史雋雋

（山西省臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

肝膽外科結(jié)合膽漏不是單一的原因，而是不同的情況，在治療原則上也有區(qū)別；接受及時有效的腹腔流動，可以有效地避免手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，反之亦然，如果治療不正確，在臨床實踐中，經(jīng)手術(shù)后膽囊的發(fā)病率較高。這種并發(fā)癥不僅會延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要想減少該并發(fā)癥的發(fā)生，就要高度重視滲漏問題，深入分析原因，采取有效的應(yīng)對措施[1]。本研究為了分析肝臟外科手術(shù)后臨床原因，結(jié)合分析結(jié)果，提出有效的解決方案，方法是本院在2017年1月至2018年6月進(jìn)行肝臟外科手術(shù)后，選定30個患者為研究對象并選擇隨機(jī)選擇方式深入分析發(fā)生膽漏的原因，同時觀察保守治療和手術(shù)治療的效果，研究結(jié)果表明膽漏與多種原因有關(guān)，其中主要原因是操作人員的技術(shù)水平、膽管不扎或不結(jié)實或患者的身體狀態(tài)。全體患者中有27人在醫(yī)院成功接受了治療剩下的已經(jīng)出院3個月后痊愈治療效率達(dá)到100%。為了分析肝膽外科手術(shù)發(fā)生膽漏后的護(hù)理措施及效果，本研究進(jìn)行了具體詳細(xì)的闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2017年1月至2018年6月，對30起肝病和膽囊手術(shù)引起的膽囊泄漏進(jìn)行了研究。其中男性為12例，女性為18例。選擇的患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后膽囊的存在及其持續(xù)時間為3d，腹部和隔膜下的液體存在；通過對比血管造影檢查膽管損傷胰島素；而臨床疼痛主要是有限制的或擴(kuò)散性的；腹部泄和需要去除膽汁。

1.2 分析

開腹膽囊切除術(shù)實施后肝管完全被清除是膽囊流失的主要原因。手術(shù)后滲漏與膽囊相吻合。急性炎癥期膽囊管鈦燈不堅固、膽囊管結(jié)扎線條脫落、膽管脫落、膽管受損肝葉切除術(shù)間斷面膽管脫落、不結(jié)扎或松弛，肝斷面膽管淤血障礙，肝膽內(nèi)部管誘導(dǎo)障礙，界面漏水，門膽管癌治愈術(shù)之吻的接合技術(shù)不嚴(yán)密，有梗塞性黃疸和營養(yǎng)不良，接合縫合技術(shù)不細(xì)致，膽囊和腸子接合不良，有障礙性黃疸和營養(yǎng)不良[2]。

1.3 護(hù)理方法

（1）一般護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察其生命體征指標(biāo)，尤其是對于腹部的癥狀和體征、引流管及引流液情況等。如患者術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腹部不適、體溫升高、引流液異常等疑似膽漏的情況應(yīng)及時告知患者的主管醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生進(jìn)行對癥處理[3,4]。膽漏患者需要長時間平臥或臀部稍抬高以保障引流暢通，從而導(dǎo)致患者的活動范圍受到限制。此時護(hù)理工作人員應(yīng)主動關(guān)懷患者，幫助患者勤翻身，預(yù)防壓瘡；注意觀察引流管周圍皮膚是否發(fā)生了炎癥反應(yīng)，如果發(fā)現(xiàn)有膽汁流出，應(yīng)為患者及時進(jìn)行氯化鈉溶液清洗并涂抹氧化鋅軟膏。（2）心理護(hù)理。膽漏患者由于對自己疾病預(yù)后的擔(dān)憂，往往會出現(xiàn)恐懼等負(fù)性情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極主動地與患者及家屬進(jìn)行交流，為其介紹疾病和此次手術(shù)的相關(guān)情況、放置引流管的重要意義，以減輕其心理壓力。同時觀察患者的心理動向，掌握引起患者負(fù)性情緒的原因，并給予針對性的疏導(dǎo)或?qū)I(yè)性的心理治療，有效提高患者的治療與護(hù)理配合度、依從性，營造一種良好的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系，加快患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。（3）引流管護(hù)理。確保膽漏口周圍不再有膽汁，并逐漸閉合是保守治療膽漏的關(guān)鍵所在，主要措施是要對膽汁進(jìn)行充分的引流[5,6]。因此，對患者的引流管進(jìn)行護(hù)理的意義重大。術(shù)后應(yīng)妥善固定好引流管并確保通暢；早期膽漏量較大時，可使用T管持續(xù)負(fù)壓（150-200mmhg）引流7-10d，從而使得總膽管壓力得到有效的降低，膽漏流出的膽汁量得到有效的減少，形成竇道之后可改變重力引流；同時，密切觀察引流液情況并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即報告主管醫(yī)生并協(xié)助其進(jìn)行對癥處理。（4）腹腔沖洗的護(hù)理。腹腔沖洗的目的是及時、徹底地清理外漏在腹腔的膽汁及壞死組織，從而有效地促進(jìn)肉芽組織生長，縮小創(chuàng)腔，加快瘺口愈合速度?？筛鶕?jù)引流液的具體情況調(diào)整腹腔沖洗的壓力、速度等。負(fù)壓過大或過小均會導(dǎo)致患者的不適，例如壓力過大可導(dǎo)致出血、壓力過小可導(dǎo)致腹脹等。（5）飲食護(hù)理?；颊咴谀懧┰缙趹?yīng)禁食、水，給予其完全腸外營養(yǎng)，從而有效減少膽汁分泌。在患者腹痛、腹脹等不適癥狀消失，膽汁引流量越來越少，腸蠕動完全恢復(fù)至患者排氣后，患者可適當(dāng)飲用少量的溫開水；如飲水后無腹痛、腹脹等異常情況的發(fā)生，則第2 d可給予患者適量的流食，注意應(yīng)為高熱量、高蛋白、低脂易消化的食物，并在此基礎(chǔ)上逐步過渡至正常飲食，同時避免食用油膩及辛辣等刺激性食物[7,8]。

