曹 金，郎雪梅，熊 山，王 景，季文軍，張 怡，王 信

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563003；2.重慶市急救中心院前急救部，重慶 400010；3.遵義醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，貴州 遵義 563003)

頸椎病是一種以椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)和鄰近椎骨進(jìn)行性退行性改變?yōu)樘卣鞯募膊?，其中多?jié)段頸椎病，特別是三四個(gè)節(jié)段頸椎病對(duì)脊柱外科醫(yī)生來說是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)[1]。目前針對(duì)頸椎病的手術(shù)治療有前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù)等。頸椎前路手術(shù)創(chuàng)傷小，減壓徹底，可有效重建頸椎穩(wěn)定性和椎間高度，恢復(fù)頸椎生理曲度，術(shù)后預(yù)后好，患者生活質(zhì)量改善明顯[2-3]。現(xiàn)就不同節(jié)段頸椎病頸前路手術(shù)相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 椎間植骨

骨移植物的選擇有結(jié)構(gòu)支撐自體骨(三面皮質(zhì)骨髂骨)、非結(jié)構(gòu)支撐自體骨(源自髂骨的松質(zhì)骨及其他松質(zhì)骨)和同種異體骨(凍干骨、鮮凍骨或預(yù)裝的皮髓質(zhì)骨)，但三面皮質(zhì)骨植骨在臨床上較為常用。當(dāng)進(jìn)行單節(jié)段或者兩節(jié)段頸椎前路植骨融合時(shí)，可選用三面皮質(zhì)骨，根據(jù)不同要求修剪為不同形狀，常用于1～3個(gè)節(jié)段的頸椎前路手術(shù)。考慮到三面皮質(zhì)骨植骨在多節(jié)段植骨中需要大量的手術(shù)時(shí)間，故對(duì)三節(jié)段以上頸椎病不予以考慮。在自體骨準(zhǔn)備過程中，為更好地與融合面相匹配并獲得更佳的應(yīng)力分散，需要選用盡可能大的植骨塊。將終板形態(tài)根據(jù)植骨塊形狀準(zhǔn)備，用刮匙將終板刮至滲血即可，使得椎體終板與移植骨松質(zhì)骨的血竇相互交通，促進(jìn)骨融合。不要過多刮除皮質(zhì)骨，以免導(dǎo)致植骨下沉或頸椎后凸畸形。如果一個(gè)植骨塊不能填滿椎間隙，有時(shí)可考慮填充兩個(gè)或者更多植骨塊。結(jié)構(gòu)支撐自體植骨可獲得很好的臨床療效，不僅排除了移植物與宿主的排異反應(yīng)，還能夠提高骨性融合[4]。非結(jié)構(gòu)支撐自體骨在植骨過程中由于缺乏結(jié)構(gòu)支撐性，故需要借助椎間融合器提供支撐，也可以獲得較好的愈合[5]。Majd等[6]將非結(jié)構(gòu)支撐自體骨填充的融合器應(yīng)用于34例患者，隨訪32個(gè)月，影像學(xué)結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月即達(dá)到97%融合率。對(duì)于同種異體骨的移植，由于移植物對(duì)于宿主來說是異物，可能會(huì)在植骨后發(fā)生排異反應(yīng)及植骨融合失敗。An等[7]就這一問題進(jìn)行了研究，并得出異體髂骨塌陷和假關(guān)節(jié)形成率高于自體骨。前兩種植骨塊均是從患者自身取得，這可能導(dǎo)致取骨區(qū)的疼痛、感染癥狀。而后者在取材方面較為便利，有效避免了患者自身取骨的一系列問題。醫(yī)生在臨床工作中要根據(jù)患者實(shí)際情況采取不同措施，為患者謀取最大效益。

2 椎間融合器

隨著頸椎前路術(shù)式進(jìn)展，椎間融合固定系統(tǒng)也迅猛發(fā)展。椎間融合器植入可明顯提高椎間融合率，但并不能保證穩(wěn)定性而且容易發(fā)生脫落，目前臨床上已不單用融合器進(jìn)行椎間融合。鈦板+融合器植入能提高融合率，可靠地恢復(fù)椎間高度并保持頸椎生理曲度，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性[8]。然而，頸椎前路植入鈦板會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如螺釘或鈦板脫出、軟組織損傷、食管穿孔、脊髓或神經(jīng)損傷、吞咽困難等[9]。為減少植入鈦板引起的并發(fā)癥，近年來零切跡椎間融合器應(yīng)運(yùn)而生，使得鈦板植入引起的并發(fā)癥有效減少[10]。目前頸椎零切跡椎間融合器的材料通常為聚醚-醚酮[11-12]。高分子聚醚-醚酮是一種人工合成的高性能多聚體材料，其彈性模量接近正常椎骨，介于皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨之間，生物力學(xué)性能突出，能有效減少應(yīng)力遮擋及融合器下沉，避免椎體間隙變小，并可透過射線，也可行CT、MRI等檢查[12]，且具有良好的抗腐蝕性以及生物相容性[13]。

