慢性腰痛臨床治療經驗擷要

謝濤，常虹

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

慢性腰痛與現(xiàn)代人工作和生活關系密切。從事抬搬重物，重復彎腰扭轉的工種，腰背痛發(fā)病率高。限制性工作體位和震動 ：近年來限制性工作體位與腰痛的關系越來越受到重視，長時間坐位工作被認為是導致腰背痛的高危因素。其他職業(yè)因素在工廠裝配線從事單調重復工作的人腰背痛患病率高，調查發(fā)現(xiàn)，單調重復工作，較少業(yè)余活動，與腰背痛有直接關系。

腰痛是因外感、內傷或挫閃跌撲導致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊兩旁疼痛為主要癥狀的一種病癥，病因不外呼外邪侵襲、閃挫跌撲和年老久病，腰痛初起多為實證，腰痛日久，失治誤治，正氣虛損，腎氣虛弱轉變?yōu)槁匝?。慢性腰痛，腰部癥狀或酸痛或隱痛，病程時間長，易反復[1]。加重原因多是姿勢不良，過度勞累，或天氣不適宜。

1 分期辨證，把握病機

引發(fā)腰痛的原因很多，中醫(yī)辨證認為，腰痛的原因主要包括寒、濕、熱、氣虛、腎衰和氣滯等。北方冬季多寒冷，南方東季多濕寒，患者感受風寒之邪或在寒冷潮濕的環(huán)境生活，寒濕透過肌膚侵襲人體經絡，陽氣被遏，衛(wèi)外不固，營陰凝滯，感受寒濕則腰部氣血運行不暢。夏季天氣濕熱，暑濕侵襲人體，可造成濕熱留滯中焦和肌肉，導致腰府經氣不暢，氣血運行受阻；長期久坐的腦力勞動者或經常做彎腰提重物的體力勞動者腰部容易勞損，從而導致腰部局部氣血運行不暢；如果新病沒有得到及時的治療或失治誤治日久遷延腰痛不愈，必然久病及腎，腎虛則精虧，腰府及經脈失于腎氣的濡養(yǎng)；閃挫外傷，腰部筋脈受損，經絡氣血運行不暢，脈絡不通，則形成瘀血，瘀血留滯導致局部刺痛。寒濕、氣滯、血瘀和腎虛導致患者經絡不同，氣血運行不暢，腰府失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)腰痛癥狀。中醫(yī)辨證論治將慢性腰痛分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、濕熱留滯型和腎虛血瘀型等，臨床中以癥狀為膝腿無力，步履艱難，腰部疼痛，遇勞更甚，臥則減輕的腎虛血瘀證多。“久病入絡”“久病必瘀”“久病及腎”是慢性腰痛的發(fā)病特點。

2 重視配伍，辨證用藥

2.1 氣滯血瘀證

該證多由腰痹日久，經脈阻滯，氣血運行不暢致瘀血停聚，或素體虛弱，突然跌仆，閃挫致瘀血內阻，或由肝郁氣滯，瘀血阻絡，故腰痛如刺，痛有定處不移，血瘀不散，實邪聚集拒按，血瘀氣滯，經脈不通則連及下肢，若氣機得暢則血瘀減輕，故可時輕時重。氣滯血瘀，水濕停蘊，則局部可有腫脹，濕聚成瘀，痰瘀互結可有硬結，舌質暗有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉澀或沉弦為氣滯不暢，瘀血內結征象。治法：行氣活血，化瘀通絡。方藥：身痛逐瘀湯加減。秦艽、羌活通經活絡；川續(xù)斷補腎強腰。若患者年老體虛可加杜仲15 g、熟地10 g、狗脊10 g[2]；久病氣血虧損加生黃芪30～60 g。合并寒癥可加桂枝5 g、炮附子5 g；若疼痛明顯可加穿山甲5 g、制川烏5 g以止痛；若局部有硬結者為痰瘀互結，加天南星15～20 g、炒白芥子10 g、制半夏10 g以祛痰散結。

2.2 氣血兩虛，風寒痹阻證

該證多因病程遷延日久，患者體虛氣血不足，此時風寒易侵襲人體，經脈痹阻導致腰部冷痛重濁；風性主動，所以疼痛常游走不定；陽氣虛衰，無力生氣生血，陰寒留滯腰府，寒主收引則屈伸不利；氣血虛弱，導致神疲乏力；面白少華是血虛之象。氣血不足則舌體淡嫩，舌苔薄白，脈沉緩。治療方法為補氣生血，祛風散寒。方藥：獨活寄生湯加減。