2 結(jié)果

在這30起膽囊滲漏病例中，11起與操作技術(shù)有關(guān)，13起與膽囊包扎有關(guān)，6起與患者的身體狀況有關(guān)。共有27名患者成功地在醫(yī)院接受治療，其余3名患者出院，3個月后康復(fù)，100%的治療有效。在最短的時間內(nèi)，治療只需要8d，最長為30d，平均為12.8d。

3 討論

膽漏是指胃液或含有膽汁的永久性不正常流動，是肝膽手術(shù)后常見的并發(fā)癥，如果不采取有效措施及時康復(fù)會出現(xiàn)嚴(yán)重后果。那么在治療膽漏時，首先要分析膽漏的產(chǎn)生原因。主要由于肝外膽管損傷、不完全閉包或膽囊脫落，分析還顯示，膽囊泄漏與操作人員的技術(shù)直接相關(guān)，在治療這種并發(fā)癥時，根據(jù)患者的腹膜炎癥狀，對其原因進(jìn)行全面分析?；颊哌M(jìn)行肝膽手術(shù)之后，其較為常見的一種并發(fā)癥就是膽漏，筆者分析主要包括以下幾方面原因：手術(shù)操作者的經(jīng)驗不足，專業(yè)技能有待提升，對膽囊管的處理方法欠缺，膽囊管結(jié)扎不牢固或膽囊管被縫線切割、或膽囊次全切殘端縫合不嚴(yán)、或腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管鈦夾夾閉不全或鈦夾過小，鈦夾隨膽囊管殘端退縮滑逆而形成膽漏[9]。因解剖變異或因炎癥水腫導(dǎo)致局部解剖不清、或因術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清而盲目鉗夾縫扎等誤傷膽總管、肝總管或右肝管而形成膽漏；手術(shù)過程中過多使用電凝，從而導(dǎo)致其產(chǎn)生的熱電效應(yīng)灼傷膽管壁，形成膽漏。術(shù)中忙于止血，而忽略對肝斷面細(xì)小膽管斷口或破損的處理，導(dǎo)致膽汁引流不暢，從而形成肝斷面膽管膽漏。由于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫功能缺陷或糖尿病等眾多原因，導(dǎo)致竇道形成過程較為緩慢或形成不全，以及T管過長、拔管過早等致T管竇道或膽管撕裂，從而形成拔T管后膽漏；此外括約肌狹窄、殘余結(jié)石等導(dǎo)致膽總管出口處膽汁流出不暢，膽道壓力增加，拔管后也容易發(fā)生膽漏[10]。膽腸吻合口狹窄，導(dǎo)致膽汁流出受阻、或因全身情況差、創(chuàng)面感染等導(dǎo)致吻合處供血不佳、愈合不良等形成膽腸吻合口漏。應(yīng)根據(jù)治療的基本原則和病人的具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。認(rèn)為膽管吻合術(shù)是治療膽管橫向損傷的最佳方法，手術(shù)前要仔細(xì)檢查所有的膽囊狀態(tài)，注意膽囊的解剖變異和病理變異，仔細(xì)操作肝臟，盡量多做手術(shù)，將每一個通道的肝切開繃帶或縫合起來；避免追溯性去除膽囊；在此之前，作為肝和膽道手術(shù)可能導(dǎo)致膽囊損失，研究結(jié)果表明，在進(jìn)行肝和膽囊手術(shù)后患膽囊漏癥的患者人數(shù)高于控制組；手術(shù)后的實驗室組，膽囊泄漏的原因是類似于控制組。

綜上所述，膽漏的發(fā)生原因主要包括膽囊切除和肝癌切除等，采取針對性的治療措施并強(qiáng)化護(hù)理能夠提高治療效果，縮短治療時間，改善患者的生活質(zhì)量[11]。臨床醫(yī)務(wù)工作者在處理膽漏時，應(yīng)根據(jù)膽漏發(fā)生的具體原因，并參考患者具體病情選擇合適的處理措施。