3 頸椎前路手術(shù)術(shù)式

頸椎前路手術(shù)可追溯到20世紀(jì)50年代，目前已經(jīng)成為許多頸椎病疾患的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。具體手術(shù)操作如下：氣管麻醉，患者取仰臥位，頸部中立，頭后仰，沿頸部合適皮膚橫紋切3～4 cm手術(shù)切口，在左側(cè)頸前胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，沿內(nèi)臟鞘和血管鞘之間鈍性進(jìn)入，在操作過程中切記要通過觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)作為手術(shù)顯露的參考點(diǎn)，并通過C臂機(jī)X線下透視確定椎間隙。切除病變間隙前縱韌帶和前方纖維環(huán)，刮除椎間盤組織及上下軟骨板達(dá)終板、后方纖維環(huán)，用撐開器撐開椎間隙，用刮匙徹底清除上述組織，至終板微滲血，直視后縱韌帶。用尖刀小心將后縱韌帶予以切除，如有椎體后緣骨質(zhì)增生，應(yīng)用椎板咬骨鉗予以完整咬除，至硬膜囊清晰可見，搏動(dòng)佳，達(dá)到徹底減壓的目的[14]。根據(jù)患者及醫(yī)生的手術(shù)方案進(jìn)行相應(yīng)的植骨、融合及內(nèi)固定等操作。

3.1 經(jīng)口入路頸椎前路手術(shù) 經(jīng)口C1-3椎體前緣提供一個(gè)直接的手術(shù)通道，盡管必須切開黏膜、筋膜和椎前肌中間縫，手術(shù)切口要求相對(duì)較小，且不能損傷周圍血管。術(shù)后喉頭會(huì)發(fā)生水腫，氣管插管可能會(huì)保留24 h，盡管局部應(yīng)用類固醇藥膏能減少術(shù)后腫脹。留置鼻胃管持續(xù)引流胃內(nèi)容物，防止切口裂開或出血；持續(xù)引流5～7 d后可以恢復(fù)流質(zhì)飲食，約在第14天恢復(fù)正常飲食。為防止傷口感染，通常術(shù)后3 d持續(xù)使用抗生素。術(shù)后傷口破裂或感染是需要密切關(guān)注的，常規(guī)行手術(shù)切口檢查。通常復(fù)位不良時(shí)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面早期破裂，晚期形成咽后壁膿腫，需要常規(guī)切開引流。經(jīng)口手術(shù)的另一個(gè)主要并發(fā)癥是腦脊液漏，如懷疑有硬腦膜撕裂，可檢查是否有腦脊液滲漏。當(dāng)硬脊膜撕裂時(shí)，可以用筋膜移植物重新修復(fù)，同時(shí)進(jìn)行引流并常規(guī)使用抗生素。鑒于上頸椎特殊的生理結(jié)構(gòu)和手術(shù)難度大，目前經(jīng)口入路對(duì)于上頸椎前路(C1-3)的病變?nèi)允且环N非常有用的術(shù)式[15]。

3.2 頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF) 自1950年Smith和Robinson首次ACDF以來，其在治療頸椎間盤退變性疾病方面取得了良好的治療效果，已被公認(rèn)為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[15]。盡管伴隨著如吞咽困難、氣道受損、聲帶麻痹、癱瘓和血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥，但它卻比后路有著諸多優(yōu)勢(shì)，如對(duì)脊髓和神經(jīng)根的徹底減壓和融合節(jié)段的穩(wěn)定性，這是手術(shù)取得成功的必要因素。為了提高植骨術(shù)后椎間穩(wěn)定性，引入了前路鋼板系統(tǒng)在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用[16]。但是，使用鋼板內(nèi)固定會(huì)增加術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。雖然吞咽困難的確切病理生理機(jī)制尚不清楚，研究表明前路鎖定鋼板的設(shè)計(jì)和厚度與術(shù)后吞咽困難相關(guān)[17]。同時(shí)，前路鋼板植入是一個(gè)復(fù)雜、耗時(shí)的過程，可能會(huì)損害頸椎前部的重要結(jié)構(gòu)，如氣管、頸動(dòng)脈和食道[18]。隨著頸椎零切跡椎間融合器的誕生，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率得到有效減少[19]。