2.3 濕熱留滯型

濕熱留滯癥主要因為身體里陽氣過勝或陰虛不能制陽，蘊熱流于內，或濕熱之邪蘊于腰府，或寒濕之邪阻滯人體經絡，內蘊化熱。濕熱阻滯腰部經脈，則經氣不通，腰部灼痛重著；口干不欲飲為濕熱內蘊，小便短赤則為膀胱濕熱之象；舌質紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)為濕熱內盛的舌脈象。治則宜清利濕熱，通絡止痛。方藥：四妙丸加味。方中蒼術味苦性溫可燥濕，黃柏味苦性寒可清下焦?jié)駸?，健脾利濕用薏苡仁，牛膝通利關節(jié)，強壯筋骨。

2.4 腎虛痰瘀型

該證多因腰痹日久不愈，正虛邪戀，腎精虧損，陰陽氣血兩虛，筋骨長期失于濡養(yǎng)，邪留腰部，氣血凝滯，痰瘀互結，痹阻經脈，傷筋敗骨，出現(xiàn)腰部疼痛經久難愈，屈伸不利、強直、畸等癥；偏于腎陽下足則惡寒怕冷，偏于腎陰不足則潮熱盜汗，陰陽失調，則可同時出現(xiàn)。治則：添精易髓，通經止痛，化痰祛瘀[3]。方藥：鹿角膠8 g（烊化），龜甲膠8 g（烊化），補骨脂6 g，杜仲5 g，巴戟天5 g，山萸肉15 g，熟地10 g，生黃芪20 g，赤芍15 g，赤芍、沒藥活血化瘀，配炒白芥子、皂角刺祛痰散結通絡，更用炒山甲、水蛭、蜈蚣、土鱉蟲搜剔經絡，化瘀止痛。諸藥合用，補肝腎，益精髓，調陰陽，強筋骨，祛痰化瘀，疏通經絡，用于腰痹之晚期效果最佳。

3 重視腰椎的解剖與生物力學特點

腰椎上有胸椎下有骶骨，是軀干向各方向活動樞紐，L1到L5共5節(jié)，腰椎的椎體較大，椎孔呈三角形型。關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)面呈矢狀位。椎體連接包括：腰椎間盤、前和后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘間韌帶等。正常的腰曲凸向前。腰椎間盤厚而有彈性，有助于腰部運動的靈活性，腰椎旋轉運動角度很小，軀干的旋轉多產生于胸椎和上臂的擺動。正常腰椎屈曲0°～50°，腰椎后伸0°～30°，左右側屈各0°～40°。腰椎活動的生物力學變化：（1）屈曲時相鄰椎骨椎體前緣靠近，后緣分開，相鄰椎間盤的剪切力增大。后方后縱韌帶、黃韌帶及后方的軟組織受牽拉。而錐體前方的前縱韌帶等結構放松。相鄰椎骨的上下關節(jié)突關節(jié)面分離。椎間盤纖維環(huán)前壁放松后壁緊張。 椎間盤髓核向后移動。椎間孔增大。（2）伸展時相鄰椎骨間椎體前緣分開，后緣靠近。剪切力減小。錐體后方后縱韌帶、黃韌帶和軟組織放松。前縱韌帶等前方結構緊張。相鄰錐骨的上下關節(jié)突關節(jié)面相互靠近。椎間盤纖維環(huán)前壁緊張，后壁放松。椎間盤髓核向前移動。椎間孔減小。（3）側屈時相鄰錐體轉向側上下關節(jié)突關節(jié)靠近，對側上下關節(jié)突關節(jié)分離。纖維環(huán)轉向側后側方放松，對側纖維環(huán)后側方受牽伸，髓核移向對側。

4 調整姿勢，穩(wěn)定核心

各種慢性腰痛都需要矯正姿勢，以避免引起疼痛的應力。由于脊柱是一個整體，在矯正姿勢時[4]，不可能只矯正脊柱的某一個局部要考慮整個脊柱。患者需在醫(yī)師的指導下自我矯正姿勢。要想達到姿勢矯正的效果，患者的主動性是必須的[5]。有必要向患者解釋，在矯正坐姿的過程中可能會出現(xiàn)新的疼痛。新的疼痛通常位于腰部，只是調整姿勢習慣的結果。通過調整姿勢，使脊柱及周圍肌肉回到正常的力學平衡上，疼痛就能夠緩解進而消失，通過調整姿勢初期會暫時出現(xiàn)疼痛，這種因不適應而產生的疼痛，一周之內便可緩解。

