕婦減輕壓力，調(diào)暢情志。

3 習(xí)傅山之法，健脾胃以降逆氣

《素問·玉機(jī)真臟論》曰“脾脈者土也，孤臟，以灌四旁者也”，脾胃為后天之本，氣血生化之源。女子妊娠之后，氣血下聚以養(yǎng)胎，復(fù)盜脾胃之氣，令脾胃自弱，且沖脈隸屬陽(yáng)明，沖氣上逆犯胃，則為嘔逆之癥。傅山先生在“順肝益氣湯”中也提到“補(bǔ)肝以生血，未為不佳，但生血不知生氣，則脾胃衰微，不勝頻嘔，猶恐氣虛則血不易生也。故于平肝補(bǔ)血之中，加以健脾開胃之品，以生陽(yáng)氣，則氣能生血，尤益胎氣耳”［5］。導(dǎo)師吸取歷代醫(yī)家有關(guān)脾胃虛弱、痰濁內(nèi)停的論述，認(rèn)為本病多因素體脾胃虛弱，精血化生不足，加之受孕后陰血下輸以養(yǎng)胞胎，復(fù)傷中焦陽(yáng)氣，運(yùn)化水液的功能下降，痰濕之邪不化，濁陰之氣不降則發(fā)為嘔吐。臨證秉承健脾益氣、降逆止嘔、固本安胎的原則，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，常選用黨參、白術(shù)、甘草健脾養(yǎng)胃、益氣和中；砂仁、木香、陳皮理氣和中；茯苓、生姜健脾養(yǎng)胃，滲濕止嘔；清半夏、橘皮燥濕化痰。治療妊娠惡阻的同時(shí)，需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以清淡、易消化飲食為主，注意飲食的多元化，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，還需要少食多餐，適當(dāng)?shù)暮刃┨躯}水。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，31 歲，已婚。主因“停經(jīng)66 d，惡心嘔吐1 周”就診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～7 d/28 d，量中，色紅，血塊（-），痛經(jīng)（-）。末次月經(jīng)：2020 年5 月13 日，量色質(zhì)同前。停經(jīng)40 d 查尿早孕試驗(yàn)陽(yáng)性。6 月13 日于我院門診查血HCG：3350 mIU/L，孕激素：18.9 ng/mL。一周前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)早孕反應(yīng)，間斷性惡心、嘔吐，癥狀輕微，可進(jìn)食，食欲差，孕期無(wú)陰道出血等其他不適癥狀。遂于2020 年7 月16 日就診，查尿液分析未見明顯異常。婦科彩超：子宮前位，大小約6.3×4.6×5.1 cm，切面形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，宮內(nèi)可見一大小約2.4×1.2 cm 妊囊，其內(nèi)可見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動(dòng)，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。提示：宮內(nèi)早孕?，F(xiàn)癥見：停經(jīng)66 d，惡心嘔吐，脘腹脹滿，伴乏力、頭暈，納差，眠可，無(wú)陰道出血。舌淡，苔薄白，脈細(xì)略滑。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻（脾胃虛弱）。西醫(yī)診斷：妊娠劇吐。中醫(yī)以健脾益氣，降逆止嘔為法。方藥如下：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，砂仁6 g，木香6 g，清半夏6 g，陳皮12 g，生姜6 g，甘草6 g。水煎400 mL，少量多次頻服，日1 劑，早晚分服，共服4 劑。囑患者調(diào)暢情志，清淡易消化飲食。

二診：患者訴服藥后食欲可，進(jìn)食后惡心嘔吐次數(shù)減少，精神較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以上方健脾理氣，降逆止嘔。

按語(yǔ)：患者停經(jīng)66 d，惡心嘔吐1 周，屬于中醫(yī)婦科“妊娠惡阻”范疇?；颊咚伢w脾胃虛弱，孕后陰血下聚養(yǎng)胎，沖脈氣盛，循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，故見惡心嘔吐；脾胃虛弱，運(yùn)化失司，故見脘腹脹滿，不思飲食；中陽(yáng)不振，清陽(yáng)不升，故可見乏力、頭暈。舌淡，苔薄白，脈細(xì)略滑均為脾胃虛弱之征。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾養(yǎng)胃、益氣和中；生姜、清半夏降逆止嘔；砂仁、木香、陳皮理氣和中。

5 討論

妊娠惡阻屬孕早期常見病，相當(dāng)于西醫(yī)的“妊娠期惡心嘔吐”。中醫(yī)對(duì)妊娠惡阻的認(rèn)識(shí)歷史悠久，對(duì)于早期妊娠惡心嘔吐療效確切且不良反應(yīng)少，如若治療及時(shí)，多數(shù)患者可迅速康復(fù)。導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎精虧虛不能濡養(yǎng)五臟，而肝為腎之子，缺少腎精滋養(yǎng)，則肝氣上逆，疏泄功能失常。若肝氣上犯于胃，則肝胃不和；肝木乘脾土，則脾胃虛弱，精血化生不足，加之運(yùn)化水液的功能下降，痰濕之邪不化，濁陰之氣不降則發(fā)為嘔吐。辨證重視腎、肝、脾三臟，提出治療本病應(yīng)補(bǔ)腎、疏肝、健脾以降逆氣，常選用補(bǔ)腎疏肝健脾的藥物緩解惡心嘔吐的癥狀。本病有其獨(dú)特的特點(diǎn)，臨證應(yīng)藥味少，劑量輕，囑患者少量多次頻服。導(dǎo)師對(duì)于中醫(yī)藥治療妊娠惡阻有獨(dú)特的見解，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)謹(jǐn)遣方用藥，保障孕婦順利度過孕吐期。