3.3 頸椎前路椎體次全切除術(shù)(ACCF) 近年來，后縱韌帶骨化(OPLL)被認(rèn)為是我國(guó)嚴(yán)重頸椎病的常見病因之一[20]。由于OPLL所致頸椎病病情較為嚴(yán)重且復(fù)雜，目前保守治療并不能取得良好的治療效果，因此大多頸椎病伴OPLL手術(shù)治療是必要的。前路椎體次全切除術(shù)減壓術(shù)指征[21]：①局部或節(jié)段型OPLL延伸小于3個(gè)椎體；②無先天性椎管狹窄；③C2以下、T1以上病變。OPLL所致脊髓型頸椎病的手術(shù)方式可分為前路和后路兩種。因前路較后路減壓更加徹底，目前OPLL所致脊髓型頸椎病通常選擇ACCF作為手術(shù)方案[22]。椎管狹窄超過50%的嚴(yán)重型后縱韌帶骨化(OPLL)常合并硬脊膜骨化(DO)，手術(shù)中腦脊液漏和醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥會(huì)顯著增加[23-26]。Chen等[27]證實(shí)了前路減壓融合治療重度OPLL的優(yōu)點(diǎn)，包括充分的減壓和恢復(fù)頸椎生理曲度，當(dāng)OPLL占椎管直徑50%以上時(shí)，仍建議謹(jǐn)慎前路減壓，亦可獲得良好的療效。前路手術(shù)的難點(diǎn)不僅在于OPLL的切除，同時(shí)在于椎體切除后骨缺損的修復(fù)。兩節(jié)段椎體切除可植入自體髂骨移植，三節(jié)段或三節(jié)段以上椎體切除采用骨移植技術(shù)[28]。然而，有很多研究報(bào)道傳統(tǒng)自體植骨有很高的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，包括皮下血腫、傷口感染和慢性傷口疼痛[29]。患者還需要長(zhǎng)時(shí)間使用頸椎矯形器固定頸部。為解決這些問題，融合器誕生并與頸椎前路鋼板一起使用，具有良好的即刻穩(wěn)定性合融合率，避免了自體植骨供體部位并發(fā)癥的發(fā)生[30]。然而，當(dāng)涉及3個(gè)或更多節(jié)段椎體切除時(shí)，使用鈦籠融合器和鈦板固定修復(fù)有明顯的下沉或脫位風(fēng)險(xiǎn)[5,31]。因此，局部或節(jié)段型OPLL累及小于3個(gè)椎體的患者選擇進(jìn)行ACCF。當(dāng)OPLL與硬腦膜緊密粘連或合并硬腦膜骨化術(shù)中導(dǎo)致腦脊液漏時(shí)，盡管OPLL超過椎管直徑一半，亦首選前路椎體次全切減壓融合術(shù)[27]。

3.4 前路混合減壓融合術(shù)(ACHDF) 這是由ACCF和ACDF相結(jié)合的一種替代術(shù)式，對(duì)于不適合連續(xù)三節(jié)段切除的三節(jié)段脊髓型頸椎病，可根據(jù)不同影像學(xué)特點(diǎn)采用兩節(jié)段椎體切除或單節(jié)段椎體切除聯(lián)合相鄰節(jié)段椎間盤切除術(shù)。Singh等[32]在體外進(jìn)行了一些力學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)椎體在減壓區(qū)域內(nèi)被完整地保存下來，比兩節(jié)段椎體切除更有利于增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性和椎體重建。Emery等[33]對(duì)16例接受ACHDF的患者進(jìn)行了平均37個(gè)月的隨訪，56%患者在3個(gè)節(jié)段都實(shí)現(xiàn)了良好的骨性融合，采用頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)的同時(shí)期融合率47%。Papadopoulos等[34]研究接受前路混合式減壓融合術(shù)的46位患者，其中44例(96%)獲得良好的骨性融合。Ashkenazi等[35]首次發(fā)表了在多節(jié)段脊髓型頸椎病患者中應(yīng)用ACHDF的臨床報(bào)告，以保留減壓區(qū)域內(nèi)完整的椎體，從而增強(qiáng)機(jī)械穩(wěn)定性；統(tǒng)計(jì)了1999—2003年采用混合技術(shù)治療的25例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的治療結(jié)果，12例患者接受了單節(jié)段椎體切除和三節(jié)段椎間盤摘除術(shù)，13例患者接受了兩節(jié)段椎體切除和相鄰的四節(jié)段椎間盤切除，所有患者均接受融合術(shù)，在隨訪期結(jié)束時(shí)(平均29個(gè)月)，X線片顯示24名患者骨性融合，1名患者無法確定融合狀態(tài)，在這25名患者中，沒有觀察到任何遲發(fā)性內(nèi)固定失敗。因此，ACHDF是一種安全、高效的治療多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)式[36-39]。