4.1 矯正坐姿

需要告訴患者正確的坐位姿勢是什么樣的，然后指導患者通過自我控制能夠保持正確坐姿的時間盡量長一些。無論患者的癥狀在脊柱的哪個節(jié)段，在矯正坐姿時都需要從臀部開始，然后是腰部，最后是頸部。用"弓背-過度伸展"的練習來指導患者學會正確的坐姿?；颊咦诘首由?，凳子不能有靠背，腰部及整個脊柱盡可能地向后彎曲，頭頸部則向前突出，這是不良坐姿。然后讓患者腹肌收縮，將胸部挺起，讓自己的重心高起來，腰部前突，調整頭的位置恰在脊柱的正上方，即良好的坐姿。按以上不良坐姿和良好坐姿交替連續(xù)進行有節(jié)律的運動，運動時患者需體會兩種姿勢的感覺和相對位置。“弓背與過度伸展”的練習重復5～15次，每天3次。堅持練習3周，必要時練習更長時間，直至患者能夠自動采取正確的坐姿。正確坐姿的保持可依靠人的主動意識，但當人的注意力放在工作等其他事項上時，就不容易注意保持正確的坐姿。在正確的坐姿中，腰椎的前凸度是很重要的，因此在工作時，可以使用有靠背的椅子，并在腰部使用腰椎靠枕來保持腰椎前凸度。這樣，在工作中就可以持續(xù)保持正確的坐位姿勢?？空淼淖饔檬潜３盅堤幱诹己玫那巴刮?，但不是維持在前凸的極限位。

4.2 站姿矯正

常見站立放松姿勢是頭頸部前突，胸部下陷，胸椎后移，屈曲呈字母C形，骨盆前移，腰椎處于過伸位。指導患者達到正確站位姿勢的方法：教患者頭頸后縮，胸部盡可能抬高，胸椎前移，腹部肌肉縮緊，骨盆后傾。

4.3 臥姿指導

如果患者夜間無癥狀，且清晨睡醒時也無癥狀，則無須矯正臥位姿勢。夜間疼痛反復發(fā)生嚴重影響睡眠質量，晨起時疼痛癥狀最重時，必須要注意臥位姿勢，并且選擇適合的臥具。人體的脊柱有特定的生理曲線，頸錐和腰錐向人體前方凹陷。睡眠時頸椎和腰椎要有良好的支撐。仰臥位時需用軟枕填充頸部和腰部與床面的間隙，使患者的頸部和腰部有充分的支撐。選擇軟硬適度的床墊，太硬的床具只能支撐人體輪廓曲線突出的部位不能使人完全放松，人也得不到很好的休息。

姿勢矯正排除姿勢因素引起的癥狀，腰背肌需要有效的主動或被動拉伸。為了使短縮的肌肉組織重塑恢復長度需要有力度的對短縮的腰背肌及腹肌進行有效牽伸。牽伸時要使肌肉出現(xiàn)緊張感和抵抗感，以每2h做1組牽伸動作，每組10次，每天 5組以上?？梢愿鶕?jù)活動度的改善程度逐漸降低頻率，直到每天2組并一直保持。如果患者自我牽伸不能將短縮的肌肉或軟組織拉長時，患者需自我牽伸5 d，如效果不佳，則需要醫(yī)生進行手法牽伸。手法牽伸每周不能少于3次，在治療的同時患者仍需每天繼續(xù)自我牽伸治療。牽伸的力度必須是安全的不能造成副損傷，盡量不造成不能忍受的疼痛為原則。防止復發(fā)：慢性腰痛多由長時間不良姿勢造成，所以日常生活中必須糾正不良姿勢，適當運動，加強自身核心的穩(wěn)定性，使脊柱周圍的軟組織恢復力學平衡。

5 小結

慢性腰痛屬于運動系統(tǒng)疾病，在臨床上比較常見，中醫(yī)把慢性腰痛歸到痹證范疇。在臨床實踐中需要反復驗證辨證加減，以提高機體自身的免疫力，整體觀念出發(fā)，全面調理患者身體狀態(tài)，疏通經絡，補氣養(yǎng)血，補腎益精。另一方面運用運動療法，從局部著手，直達病所，盡量在最短的時間內最大程度的減輕癥狀。兩種方法合用，促進經氣運行，調節(jié)臟腑氣機，平衡陰陽，補益氣血，力求達到“陰平陽秘、精神乃治”的目的，使患者的功能受限在短時間內得到康復，痛苦得到減輕，提高了日常生活能力，值得臨床推廣應用。