張敏，黃源，李奉喜，陳賽

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科，廣西 南寧）

0 引言

隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念在當(dāng)代外科的影響，腹腔鏡技術(shù)在腹部外科領(lǐng)域得到了快速的發(fā)展，現(xiàn)已基本可以覆蓋各種傳統(tǒng)術(shù)式[1,2]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)步驟清晰，解剖較容易，手術(shù)相對容易，能夠讓年輕醫(yī)生從實(shí)踐中訊速掌握扶鏡、分離、電凝、電切、打結(jié)、剪線、套扎等腹腔鏡技能操作[3,4]。

1 培養(yǎng)教學(xué)模式

第一階段：主要理論培養(yǎng)階段。學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)：①腹腔鏡的設(shè)備及基本器械；②闌尾的解剖及位置分類；③腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證；④腹腔鏡模擬器練習(xí)基本的打結(jié)、縫合、剪線等。

第二階段：組裝腔鏡系統(tǒng)、扶鏡、布操作孔、建立氣腹。學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)：①掌握腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者體位的變化；②扶持腹腔鏡的基本方法；③扶持腹腔鏡視角的變化及技巧；④氣腹建立；⑤操作孔建立技巧。

第三階段：簡單-較難腹腔鏡闌尾切除術(shù)階段。學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)：①尋找闌尾；②掌握打結(jié)結(jié)扎、闌尾系膜并掌握線剪剪線技巧；③掌握器械提拉闌尾；④掌握電凝鉤分離系膜；⑤掌握絲線打結(jié)結(jié)扎闌尾根部并掌握組織剪離斷闌尾技巧；⑥掌握闌尾標(biāo)本放入標(biāo)本袋并從戳卡孔取出技巧。

第四階段：復(fù)雜腹腔鏡闌尾切除術(shù)階段。學(xué)習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)：①掌握復(fù)雜腹腔鏡闌尾切除術(shù)指征及禁忌證；②掌握闌尾根部穿孔縫合修補(bǔ)處理；③掌握腹腔鏡下沖洗、吸引；④掌握腹腔鏡放置引流管。

2 手術(shù)實(shí)踐訓(xùn)練

開始前準(zhǔn)備培訓(xùn)醫(yī)生組裝腔鏡器械如分離鉗、無損傷鉗、線剪、組織剪、吸引器等，剪好7號絲線備腹腔內(nèi)打結(jié)及結(jié)扎；連接腹腔鏡系統(tǒng)。在手術(shù)過程中，實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生要與扶鏡手一同站于患者的左側(cè)位置，同時(shí)實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生要位于患者肚臍以下，身體朝向病人的右上側(cè)；扶鏡手在實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生的右側(cè)位置，并與患者臍部及和監(jiān)護(hù)儀成一條直線；洗手護(hù)士在實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生的左側(cè)位置。這種站立方式可以避免實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生和扶鏡手之間的相互干擾。

2.1 建立氣腹

對于腹腔鏡手術(shù)而言，氣腹可以幫助在術(shù)中維持較好的手術(shù)視野，穿刺時(shí)，由助手用兩把巾鉗在臍的兩側(cè)對應(yīng)鉗夾，充分提起腹壁，在臍上緣或下緣做一1cm弧形切口，進(jìn)針時(shí)針尖指向臍中，逐層進(jìn)入、有突破感進(jìn)入腹腔，氣腹針連接注好水的5ml注射器，可見水順利流進(jìn)腹腔，連接氣腹管，氣腹壓力的正常設(shè)置為12mmHg[5]。為擴(kuò)大肥胖患者的手術(shù)操作的空間，可將其設(shè)置為14mmHg。一般觀察孔選擇在臍下，觀察孔一般選擇10mm戳卡，如有下腹部手術(shù)史可選擇臍上觀察孔打完后，先置入30°腹腔鏡探查腹腔，以了解穿刺是否損傷了腹腔臟器，大體明確腹腔內(nèi)病變位置后，即可進(jìn)行主、輔手術(shù)孔的手術(shù)。