3.5 頸椎間盤置換術(shù) 此術(shù)式作為頸椎前路非融合術(shù)在脊柱外科領(lǐng)備受關(guān)注。椎間盤置換術(shù)不僅解決了椎間盤突出引起的臨床癥狀，還恢復(fù)了頸椎生理結(jié)構(gòu)，從而維持頸椎活動(dòng)度，減少相鄰間隙退變。置換治療與融合治療相比能有效維持手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，避免融合帶來的活動(dòng)度降低，且對(duì)鄰近節(jié)段的活動(dòng)影響不大，有效地降低了退變發(fā)生率，同時(shí)也避免了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，顯著提高患者術(shù)后恢復(fù)[40]。然而，頸椎間盤置換術(shù)也面臨著諸多挑戰(zhàn)，如關(guān)節(jié)假體下沉、松動(dòng)、脫出及骨性融合等后期并發(fā)癥以及假體使用壽命、假體返修等相關(guān)問題[41]。同時(shí)，昂貴的椎間盤置換費(fèi)用使得諸多患者對(duì)椎間盤置換望而卻步。人工椎間盤置換的進(jìn)一步發(fā)展仍需廣大醫(yī)務(wù)人員的積極探索和研究，以尋求更多廉價(jià)、高效的材料。

3.6 頸椎前路微創(chuàng)手術(shù) Hijikala[42]在十多年微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，將經(jīng)皮腰椎間盤髓核摘除改良，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核切除術(shù)，并運(yùn)用此手術(shù)方式治療頸椎間盤突出癥及其早期并發(fā)癥。1997年Kessel等[43]首次報(bào)道了1例急性創(chuàng)傷性頸椎前方硬膜外血腫應(yīng)用頸椎前路微創(chuàng)手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中應(yīng)用可屈曲軟質(zhì)神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助，切除椎體，放置鋼板固定，獲得良好預(yù)后。1999年Fontanella[44]也報(bào)道了應(yīng)用內(nèi)窺鏡頸前方右側(cè)入路切除椎間盤，術(shù)后沒有報(bào)道較大事故或重大并發(fā)癥；術(shù)后1個(gè)月成功率94.7%，3個(gè)月成功率95.9%，6個(gè)月后手術(shù)成功率達(dá)到96.4%，術(shù)后1年成功率達(dá)97%，在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。Rubino等[45]應(yīng)用豬作為動(dòng)物模型，研究?jī)?nèi)窺鏡下頸椎前路手術(shù)的可行性，結(jié)果全部實(shí)驗(yàn)對(duì)象均獲得良好減壓效果及預(yù)后。研究也顯示了頸椎前路微創(chuàng)手術(shù)的可行性，此術(shù)式創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快，尤其是在術(shù)后病程和恢復(fù)方面[46]。

4 結(jié) 語

ACDF對(duì)脊髓及神經(jīng)減壓效果顯著，即刻穩(wěn)定性強(qiáng)，盡可能多地保留了正常解剖結(jié)構(gòu)，有效地減少了手術(shù)時(shí)間和出血量，改善了患者預(yù)后和生活質(zhì)量，被視為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，由于個(gè)體差異及疾病復(fù)雜程度不同，如OPLL、高位頸椎病、多節(jié)段型頸椎病等，常規(guī)術(shù)式不能獲得理想結(jié)果，使得一些特殊術(shù)式如ACCF、經(jīng)口入路頸椎前路手術(shù)、ACHDF、頸椎間盤置換術(shù)等術(shù)式的存在具有合理性。隨著健康意識(shí)的空前提升，人們更渴望低風(fēng)險(xiǎn)、高效益手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)滿足了諸多頸椎病患者及臨床醫(yī)師的訴求，其操作簡(jiǎn)單、方便、實(shí)用，手術(shù)視野清晰，大大減少了手術(shù)盲區(qū)，避免了在狹小手術(shù)空間出現(xiàn)的協(xié)作問題，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者疾病預(yù)后及生活質(zhì)量。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，越來越多的高科技應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。對(duì)于一個(gè)骨科臨床醫(yī)師來說，不僅要對(duì)各種手術(shù)及具體方案學(xué)習(xí)和掌握，還要與時(shí)俱進(jìn)。目前，3D打印技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，椎間融合器的不斷發(fā)展，有效緩解或解決了患者疼痛癥狀，恢復(fù)頸椎生理彎曲度和正常椎間隙高度，保證手術(shù)節(jié)段術(shù)后融合效果和手術(shù)節(jié)段生物力學(xué)穩(wěn)定性，降低術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段退行性病變等術(shù)后并發(fā)癥。