2.2 主輔操作孔設(shè)置

主輔操作孔的位置：常規(guī)的主、輔助手術(shù)操作孔置于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)與麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，為追求視覺上的美觀，通常主、輔助手術(shù)操作孔打在腹橫紋上；曾經(jīng)進(jìn)行過剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，可在腹腔鏡監(jiān)視下，將穿刺孔置于腹部橫紋原切口的瘢痕處。為避免刺傷患者的膀胱，盡量選擇臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)為穿刺孔，其中肥胖患者可將位置向內(nèi)側(cè)稍作偏移，甚至位于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)，以充分保證器械長度可在闌尾區(qū)范圍內(nèi)的有效操作，可作全腹探查，也可將主、輔助手術(shù)操作孔打在恥骨結(jié)節(jié)上方，需要注意的是，手術(shù)過程中可能還需要對患者的婦科疾病進(jìn)行處理，因此穿刺孔位置不能過低，方便醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。另外在具體的打孔過程中，應(yīng)盡量在直視下沿闌尾方向進(jìn)行，以免損傷膀胱，術(shù)前應(yīng)囑患者排空膀胱[6]。

2.3 扶鏡訓(xùn)練

扶鏡的要點(diǎn)：穩(wěn)定、清晰、顯露及配合四大技巧訓(xùn)練[7]。

2.4 尋找闌尾

調(diào)整好體位后開始尋找闌尾，如大網(wǎng)膜向右下腹包繞，則將大網(wǎng)膜推至左上腹；如果小腸在右下腹或盆腔影響操作，則將小腸上送至上腹部；如果存在網(wǎng)膜包繞闌尾或闌尾與腸管或腹壁炎性粘連的情況，可用吸引器鈍性分離。一般情況下，72h內(nèi)的炎性粘連均可用此法剝離開來，闌尾炎癥有時(shí)可見周圍小腸或系膜與腹壁粘連，遮擋闌尾，必須先將腸管或系膜分離開來，可采用“鈍”“銳”交替的辦法，“鈍”指用吸引器邊刮邊吸，“銳”指用電凝鉤、超聲刀等進(jìn)行解剖。分離時(shí)要緊貼腹壁，盡可能遠(yuǎn)離腸管組織。闌尾有時(shí)位于盲腸后方需要將盲腸游離后向上掀起[8]。

2.5 處理闌尾系膜

大部分的闌尾系膜近闌尾根部有無血管區(qū)，我們經(jīng)常用分離鉗戳穿此處沒有血管的區(qū)域，對于系膜使用7號線對其結(jié)扎1-2道之后，再使用電鉤斷開闌尾系膜。如果闌尾的盲端朝向右側(cè)，而闌尾根部位于視野近端，可能很難先處理系膜，此時(shí)可以進(jìn)行逆行切除。先用分離鉗于闌尾根部無血管區(qū)進(jìn)行分離處理后并穿過，使用7號線于闌尾根部結(jié)扎1道系膜后，于其遠(yuǎn)端再將1道系膜進(jìn)行結(jié)扎，用電凝鉤于2道線間斷開闌尾，并燒灼闌尾斷端，再緊貼闌尾斷開系膜。

2.6 闌尾根部的處理

游離闌尾系膜至闌尾根部后，使用7號絲線緊貼闌尾根部進(jìn)行結(jié)扎，本手術(shù)中一般不對闌尾根部進(jìn)行荷包縫合處理，用兩把彎分離鉗作為此次手術(shù)中的結(jié)扎器械，打結(jié)時(shí)，利用左手鉗遠(yuǎn)端1/3以內(nèi)弧面朝向結(jié)扎線中間夾持結(jié)扎線線尾，另一把彎分離鉗在進(jìn)行繞線打結(jié)時(shí)最好與左手鉗弧面相對，且“抵住”左手鉗的內(nèi)弧面繞過，這樣操作比較容易成功。繞線過程中，雙手要注意肢體協(xié)調(diào)、動(dòng)作流暢。拉緊線結(jié)時(shí)，建議右手鉗夾線朝向?qū)嵤┦中g(shù)的醫(yī)生方向進(jìn)行提拉，左手鉗夾線朝外推頂，避免鉗子將線掙斷或松脫時(shí)，鉗尖損傷腸管或系膜血管。此時(shí)扶鏡手要注意進(jìn)行視野的調(diào)整，直至可以看到左手鉗的鉗尖[9]。

2.7 剪斷闌尾及取標(biāo)本

2.7.1 剪斷闌尾前，在根部扎線遠(yuǎn)端1cm處再次進(jìn)行結(jié)扎，以防將闌尾斷開時(shí)其中的膿液等物質(zhì)流出從而導(dǎo)致腹腔感染。左手鉗提起闌尾，右手持電鉤于結(jié)扎線中間斷開闌尾。

2.7.2 可用外科手套制作取物袋，有條件可配置一次性取物袋。將取物袋自10mm trooar置入右上腹部。操作時(shí)用彎分離鉗弧形朝向取物袋底部夾持，右手用彎分離鉗提拉開袋口，左手以無創(chuàng)鉗夾持闌尾置入取物袋中。注意調(diào)整夾持闌尾的方向，讓闌尾盲端先入，帶結(jié)扎線部分朝外，以便于取闌尾時(shí)提拉結(jié)扎線，更易于取標(biāo)本。

2.8 腹腔沖洗及引流管放置

2.8.1 如果腹腔灌洗時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂窩有膿液，可先將膿液吸出，局部少量灌洗幾次，避免膿液流向周圍[10]。闌尾切除后放入取物袋前，應(yīng)先對腹腔進(jìn)行充分的沖洗，以免腹腔膿液污染取物袋。灌洗時(shí)，應(yīng)徹底沖洗盆腔、髂窩、右肝腎隱窩和右肝上間隙等。左側(cè)膈下間隙灌洗時(shí)，應(yīng)注意避免損傷脾臟。

2.8.2 引流管的放置：若闌尾根部處理困難，盲腸打開或盲腸壁全層縫合時(shí)，可放置引流[11,12]。否則不放置引流管。

2.9 拔出戳卡

于腹腔鏡監(jiān)視下拔出主輔戳卡，期間注意觀察操作孔是否出血。

3 腹腔鏡闌尾切除實(shí)踐中對年輕外科醫(yī)生腹腔鏡技能效果

科室在2018年開展腹腔鏡闌尾切除實(shí)踐中培養(yǎng)年輕外科醫(yī)生腹腔鏡技能培養(yǎng)體系，嚴(yán)格按照體系計(jì)劃培訓(xùn)，從住院醫(yī)師-總住院-低年資主治醫(yī)師根據(jù)闌尾炎難易程度針對性訓(xùn)練，科室7名住院醫(yī)師能夠在主刀指導(dǎo)下完成腹腔鏡下打結(jié)、剪線、切割、凝血、分離、取標(biāo)本等基本技能，2名總住院能夠勝任簡單及較難腹腔鏡闌尾切除術(shù)，2名低年資主治醫(yī)師可以熟練在腹腔鏡下縫合、修補(bǔ)，可完成復(fù)雜腹腔鏡闌尾切除術(shù)。2名總住院能夠完成簡單到較難腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)成功率達(dá)到100%，2名低年資主治醫(yī)師能夠100%完成復(fù)雜腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)越來越受外科醫(yī)生青睞，也是未來重點(diǎn)發(fā)展方向，更好、更快、更規(guī)范地提高腹腔鏡基本技能需要青年醫(yī)生不斷在臨床中去學(xué)習(xí)及掌握，通過腹腔鏡闌尾切除術(shù)實(shí)踐中培養(yǎng)年輕醫(yī)師腹腔鏡技能體系建立，可以幫助廣大年輕醫(yī)生，尤其是基層年輕醫(yī)生更好地掌握腹腔鏡下扶鏡、打結(jié)、縫合、分離、電凝、電切、凝血、吸引、夾持、取標(biāo)本、放置引流管等基本技能，縮短學(xué)習(xí)曲線，適合基層年輕醫(yī)生培養(yǎng)。